Endométriose et contraception

D. SERFATY*

INTRODUCTION

Cette introduction est largement inspirée des publications de G. Brun [1] et A. Audebert [2].

Affection rare (prévalence = 1 à 9 % selon les publications) l'endométriose se définit par la localisation anormale d'un endomètre normal. Il est habituel de distinguer d'une part l'endométiose interne ou adénomyose (invasion bénigne et croissance de la muqueuse utérine dans le myomètre) et d'autre part l'endométriose externe (toute localisation ectopique d'endomètre (glandes épithéliales plus chorion cytogène) à l'exception du myomètre) [2].

L'endométriose est plus souvent corrélée à l'infertilité qu'à la contraception. Une femme endométriosique sur deux seulement aura besoin d'une contraception selon G. Brun qui estime que seulement 0,5 à 2 % de la population féminine seront concernés par le problème contraception et endométriose.

Les implants endométriosiques pelviens peuvent entraîner la destruction des ovaires par des kystes et des adhérences peri-tubo-ovariennes pouvant sténoser les trompes ou les rendre captives. Il y a plusieurs classifications des endométrioses selon l'importance des lésions. La plus utilisée est celle de l'American Fertility Society (AFS).

Citons Brun [2] " Dans le stade 4, les patientes dont le score est supérieur à 50, on note que les traitements n'ont permis d'obtenir ni grossesse extra-utérine, ni grossesse intra-utérine ; a priori aucune grossesse n'est susceptible de survenir spontanément ". Si l'endométriose est une affection hormono-dépendante, les kystes et les adhérences endométriosiques ne réagissent à aucun traitement hormonal. L'endomètre ectopique est sensible aux estrogènes et à la progestérone. Il peut donc proliférer, saigner ou s'atrophier selon le climat hormonal auquel il est soumis. Au cours de la grossesse il se produit une décidualisation et une nécrose secondaire des lésions. L'endométriose peut s'accompagner de stérilité ou se manifester par des douleurs (dysménorrhée, douleurs pelviennes, dyspareunie) ou des métrorragies ou rester parfaitement silencieuse.

LES DIVERSES METHODES DE CONTRACEPTION MODIFIENT-ELLES LE RISQUE D'ENDOMETRIOSE PELVIENNE ?

De longs épisodes de règles longues, abondantes et trop fréquentes sont généralement considérés comme pouvant augmenter le risque d'endométriose (Vercellini [3] citant Cramer).

Les estroprogestatifs, entraînent généralement une diminution de la durée et de l'abondance du flux menstruel tandis que les dispositifs intra-utérins, au contraire, ont tendance à augmenter l'abondance et la durée des règles ; théoriquement ces 2 méthodes devraient influencer le risque de survenue d'une endométriose chez les utilisatrices. Vercellini et al. (1993) [3] ont analysé plusieurs études épidémiologiques récentes consacrées aux relations entre les estroprogestatifs, les dispositifs intra-utérins et le risque d'endométriose.

Concernant l'association pilule et endométriose, il ne semble pas exister de consensus quant à l'effet des EP sur le risque d'endométriose, la majorité des études étant cependant en faveur d'une diminution de ce risque ce qui viendrait en appui de la théorie d'implantation selon laquelle des règles prolongées peuvent favoriser le passage tubaire des cellules endométriales et augmenter le risque de survenue d'une endométriose. Concernant l'association DIU et endométriose, la majorité des études colligées par Vercellini [3] sont en faveur d'une augmentation du risque d'endométriose ou d'une absence d'influence sur le développement d'une endométriose. Vessey et al. (1993) [4] ont également analysé l'épidémiologie de l'endométriose chez 17 032 femmes consultant pour planification familiale en Angleterre et en Ecosse (Oxford Family Planning Association Study). Voici les résultats de cette étude de cohorte non randomisée : l'endométriose est significativement corrélée à l'âge (fréquence maximale à 40 - 44 ans) et ne l'est ni à la parité, ni à la durée de prise de contraceptifs oraux (CO). Cependant, en comparaison avec des femmes n'ayant jamais pris la pilule, le risque d'endométriose est diminué chez les utilisatrices de CO (risque relatif = 0,4 (95 % intervalle de confiance 0,2 à 0,7) et augmenté chez les femmes l'ayant auparavant utilisée, et arrêtée depuis 25 à 48 mois, risque relatif =1,8 ; (1,0 - 3,1).

Une tendance analogue fut mise en évidence dans cette étude de l'Oxford Family Planning Association chez les utilisatrices de stérilets : risque relatif = 0,4 (0,2 - 0,7) chez les utilisatrices actuelles et 1,4 (0,4 - 3,2) chez les femmes ayant utilisé le DIU et ayant arrêté cette méthode depuis 49 à 72 mois. Vessey conclut que la pilule semble masquer temporairement l'endométriose et ses manifestations et que le diagnostic d'endométriose peut-être tardif chez les femmes utilisant le DIU, les douleurs pelviennes et les saignements pouvant survenir dans les deux circonstances (utilisation de DIU ou endométriose).

Aucune relation ne fut mise en évidence par ailleurs, entre l'utilisation du diaphragme et la fréquence de l'endométriose ni dans cette étude rapportée par Vessey et al., ni dans l'étude de Parazzini et al. (1994) [5].

CONTRACEPTION DES FEMMES ATTEINTES D'ENDOMETRIOSE

Cette contraception va dépendre essentiellement du type d'endométriose (endométriose interne (adénomyose) ou endométriose externe) du stade (I à IV) de l'endométriose et de la symptomatologie clinique. Ceci explique que chez les femmes atteintes d'endométriose, il s'agira plus de traitement médico-contraceptif que de contraception. Les méthodes contraceptives à déconseiller figurent au tableau I (en partie d'après le texte de C. Pelissier [6]).Les méthodes de contraception à conseiller sont détaillées au tableau II. Les indications des diverses méthodes de contraception figurent au tableau III.

CONCLUSION

Entre contraception et endométriose, trois notions semblent fondamentales :

1 - la contraception devrait avoir, dans la mesure du possible, un effet thérapeutique (et préventif) sur l'endométriose ;

2 - La contraception ne devrait pas aggraver l'endométriose ;

3 - La contraception ne devrait pas " réveiller " une endométriose silencieuse.

BIBLIOGRAPHIE

[1] BRUN G. : Contraception et Endométriose, Contracept. Fertil. Sex. 1993 - Vol. 21, n_ 7-8, 563-565.

[2] AUDEBERT A. : Endométriose. In Gynécologie : E. Papiernik, H. Rozenbaum, J. Belaisch-Allart, Editeurs, Editions Flammarion Medecine-Sciences, Paris, 1990, Chapitre 29, 435-458.

[3] VERCELLINI P., RAGNI G., TRESPIDI L. et al. : Does contraception modify the risk of endometriosis ? Human Reproduction, 1993, 8, 4, 547-551.

[4] VESSEY MP., VILLARD-MACKINTOSCH L., PAINTER R. : Epidemiology of endometriosis in women attending family planning clinics. B.M.J., 1993 (16 Janvier), vol. 306, 182-184.

[5] PARAZZINI F., FERRARONI M., BOCCIOLONE L. et al. : Contraceptive methods and risk of pelvic endometriosis. Contraception, 1994 ; 49, January, 47-55.

[6] PELISSIER-LANGBORT C. : Contraception et pathologie bénigne de l'utérus. In La Contraception, Nouvelle édition, D. SERFATY et col. Editions DOIN, Paris, 1992, Chapitre 60, 559-567.

D. SERFATY Centre de Régulation des Naissances, Hôpital Saint-Louis, Paris.

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996