actualités et perspectives d'avenir de l'imagerie des endométrioses

L'endométriose est une entité purement histologique puisqu'elle se définit comme la présence hétérotopique des éléments constitutifs de la muqueuse utérine. Son diagnostic nécessite, au sens strict du terme, un examen anatomopathologique. Elle associe un tissu épithélial et un tissu conjonctif et plus précisément des glandes endométriales entourées de chorion cytogène. Cette muqueuse endométriale ectopique subit des incitations hormonales qui provoquent des phénomènes hémorragiques locaux qui peuvent être cloisonnés ou non. Ces hémorragies périodiques, au sein du tissu conjonctif, entraînent d'abord des phénomènes algiques et inflammatoires puis secondairement une sclérose réactionnelle qui fige et rétracte les structures anatomiques. Bien que le diagnostic ne repose que sur la preuve histologique, les lésions provoquées (hémorragies et sclérose) sont souvent assez caractéristiques pour permettre à l'imagerie médicale d'évoquer le diagnostic avec une sensibilité et une spécificité qui varient en fonction du type d'imagerie utilisé, du stade de l'endométriose, de ses localisations et des conditions hormonales. La primauté de la clinique qui s'appuie sur l'interrogatoire et l'examen est naturellement le guide indispensable des prescriptions des différentes investigations.

Nous décrirons les types d'examens permettant de cerner le diagnostic, leurs indications et les pièges qu'ils peuvent réserver. Nous tenterons ensuite d'effectuer une synthèse sur leur valeur respective puis de définir une stratégie raisonnable.

Deux catégories d'investigations existent. Certaines permettent de voir réellement les lésions, de les palper et de les biopsier. Ce sont les techniques d'imagerie directe qui sont toutes endoscopiques. D'autres mettent en vedette les lésions secondaires à l'endométriose (épanchement hématique, altération myométriale, fibrose, sclérose...). Ce sont les techniques d'imagerie indirecte.

Les images directes

La colposcopie est un prolongement de l'examen clinique.

- L'endométriose cervicale, souvent consécutive à un traumatisme local iatrogène, apparaît la plupart du temps comme une zone rouge, papuleuse, irrégulière qui bombe sous l'épithélium pavimenteux. La minceur de cet épithélium ne résiste généralement pas lorsque surviennent des phénomènes hémorragiques dans la zone d'endométriose. L'hémorragie provoque une rupture du fragile couvercle pavimenteux qui découvre alors la zone d'endométriose. Beaucoup plus rarement, lorsque l'épithélium pavimenteux parvient à résister, se forme une tache bleutée correspondant à un hématome localisé. La colposcopie permet d'effectuer des biopsies sous contrôle visuel, que ce soit à l'anse diathermique ou à la pince à biopsie et donc de prouver histologiquement la lésion.

- L'endométriose vaginale est plus facilement perceptible au toucher qu'à l'examen colposcopique. En effet, elle est souvent entourée d'une fibrose dense qui l'éloigne de l'épithélium. Néanmoins, il n'est pas rare d'observer une tache bleuâtre peu saillante. Là encore, c'est l'analyse histologique de prélèvements biopsiques effectués sous anesthésie, en raison de la profondeur du prélèvement, qui apportera la certitude diagnostique.

Les hystéroscopies

Il existe en effet deux types d'hystéroscopies : l'une est médicale, l'autre chirurgicale.

1 - L'hystéroscopie diagnostique ne nécessite pas d'anesthésie et est réalisée en consultation, au mieux en phase préovulatoire ou après une courte préparation oestrogénique chez les patientes ménopausées. Elle s'effectue à l'aide d'un endoscope fin, donc simple, ne permettant ni l'irrigation lavage de la cavité utérine ni d'examiner l'utérus en période hémorragique. Du gaz carbonique, injecté sous faible pression, procure une dilatation douce de la cavité utérine qui peut ainsi être entièrement explorée de l'orifice cervical externe jusqu'aux ostia tubaires. Certains appareils autorisent la réalisation de gestes simples comme l'ablation d'un dispositif intra-utérin, des biopsies endométriales sous contrôle visuel ou encore l'ablation d'un polype muqueux pédiculé.

