LA MÉNOPAUSE ET LA FEMME DE PLUS DE 60 ANS
hormonothérapie substitutive :bilan préalable et modalités pratiques
chez la femme de plus de 60 ans
H. ROZENBAUM
Les avantages procurés par l'estrogénothérapie se maintiennent chez le sujet âgé.
Il est actuellement prouvé qu'une hormonothérpie substitutive (H.S.) permet un maintien
ou un gain de masse osseuse quel que soit l'âge des patientes. Ce traitement permet
également une prévention de l'athérosclérose et de ses complications. Des études de
marqueurs de risque chez le sujet âgé ont confirmé la persistance des effets
bénéfiques des estrogènes au-delà de 65 ans.
Enfin une H.S. permet d'améliorer la qualité de vie des femmes, ici encore quel que
soit leur âge. Mentionnons en particulier les effets bénéfiques observés sur
l'asthénie, les troubles vaso-moteurs et surtout les complications génito-urinaires
liées à la carence estrogénique.
Le traitement doit être envisagé dans deux circonstances différentes :
- poursuite d'une H.S. commencée à la ménopause : il n'y a aucune raison de
l'interrompre. On peut simplement envisager de remplacer les traitements séquentiels avec
hémorragies de privation par l'administration continue d'estrogènes et de progestatifs
de synthèse, supprimant ainsi les " règles " ;
- mise en route d'un traitement chez une femme non traitée : on donnera d'emblée la
préférence aux traitements continus " sans règles ", en prévenant toutefois
les patientes de la possibilité de survenue, généralement transitoire, de légers
saignements.
L'âge ne doit pas constituer un obstacle à la prescription d'une H.S. mais au
contraire une indication supplémentaire.
Enfin, si pour une raison quelconque, un traitement systématique n'est pas souhaité,
les estrogènes pourront être prescrits par voie vaginale, avec un objectif beaucoup plus
restreint : traitement des atrophies vulvo-vaginales.Une H.S. peut parfaitement être
débutée au-delà de 60 ans : les récepteurs hormonaux étant toujours en place et
actifs, les effets du traitement seront immédiats.
bilan préalable
Le bilan préalable sera, pratiquement, celui souhaitable chez toutes femmes au-delà
de 60 ans.Interrogatoire : recherche d'antécédents vasculaires, de circonstances ayant
pu favoriser une ostéopénie : corticothérapie, épisodes d'aménorrhée prolongée,
etc. On fera également préciser l'ancienneté de la ménopause, les traitements
éventuellement suivis et leur tolérance.Examen cliniquePoids, T.A., examen des seins,
examen gynécologique. On évaluera en particulier l'état des muqueuses, leur degré
d'atrophie.Examens complémentaires cholestérol, triglycérides, glycémie, à moins de
disposer d'examens récents ; mammographie si cet examen n'a pas été effectué lors des
2 années précédentes ; frottis cervico-vaginaux de dépistage à moins qu'un tel examen
ait été pratiqué lors des3 années précédentes ; densitométrie osseuse : cet examen
est indispensable chez toutes les femmes ménopausées depuis plusieurs années et non
traitées. Il permettra d'évaluer le degré de perte osseuse, et de juger d'une
éventuelle thérapeutique complémentaire à l'H.S. examens inutiles : dosages hormonaux
des gonadostimulines ou des stéroïdes sexuels. Ces dosages n'apporteront rien ni au
diagnostic ni à la thérapeutique.
Modalités pratiques
Si la femme n'a jamais été traitée ou si l'H.S. a été interrompue depuis plusieurs
années, on commencera par une posologie réduite : 1/2 mesure de gel à l'E2 ; timbres
délivrant 25 ou 37,5 mcg/jour ; 1/2 mg d'E2 per os.Cette posologie sera maintenue à la
même dose si l'effet thérapeutique est suffisant, ou progressivement augmentée,
notamment en cas d'ostéopénie sévère ou d'ostéoporose avérée. Toutefois mieux vaut
une posologie modérée longtemps poursuivie qu'une dose élevée conduisant à une
interruption intempestive pour effets secondaires.
La préférence sera donnée aux traitements sans règles, c'est-à-dire administration
simultanée d'estrogènes et de progestatifs de synthèse :
- quotidienne ininterrompue ;
- 25 jours sur 30 ;
- ou 5 jours sur 7.
selon la dose totale que l'on souhaite administrer.
Il importe de prévenir les patientes de l'éventualité de légers saignements
perthérapeutiques. Ceux-ci ne sont jamais abondants mais peuvent être répétitifs. Ils
finiront par disparaître dans la majorité des cas en quelques mois. Dans le cas
contraire, un traitement séquentiel classique avec retour d'hémorragies de prévention
plus ou moins identiques à des règles sera discuté avec la patiente.
Résultats
Une H.S., même tardive, reste efficace sur toutes les manifestations de la carence
estrogénique : troubles vaso-moteurs ou fonctionnels
S'il existe encore des bouffées de chaleur ou des sudations nocturnes, celles-ci
disparaîtront en quelques jours. atrophie muqueuse et dyspareunie
Ces troubles s'amenderont en quelques semaines. Une hormonothérapie locale pourra
être utile en attendant les effets de l'H.S. systémique. pollakiurie, dysurie, pertes
d'urine à l'effort
L'H.S. permettra une amélioration au moins partielle, complétant utilement la
rééducation périnéale, les traitements spécifiques, voire la chirurgie. prévention
des affections cardio-vasculaires
Une H.S. influe favorablement les marqueurs de risque vasculaire des femmes âgées de
plus de 65 ans : lipides, glycémie et insulinémie, fibrinogène.
Des études de l'épaisseur de l'intima des carotides ont également permis de
démontrer un effet favorable direct sur les artères de ces femmes.
Rappelons que l'on préconise actuellement l'H.S. en prévention non seulement primaire
mais également secondaire de l'athérosclérose. prévention des fractures
Une H.S. permet d'accroître de 2 à 6 % la densité osseuse des femmes ostéopéniques
ou ostéoporotiques, permettant ainsi de réduire leur risque fracturaire.
conclusion
Contrairement à une idée encore trop répandue, il n'est jamais trop tard pour
entreprendre une H.S. L'expérience prouve que les femmes acceptent fort bien
l'éventualité d'un traitement tardif lorsqu'on leur en explique l'utilité et, surtout,
lorsqu'elles peuvent ensuite elles-mêmes en apprécier les résultats.
: JOURNÉES DE TECHNIQUES
AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18
janvier 1996
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