bilan de la première conférence de consensus européen sur la ménopause

Montreux (Suisse) 8-10 septembre 1995

Rapport de H. ROZENBAUM

1 150 participants venus de tous les pays d'Europe, y compris les pays de l'Est, et 49 orateurs de niveau international ont assuré le succès de la première conférence de consensus Européen sur la Ménopause, organisée par l'European Menopause Society à Montreux, du 8 au 10 septembre 1995.

Déroulement et organisation de la conférence

La conférence de consensus s'est déroulée de la façon suivante : pour chaque sujet traité, un orateur a été choisi pour sa notoriété et ses compétences dans ce domaine. A la suite de son exposé, un observateur, répondant aux mêmes critères de sélection, disposait de quelques minutes pour commenter, critiquer ou compléter l'exposé de l'orateur.

L'observateur animait ensuite la discussion avec les participants.

A l'issue de chaque session, chacune portant sur un thème spécifique : os et articulations, risque cardio-vasculaire, cancers hormono-dépendants, qualité de vie, etc. un rapporteur désigné par le Conseil d'Administration de l'European Menopause Society (EMS) se réunissait avec les différents observateurs pour rédiger les propositions de consensus. Celles-ci, groupées par thème, ont été ensuite discutées par le Conseil d'Administration de l'EMS, puis présentées aux auditeurs par le rapporteur pour discussion le dernier jour.

Le document final reflète donc l'opinion des 49 orateurs et des 1 150 participants.

Os et définition

Définition

L'ostéoporose est une affection systémique du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, avec pour conséquence une augmentation de la fragilité de l'os et de son risque de fracture.

L'ostéoporose chez la femme est définie par l'O.M.S. en fonction de la masse minérale osseuse ou de sa densité :

- os normal : densité osseuse égale ou supérieure à - 1 DS d'une population de femmes non ménopausées bien portantes ;

- ostéopénie : densité osseuse comprise entre - 1 et - 2,5 DS d'une population de femmes non ménopausées bien portantes ;

- ostéoporose : densité osseuse inférieure à - 2,5 DS d'une population de femmes non ménopausées bien portantes ;

- ostéoporose sévère : ostéoporose compliquée par une ou plusieurs fractures.

Diagnostic

Les mesures de densité osseuse pouvant être utilisées pour prévoir le risque de fracture, constituent un élément prédictif nettement plus fort que le taux plasmatique du cholestérol pour la prévention des affections cardio-vasculaires. Dans le but de diagnostiquer l'ostéoporose, il est donc indispensable de mesurer la masse osseuse. Tous les sites de mesure sont fiables, c'est-à-dire poignet, vertèbre et hanche.

Pronostic

Les mesures de densité osseuse peuvent être également utilisées pour prévoir le risque de fracture. Des mesures régulières (espacées au minimum d'un an) peuvent également déterminer la vitesse de la perte osseuse, facteur influençant le pronostic.

La perte osseuse peut également être estimée par l'utilisation de marqueurs biochimiques.

A un âge avancé, des fractures pré-existantes, le risque de chutes et d'autres facteurs peuvent significativement influencer le pronostic de l'affection et devraient être inclus dans les évaluations du diagnostic ou du pronostic.

La mesure de la densité osseuse peut également être utilisée pour surveiller le traitement de l'ostéoporose.

Prévention et traitement

Les estrogènes constituent la médication de choix pour la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique.Si la dose est adéquate, la voie d'administration n'est pas importante. Les progestatifs de synthèse devront être ajoutés aux femmes ayant un utérus intact.

Les estrogènes sont également efficaces chez les femmes âgées ostéoporotiques.Il y a peu de raisons de penser que les estrogènes aient un quelconque effet bénéfique chez les patientes atteintes d'ostéo-arthrite.

Les alternatives à l'H.S. jouent un rôle important dans la prévention et le traitement de l'ostéoporose. Certains agents peuvent diminuer le remodelage osseux et/ou augmenter la masse osseuse. Les plus efficaces sont ceux qui diminuent le remodelage osseux. Les meilleures stratégies thérapeutiques non hormonales seront fonction de l'âge et du statut nutritionnel, et les femmes devraient avoir un apport adéquat en calcium et vitamine D à tout âge.