2 - L'hystéroscopie associée à une résection endo-utérine doit être effectuée en milieu chirurgical, en présence d'un anesthésiste réanimateur car elle nécessite au moins une anesthésie locale. Elle permet bien sûr l'exploration de la totalité de la cavité utérine comme la simple hystéroscopie diagnostique. De plus, grâce au système de flux liquidien permanent, elle autorise l'exploration en période hémorragique. Enfin, l'anse électrique couplée à une source de haute fréquence permet d'effectuer, (outre les actes thérapeutiques complets tels les myomectomies réglées qui ne sont pas notre propos ici), des biopsies myométriales profondes, seul moyen d'affirmer avec certitude l'existence d'une adénomyose.

A - Certains signes indirects peuvent faire fortement soupçonner le diagnostic d'adéno-myose :

- rigidité et angulation de l'isthme par rapport au col et/ou à la cavité corporéale correspondant à l'image hystérographique " en baïonnette " provoquée par la sclérose péri-isthmique,

- rigidité des bords de la cavité utérine fixité de l'utérus qui entrave sa mobilisation au cours de l'examen d'autant plus que cette fixation s'effectue en rétroversion,

- douleurs inhabituelles éprouvées par la patiente lors de l'endoscopie.

B - La constatation de cryptes diverticulaires est extrêmement évocatrice d'adénomyose. Mais lorsque l'endomètre est épais, il masque les diverticules et le diagnostic est alors impossible sur la seule hystéroscopie diagnostique.

C - L'adénomyose se manifeste fréquemment par des zones rouges, hypervascularisées, au pourtour du collet des diverticules. Mais lorsque les diverticules ne sont pas visibles, cet aspect n'est pas pathognomonique et nécessite lui aussi une confirmation histologique.

D - Les adénomyomes solitaires réalisant un syndrome tumoral interstitiel peuvent simuler un fibrome. Cette méprise expose au risque de perforation si l'on tente de réséquer le pseudo " fibrome ". Quelques signes d'interprétation délicate aident au diagnostic. La saillie intracavitaire déterminée par l'adénomyome n'a pas la constance de celle déterminée par le fibrome interstitiel. En augmentant la pression d'insufflation du gaz on parvient dans le premier cas à diminuer cette voussure. Il va de soi qu'en cas de doute une échographie est un complément indispensable à l'examen endoscopique.

La coelioscopie

La coelioscopie (et la culdoscopie, moins rarement pratiquée, mais qui garde des indications en cas d'antécédent de laparotomie) sont des techniques invasives dont le premier temps diagnostique est souvent suivi d'un acte thérapeutique. Elles nécessitent une hospitalisation et ne sont donc indiquées qu'au terme des autres investigations pratiquées en ambulatoire.

La coelioscopie peut mettre en évidence des signes de présomption :

- un gros utérus homogène marbré est évocateur d'une adénomyose d'autant plus que l'injection intra-utérine de bleu de méthylène met en évidence une rigidité des cornes et laisse paraître une coloration bleutée sous le péritoine viscéral ;

- des adhérences sont elles aussi évocatrices surtout si elles siègent sur le torus uterinus, sur les ligaments utéro-sacrés ou dans les fossettes ovariennes où il faut savoir les rechercher. En l'absence de lésion endométriosique typique il est parfois difficile de les différencier des séquelles postinfectieuses. Cependant, l'absence d'adhérence interhépatodiaphragmatique, la négativité des sérodiagnostics et des cultures des prélèvements intrapéritonéaux sont des aides précieuses à ce diagnostic différentiel. Le seul signe direct de l'endométriose péritonéale est la constatation de nodules hémorragiques (donc actifs) reposant sur un socle de sclérose. Parfois, la lésion active a disparu et ne persiste plus que la rétraction fibreuse péritonéale d'aspect généralement stellaire et blanchâtre. Là les difficultés du diagnostic sont grandes et l'on est frappé par la divergence d'interprétation lors de l'observation d'une même lésion par un groupe de praticiens chevronnés. La coloration du péritoine par le bleu de méthylène, prônée par certains, n'apparaît pas discriminante. En revanche, l'injection de bleu par voie basse peut aider à diagnostiquer l'endométriose tubaire : on voit sourdre le produit de contraste sous la séreuse tubaire généralement dans la région isthmique. Si cette apparition prouve l'existence dune salpingite isthmique nodulaire, rien ne prouve son origine endométriosique.

Les lésions endométriosiques ovariennes peuvent être superficielles, ou profondes, ou encore mixtes. Typiquement l'endométriose superficielle revêt l'aspect d'une tache surélevée foncée pouvant aller du bleu au noir en passant par le marron. Plus difficile est le diagnostic de kystes endométriosiques centro-ovariens purs : l'ovaire apparaît alors augmenté de volume. Sa corticale blanchâtre, peu active et refoulée par un syndrome tumoral central. Seule la réalisation préalable d'une échographie, souvent caractéristique, autorise l'incision corticale qui va permettre d'énucléer le kyste au contenu " goudron " ou " chocolat ".Bien que la coelioscopie soit l'examen clef et le traitement chirurgical de référence actuel de l'endométriose extra-utérine, il faut garder à l'esprit les risques d'erreurs diagnostiques que sont la méconnaissance des lésions, la confusion avec des lésions d'autre nature ainsi que les risques thérapeutiques : traitement incomplet, dissémination, perforation qui peut même s'observer lors de prélèvements à simple but histologique.

Les autres endoscopies

La tuboscopie et la falloposcopie constitueront peut-être ultérieurement une aide dans le diagnostic de l'endométriose tubaire.

Enfin d'autres examens endoscopiques peuvent être très utiles dans les localisations plus rares de l'endométriose. Par exemple, la cystoscopie effectuée en période menstruelle permet de mettre en évidence et de biopsier les gros nodules bleutés d'endométriose vésicale qui siègent préférentiellement sur la face postérieure ou la calotte vésicale. Il en est de même pour la bronchoscopie qui est indiquée dans les cas où l'on soupçonne une endométriose bronchique.

En conclusion, si les examens endoscopiques permettent parfois de porter le diagnostic d'endométriose sur la simple inspection, il sont souvent d'interprétation difficile. Leur incomparable valeur diagnostique repose sur le fait qu'ils permettent la réalisation de prélèvements biopsiques précis sous contrôle visuel qui sont la source de la certitude diagnostique histologique.

Les images indirectes

L'hystérosalpingographie

L'hystérosalpingographie était, il y a vingt ans, le seul examen paraclinique existant pour aider au difficile diagnostic d'endométriose. Aujourd'hui, de nombreux examens paracliniques sont disponibles. Aussi, deux questions se posent :L'hystérosalpingographie est-elle un bon examen pour faire le diagnostic d'endométriose ? Question à laquelle cet exposé va essayer de répondre.

Existe-t-il actuellement des examens plus performants que l'hystérosalpingographie pour faire ce diagnostic ? C'est à la fin des différents exposés que l'on pourra répondre à cette dernière question.

Avant de rappeler les signes hystérosalpingographiques de l'endométriose, deux points importants sont à souligner :

1 - La technique d'hystérosalpingographie est simple mais doit être rigoureuse pour apporter le maximum de renseignements. Inutile de multiplier les clichés : 6 clichés suffisent, pris à des temps bien spécifiques : début de remplissage de la cavité utérine, cavité utérine remplie, cavité utérine + injection tubaire, profil strict, évacuation, cliché de contrôle. Celui-ci doit être pris 10 min après la fin de l'hystérosalpingographie, la patiente étant levée afin de favoriser une bonne diffusion péritonéale. Il faut souligner l'intérêt du cliché de profil dans l'endométriose, ce cliché permet de voir des diverticules invisibles sur les autres clichés. La cavité utérine doit être visible dans son ensemble. Pour cela, soit l'utérus est tracté par des pinces, soit l'ampoule de l'appareil de radio est basculée.