Chez les femmes âgées, les stratégies pouvant prévenir les chutes ou les conséquences des chutes méritent considération.

Style et qualité de vie

La qualité de vie est améliorée par l'H.S.

La sécurité et l'efficacité de l'H.S. sont bonnes et ont été améliorées ces dernières années. Cependant l'acceptabilité n'est pas suffisante pour assurer un effet préventif à long terme de l'H.S., particulièrement chez les femmes asymptomatiques.

Un mode de vie sain et une amélioration de la qualité de vie sont essentiels, le premier pour l'acceptabilité initiale et la deuxième essentiellement pour l'observance à long terme.

Aussi devons-nous encore améliorer la sécurité, l'efficacité et l'acceptabilité des préparations pharmacologiques en même temps que le style et la qualité de vie des femmes. L'adhérence à long terme au traitement pourrait être encouragée si un style de vie sain et une qualité de vie ont été obtenus.

Nous avons besoin de plus de définitions adaptées d'indicateurs de style et de qualité de vie, et de les réévaluer pour vérifier le rôle des caractéristiques individuelles, sociales, culturelles et régionales. Cependant il est indispensable de se souvenir que la perception individuelle de la qualité de vie ne doit pas être négligée.

D'autres objectifs dans ce domaine sont :

- meilleure éducation et information ;

- pouvoir disposer de groupes de support pour femmes ménopausées ;

- des conseils médicaux plus spécifiques ;

- l'amélioration de centres de ménopause (destinés à répondre aux besoins individuels, spécialement chez les femmes de niveau socio-économique bas) ;

- standardiser la terminologie.

Peau et hormonothérapie substitutive

Chez les femmes post-ménopausées la synthèse du collagène diminue et la peau devient progressivement plus fine et ridée. L'H.S. induit un effet positif sur le contenu en collagène et l'épaisseur de la peau (effets démontrés par des méthodes expérimentales) et peut retarder le processus d'apparition des rides.

L'effet de l'H.S. sur la peau peut améliorer l'image corporelle et l'estime de soi d'une femme et améliorer sa qualité de vie.

Des études à long terme manquent actuellement.Aspects mentaux et sexuels

Les récepteurs des estrogènes et de la progestérone sont largement répartis dans le cerveau, servant d'intermédiaire à un effet génomique. De plus, estrogène et progestérone induisent des effets non génomiques.

Les estrogènes stimulent la croissance des processus neuronaux et des connections synaptiques avec des effets positifs sur la dimension des neurones, leurs nombre, connection, volume et plasticité.

Les désordres mentaux tels que les troubles de l'affectivité et l'anxiété ne sont pas primitivement causés par une déficience des hormones sexuelles, aussi celles-ci ne sauraient être utilisées comme traitement étiologique initial des désordres mentaux.

D'autres facteurs psycho-sociaux ou liés à l'environnement peuvent contribuer à la pathogénie des désordres psychologiques des femmes ménopausées.

La ménopause est associée à une réduction du contenu et de l'activité de certains neuro-transmetteurs et neuropeptides, qui est améliorée par l'estrogénothérapie.

Les divers progestatifs de synthèse possèdent des effets différents sur les modifications induites par les estrogènes.Il y a des raisons d'estimer que l'H.S. influence positivement la vigilance, les fonctions cognitives, le comportement affectif et sexuel, la mémoire, l'activité motrice, la perception de la douleur et la sensation de bien-être.

La démence de type Alzheimer est devenue un problème de santé majeur. Des études épidémiologiques ont montré une réduction de l'incidence de cette affection chez les femmes ménopausées sous H.S.

Affections cardio-vasculaires et ménopause

Les affections coronariennes constituent la cause majeure de décès des femmes dans plusieurs pays européens.

Tandis que la mortalité diminue, la morbidité et le coût des soins augmentent.

A un âge plus jeune, les affections coronariennes sont beaucoup plus importantes chez l'homme.

Après la ménopause, le risque d'affection coronarienne des femmes ménopausées se rapproche de celui de l'homme.

Des interventions destinées à réduire le risque coronarien en corrigeant les anomalies de facteurs de risque coronarien connus chez les femmes ménopausées sont nécessaires à la fois en santé publique et à titre individuel.

Il est reconnu que des études d'observation de population peuvent être biaisées à la fois par la sélection et l'observance vis-à-vis du traitement.

Cependant un nombre important d'études épidémiologiques différentes ont uniformément suggéré que l'H.S. protégeait vis-à-vis des affections coronariennes à la fois chez les femmes bien portantes et chez celles ayant déjà un risque coronarien avéré.

Bien que la nécessité d'études randomisées soit reconnue, il existe actuellement suffisamment d'évidence épidémiologique pour envisager l'H.S. en prévention primaire et secondaire des affections coronariennes.

Les perturbations des lipides et des lipoprotéines liées à la carence hormonale sont actuellement identifiées comme partie d'un ensemble d'anomalies métaboliques au sein duquel l'insulinorésistance apparaît jouer un rôle majeur.

Les femmes ménopausées ont plusieurs symptômes métaboliques émanant du syndrome d'insulinorésistance pouvant contribuer à l'élévation du risque d'affection coronarienne observée chez celles-ci.

L'H.S. peut de façon directe ou indirecte corriger plusieurs de ces anomalies métaboliques, améliorant ainsi le système cardio-vasculaire.

L'H.S. possède également des effets directs et indirects sur le cœur et les vaisseaux sanguins, en partie grâce à l'amélioration de la fonction endothéliale. Ces effets bénéfiques de l'H.S. peuvent être attendus aussi bien avec les voies parentérales qu'avec la voie orale. Bien que l'adjonction de certains progestatifs de synthèse puisse induire des effets métaboliques non souhaitables, les études épidémiologiques préliminaires ne laissent pas suggérer que ces progestatifs de synthèse donnés à faible dose puissent diminuer les effets bénéfiques des estrogènes.

Gynécologie et urologie

Les estrogènes et l'H.S. influencent positivement plusieurs domaines de la sphère extra-génitale et peuvent éventuellement prévenir ou atténuer la sécheresse oculaire, la chute de cheveux, les douleurs articulaires et l'atrophie cutanée.

A doses conventionnelles, les estrogènes semblent soulager l'incontinence d'effort et d'autres problèmes uro-génitaux liés à l'atrophie.

Les infections récidivantes du bas appareil urinaire peuvent être réduites. Il est difficile de tirer des conclusions définitives faute de travaux suffisants étant donné le peu d'études contrôlées contre placebo.

Chez la femme âgée l'utilisation prolongée de faibles doses d'estrogènes atténue effectivement la pollakiurie nocturne et les vessies trop irritables et réduit la fréquence des infections du bas appareil urinaire. De faibles doses d'estrogènes (c'est-à-dire estrogènes locaux ou estriol per os jusqu'à 3 mg/j) sont dénuées d'effet stimulant vis-à-vis de l'endomètre et peuvent être prescrites de façon continue sans p.s. Cependant ces faibles doses d'estrogènes n'induisent aucun effet protecteur c.v. ou osseux.

Chez les femmes âgées, les estrogènes à faible dose peuvent potentialiser les effets des agonistes adrénergiques dans le traitement de l'incontinence urinaire.

La chirurgie constitue la méthode de choix pour traiter l'incontinence urinaire pure des femmes non ménopausées.

Les mécanismes par lesquels les estrogènes atténuent les symptômes uro-gynécologiques sont en grande partie inconnus. Même si la présence de récepteurs aux estrogènes a été décrite au sein de différentes structures du bas appareil uro-génital, des effets autocrine et paracrine jouent vraisemblablement un rôle encore plus important.

Hormonothérapie substitutive : aspects pratiques

Plus de 50 % des femmes aux alentours de la ménopause souffrent de sudations et de bouffées de chaleur, qui perturbent sévèrement la sensation de bien-être et la qualité de vie. Ces symptômes disparaissent habituellement en 3 à 5 ans mais peuvent persister 10 ans ou plus.