2 - L'hystérosalpingographie, de nos jours, est en général un examen peu douloureux sauf cas exceptionnel. Le remplacement de la Diodone par du Télébrix Hystéro, produit mieux toléré, a été une amélioration importante. L'utilisation de ventouses à la place de pinces a aidé aussi à rendre cet examen moins douloureux. Mais il y a des cas où l'hystérosalpingographie reste toujours douloureuse, c'est celui de l'endométriose. Le remplissage des diverticules entraîne des douleurs parfois vives. Aussi lorsqu'on soupçonne une endométriose, il est prudent, une heure ou deux avant l'examen, de donner des calmants efficaces aux patientes.

Les images

1 - Les images utérines

On peut distinguer deux types d'images : les images pathognomoniques (les diverticules), et les images de présomption.

1-1 - Les images pathognomoniques de l'adénomyose : les diverticules

Ils s'observent le plus souvent sur le corps utérin, plus rarement sur l'isthme. Ils correspondent à l'injection des glandes qui s'enfoncent dans le myomètre. Ces diverticules sont branchés sur le fond ou sur les bords utérins. Leurs formes varient : ils peuvent être grêles et réguliers, ou larges et arborescents, parfois pénétrant assez profondément le myomètre. Au niveau de l'isthme, les diverticules sont situés au-dessus de l'orifice supérieur du canal cervical. Ces images diverticulaires du corps utérin et de l'isthme, bien spécifiques de l'endométriose, peuvent parfois être associées sur un même cliché. Le diagnostic différentiel se fait avec l'atrophie de la muqueuse. Celle-ci donne des images de spicules très réguliers dite " image en double contour ".

1-2 - Les images de présomption de l'adénomyose

Ces images constituent des signes radiologiques indirects :

L'ectasie : elle peut être localisée à une corne. Celle-ci prend soit l'allure d'une boule, la portion externe de la corne s'élargissant dans toutes ses dimensions, soit d'une enflure rigide de toute une corne. Elle peut être généralisée, correspondant à une adénomyose atteignant tout l'utérus. La cavité est alors symétrique mais hypertrophiée dans son ensemble, sans image lacunaire intracavitaire.

La rigidité segmentaire traduit une atteinte localisée. Elle peut être unique, atteignant un bord utérin, ou une corne dans sa portion interstitielle, lui conférant une concavité supérieure et réalisant l'image classique en " tuba erecta " ; ou multiple donnant un aspect rigide à l'utérus. L'image " en parasol " traduit la rétrofixation de l'utérus par une endométriose de la face postérieure de l'isthme ou des utéro-sacrés ou du Douglas. Cette rétrofixation est fixée et ne peut être réduite malgré des tractions sur le col. L'image isthmique " d'angulation en baïonnette " est liée à des adhérences péri-isthmiques qui fixent l'isthme. Dans ce cas, l'image présente une angulation par rapport à la fois à l'axe du col et à celui du corps utérin. Fait important : cette angulation est impossible à réduire par traction. Elle est, en outre, bien visible sur le cliché de profil.

Les formes nodulaires modifient la cavité utérine comme le ferait un myome marquant une empreinte arrondie sur ses bords, ses faces ou une corne, mais à l'examen clinique et à l'échographie on ne retrouve pas de fibrome.

1-3 - Quelques cas particuliers

Les endométrioses sur la cicatrice d'hystérectomie subtotale se traduisent par des images de diverticules irréguliers à la partie supérieure d'un moignon cervical.