L'H.S. atténue efficacement et rapidement ces symptômes et leur efficacité vis-à-vis de la sensation de bien-être et de la qualité de vie est démontrée. De plus les troubles de l'humeur et les dysfonctions sexuelles peuvent bénéficier de l'H.S. Pour obtenir un effet préventif maximum de la perte osseuse et des affections c.v. tout type d'estrogène peut être adminitré à condition que la posologie soit suffisante, c'est-à-dire 1 à 2 mg/jour pour l'E2 per os, 50 mcg pour l'E2 transdermique ou 0,625 mg/j d'estrogènes conjugués.

Pour éviter l'hyperplasie de l'endomètre et éventuellement le développement ultérieur d'un cancer de l'endomètre, un p.s. doit être prescrit chez les femmes non hystérectomisées. L'addition mensuelle pendant 10 jours ou plus d'un p.s. à une posologie adéquate assure une protection de l'endomètre. Un certain nombre de p.s. sont disponibles. Les dérivés de la 19 nortestostérone peuvent induire des effets métaboliques non souhaitables. Les dérivés prégnanes et norprégnanes sont moins susceptibles d'induire de tels effets. Cependant des études épidémiologiques préliminaires n'ont pas permis de suggérer que les p.s. androgéniques puissent atténuer les effets c.v. des estrogènes. Ainsi aucun p.s. spécifique ne peut être désigné comme le p.s. de choix. Des différences individuelles d'une femme à l'autre peuvent faire préférer un composé plutôt qu'un autre.

Les effets secondaires des p.s. ne sont pas rares. Ils comprennent tension mammaire, syndrome de type prémenstruel et perte de libido. Aussi la posologie des p.s. devra-t-elle être aussi réduite que possible.

La protection de l'endomètre est le seul effet bénéfique démontré des p.s. Les travaux actuellement disponibles ne permettent pas d'estimer que les p.s. puissent atténuer l'effet protecteur vis-à-vis de l'os ou du système c.v. des estrogènes. Le traitement cyclique aboutit à une hémorragie de privation mensuelle. Avec les traitements combinés continus d'estrogènes + p.s. il est possible d'obtenir la suppression des règles chez 75 % des femmes ménopausées depuis au moins un an.

La fréquence des aménorrhées persistantes augmente avec le temps écoulé depuis la ménopause.

Les traitements cycliques avec adjonction de p.s. plus espacée que tous les mois peuvent être utilisés chez les femmes ne supportant pas les p.s. Les femmes ne recevant pas d'H.S. prennent plus de poids que celles traitées à condition qu'une dose adéquate d'estrogènes et de p.s. soit utilisée. L'utilisation prolongée d'estrogènes, c'est-à-dire plus de 5 à 10 ans, peut faire augmenter le nombre de cancers du sein diagnostiqués et on doit conseiller aux femmes recevant une H.S. de subir une mammographie au début du traitement, puis à intervalles réguliers pendant celui-ci. Un premier examen clinique de contrôle devrait être effectué 3 à 4 mois après le début du traitement afin de pouvoir individualiser le schéma thérapeutique.

Les contre-indications de l'H.S. ont été historiquement transposées à partir de notices des contraceptifs oraux. L'évidence désormais acquise permet de supposer que ceci n'est pas approprié. Par exemple les femmes à risque coronarien tireront profit d'une H.S. Les notices concernant l'H.S. prêtent à confusion et sont trompeuses ; elles devraient être révisées.

Les contre-indications actuelles de l'H.S. sont : saignements vaginaux d'origine inconnue ou présence d'un cancer estrogéno-dépendant.

Des précautions particulières devront être prises chez les femmes ayant des antécédents d'épisodes thrombo-emboliques spontanés récidivants, de cancer du sein, d'endométrioses ou de lupus érythémateux ; l'H.S. ne devra alors être envisagée qu'après une analyse individuelle de la balance risque/bénéfice. Une information adéquate fournie par le médecin aux patientes est indispensable pour assurer l'observance de l'H.S. Une présentation commode des deux hormones au sein d'un seul système thérapeutique (comme pour les contraceptifs oraux) peut aider les femmes à suivre le traitement lorsqu'elles avancent en âge. La clairance hépatique et rénale des stéroïdes décroît avec l'âge ; aussi la posologie des estrogènes et des p.s. devra être généralement diminuée en fonction de l'âge.

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996