Les adénomyoses accompagnant des synéchies utérines : cette association est relativement fréquente et ne doit pas surprendre, les curetages appuyés sont considérés comme une cause d'endométriose. Les adénomyoses des cicatrices défectueuses de césariennes donnent de fins diverticules sur la cicatrice.

Les femmes ménopausées : l'endométriose donne chez ces femmes, qu'elles aient ou non un traitement substitutif de la ménopause, des images qui peuvent inquiéter : images de diverticules très volumineux, surtout si elles sont sous TSM, pouvant faire penser à un néo. Cependant, ces images ont des contours plus nets que ceux des cancers de l'endométre et l'utérus a un aspect atrophique.

2 - Les images tubaires

L'endométriose tubaire est relativement rare et, en général, bilatérale. Elle donne au niveau de la portion interstitielle, des images pathognomoniques :

image en " boule de gui " faite de diverticules multiples ;

image en " buisson " qui correspond à un réticulum avec une perméabilité tubaire conservée.

Au niveau de l'isthme, les mêmes images de diverticules qu'au niveau de la portion interstitielle ; parfois il y a obstruction tubaire (celle-ci est due à un nodule non visible à l'hytérosalpingographie mais qui sera découvert à la coelioscopie). Au niveau de l'ampoule et de l'infundibulum, les images ne sont pas typiques ; elles montrent simplement une trompe obstruée plus ou moins dilatée, contenant du liquide ; le diagnostic peut être envisagé s'il y a association avec des images pathognomoniques telles que des diverticules au niveau de la portion interstitielle de la trompe. Cas particulier : l'endométriose d'un moignon tubaire après salpingectomie donne généralement des images de diverticules en " boule de gui ", parfois simplement une poche résiduelle ectopique qui se greffe sur la corne utérine.

3 - Les images ovariennes

Ce sont des images indirectes aidant à confirmer le diagnostic s'il existe déjà des images de présomption. Elles sont visibles surtout sur le cliché de contrôle tardif. Elles montrent une tuméfaction ovarienne cerclée par le liquide de contraste sauf au niveau de son pôle inférieur, tuméfaction associée à une rétention ampulaire partielle. Ces images correspondent à un kyste endométriosique auquel adhère une trompe qui reste perméable, le pôle inférieur non visible de la tuméfaction étant enfoui dans des adhérences.

En résumé :

A la question " L'hystérographie est-elle un examen performant pour faire le diagnostic d'endométriose ? ", il est possible de répondre de manière positive pour l'adénomyose utérine et l'endométriose tubaire des portions interstitielles et isthmiques, l'hystérographie mettant en évidence des signes pathognomoniques. La réponse est plus nuancée pour l'endométriose de la portion externe de la trompe, l'endométriose ovarienne ou péritonéale, car il existe uniquement des signes indirects d'endométriose liés aux adhérences qui l'accompagnent. Mais ces signes indirects au niveau de l'ovaire, du péritoine comme de l'utérus sont d'excellents indicateurs qui peuvent, associés à la clinique, faire poser le diagnostic d'endométriose.

A la question " Existe-t-il des examens plus performants pour le diagnostic d'endométriose ? ", comme indiqué au début, ce sont les exposés qui vont suivre qui permettront d'ébaucher une réponse.

L'échographie

Dans la mesure où les lésions d'endométriose prennent généralement une allure kystique, il est possible d'envisager leur repérage échographique. Typiquement, il s'agit d'images bien délimitées par un contour net, parfois épais, dont la tension (c'est-à-dire la sphéricité) est variable et dont le contenu est échogène (ce qui traduit le caractère épais et visqueux), homogène (ce qui reflète le contenu uniforme). Cependant, ces caractéristiques ne sont pas toujours présentes car un endométriome récent peut être anéchogène ou à peine échogène, des caillots peuvent entraîner une hyperéchogénicité focale, un niveau de sédimentation peut séparer l'image en zones pseudo-cloisonnées d'échogénicité différente. A l'inverse, d'autres étiologies peuvent générer une imagerie identique. C'est principalement le cas des kystes hémorragiques mais une duplication digestive peut simuler un endométriome ou un polype muqueux évoquer un noyau d'adénomyose. Il faut donc absolument confronter les images à leur contexte clinique et évolutif. Toute information sur les antécédents, en particulier chirurgicaux, est utile à l'échographiste pour construire son examen et ses propositions diagnostiques. Les principales difficultés dépendent en fait de la localisation des lésions :

- les petits " grains péritonéaux " sont généralement hors du champs de l'échographie ;

- les lésions vésicales, pourtant bien visibles, sont souvent négligées ;

- les endométriomes pelvi-abdominaux peuvent être difficiles à distinguer de cloisonnements cicatriciels, par ailleurs souvent associés ;

- l'adénomyose est rarement échogène et se caractérise plutôt par une petite image anéchogène, bien dessinée, " à l'emporte-pièce ". Elle doit impérativement être distinguée de formations glandulaires ou vasculaires ;

- les lésions ovariennes ne sont pas toujours différenciables de formations fonctionnelles ;

- enfin, certaines formations sont résiduelles, non actives, ce qui ne pourra être apprécié que par la répétition des examens.

Dans la majorité des cas, cependant, l'affirmation échographique de l'endométriose est chose facile en raison du contexte anamnestique. L'échographie se révèle alors un outil idéal pour le suivi évolutif atraumatique. Dans certains cas, l'indication d'une ponction échoguidée pourra être posée. Le diagnostic est essentiellement fondé sur la trame échogène de la lésion, c'est-à-dire le " bruit " ultrasonore que génère le liquide intra-kystique. Les autres sources de " bruit " doivent être éliminées, ce qui sous-entend l'utilisation de machines de haute définition dans la pratique nécessaire d'une exploration par voie endovaginale. Les progrès techniques envisagés à court terme, imagerie tridimensionnelle, produits de contraste échographiques, Doppler de puissance ou harmonique ont bien peu de raisons d'améliorer la pertinence. En revanche, le traitement informatique de la trame échographique et sa caractérisation pourraient affiner la sémiologie. Il faut cependant garder en mémoire que le seuil physique de détection des ultrasons ne descend pas en dessous du millimètre.

La tomodensitométrie

Le " scanner " ne peut actuellement déceler que les lésions atteignant plusieurs millimètres. Il ne peut préciser leur nature. Sa place se limite donc à la simple détection et surveillance, sans caractérisation, des syndromes de masse.

L'IRM

L'IRM peut-elle apporter une aide au diagnostic d'adénomyose et d'endométriose ? Un point technique.

L'IRM a comme caractéristiques :

- une résolution spatiale élevée ;

- des images directes, véritables planches anatomiques, qui constituent des coupes frontales ou sagittales ;

- une résolution en contraste, supérieure à celle de toutes les autres techniques d'imagerie médicale ;

- une grande sensibilité pour toutes les collections hémorragiques. L'IRM peut même en apprécier l'ancienneté en séquence dépendante du T1. Cette propriété particulière est liée aux effets paramagnétiques des produits de dégradation de l'hémoglobine. Aussi l'IRM, du fait de cette propriété, est performante pour détecter l'endométriose, lésion qui saigne ;

L'IRM est un examen ne demandant aucune préparation, parfaitement indolore, les seules contre-indications étant les stimulateurs cardiaques, les clips métalliques chirurgicaux (stérilisation tubaire, interventions vasculaires), prothèses. Les examens sont réalisés soit en séquence dépendante du T1, soit en séquence dépendante du T2.

Les images

- l'adénomyose

- la séquence dépendante du T1 peut visualiser des foyers hémorragiques hyperintenses, adjacents à l'endomètre. Mais c'est surtout la séquence dépendante du T2 donnant des images très intenses qui permet de visualiser de manière très précise la zone du myomètre en contact avec la muqueuse (zone jonctionnelle), zone où se trouvent généralement les lésions d'adénomyose. Cette séquence montre, en cas d'adénomyose : un épaississement > 0,5 cm, diffus ou localisé dans la zone jonctionnelle, à limite irrégulière, pouvant aller jusqu'à la séreuse ; des lésions dans le myomètre, mal limitées et irrégulières, d'intensité plus faible que le myomètre. Selon ces critères, le diagnostic d'adénomyose, dans une étude prospective récente, a été effectué dans 17 cas sur 19. Il semble donc que l'IRM soit d'un grand intérêt dans cette pathologie.

L'endométriose

L'IRM est extrêmement performante dans la détection d'un kyste ovarien endométriosique et des endométrioses péritonéales. Le kyste endométriosique est généralement bien identifiable grâce à un certain nombre de signes :

son caractère hémorragique confirmé par l'hyperintensité du signal en T1 à condition que l'image d'un kyste dermoïde éventuel ait été éliminée par une séquence de suppression de graisse ;

ses caractères morphologiques : non arrondi (à cause des adhérences), présence de caillots périphériques sous forme de foyers hypo-intenses sur séquence T1 et T 2, taille comprise entre 4 et 8 cm ;

sa topographie : les kystes peuvent être multiples à l'intérieur d'un ovaire (diagnostic différentiel avec un corps jaune hémorragique), le parenchyme ovarien pouvant être bien conservé avec existence de follicules.

Donc, l'IRM est un excellent moyen, pour ne pas dire le meilleur moyen indirect, pour diagnostiquer un kyste endométriosique.

Les lésions péritonéales

L'IRM, grâce à sa propriété de mettre en évidence les produits de dégradation de l'hémoglobine, va permettre un dénombrement exhaustif des nodules endométriaux, en particulier des nodules profonds invisibles en coelioscopie. Elle va donner leur taille, parfois infracentimétrique, apprécier leur caractère récent ou non, en fonction de leur signal. Ces nodules se traduisent par des hyperintensités arrondies qui sont à rechercher dans les sites classiques de la maladie : Cul-de-sac de Douglas, sur des coupes sagittales en T2. Ils apparaissent sous forme d'une zone tissulaire dont le signal est habituellement proche de celui du myomètre, sur la séquence dépendante du T1 ; leur situation est la suivante : en arrière de la face postérieure du col, en avant de la face antérieure du rectum, en regard de la rétroflexion utérine, ligaments utéro-sacrés, replis péritonéaux, structures digestives : cloison recto-vaginale, face antérieure du rectum, vessie.

Les adhérences peuvent être suspectées devant des signes indirects (déviation d'un organe).

En résumé

L'IRM permet de faire le diagnostic d'adénomyose et d'endométriose. Elle réalisé en outre une véritable cartographie des lésions de manière non invasive.

Aussi elle est indiquée :

- lorsqu'on soupçonne une endométriose grave, pour en faire le diagnostic et le bilan d'extension ;

- chez les patientes ayant déjà eu plusieurs coelioscopies ou interventions gynécologiques, risquant d'avoir des adhérences péritonéales empêchant toute nouvelle coelioscopie pour suivre l'efficacité d'un traitement ;

A l'avenir elle devrait éviter de nombreuses coelioscopies. Celles-ci ne sont justifiées que si un geste chirurgical est prévu pendant l'intervention.

Conclusion

Les examens directs sont les seuls à apporter une preuve irréfutable car ils permettent une analyse histologique de l'endométriose. Hormis la coelioscopie, il ne permettent généralement pas de réaliser un bilan exhaustif des localisations.

Les examens indirects sont très utiles dans le bilan des endométrioses avérées ou simplement présumées sur les données de la clinique et de l'hystérosalpingographie. Ils sont irremplaçables dans la surveillance du traitement des endométrioses graves.

En fait les indications de toutes ces explorations dépendent de la clinique, de l'âge de la patiente et de son désir de maternité.

Bibliographie

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