"LA
PLACE DES LAITS ANTI-REGURGITATIONS
AU COURS DE LA PREMIERE ANNEE DE LA VIE"
JF.
DUHAMEL- A.HAMEL- M.LAURANS
Service de Pédiatrie (CHU Clemenceau CAEN -France-)
Les laits pré-épaissis dits "AR" occupent une place
privilégiée dans la prise en charge diététique du
reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrissson. Nous essaierons de préciser
leurs principales caractéristiques et leurs indications à la lumière
de notre expérience et des données les plus récentes de
la littérature.
Avant
l'arrivée des laits pré-épaissis sur le marché en
1995, il existait différentes possibilités d'épaississement
des régimes. Certains épaissaissants étaient utilisés
depuis de nombreuses années. C'était le cas de la gélopectose
R (pectine cellulosique sucrée à la dextrine maltose) et du gumilk
R (mucilage : extrait de la graine de caroube additionnée de dextrine
maltose). Les quantités de glucides non métabolisables contenues
dans ces deux épaississants étaient à l'origine de la fermentation
colique(1).
Une autre possibilité était l'adjonction de maïzena (amidon
de maïs) ou de tapioca (amidon de manioc). La reconstitution était
contraignante et fastidieuse, souvent responsable de la mauvaise observance
du traitement et d'erreurs diététiques. Les reconstitutions n'étaient
pas toujours reproductibles, soit trop faibles et donc inefficaces, soit trop
élevées et source de troubles digestifs. D'où l'idée
de la réalisation de laits pré-épaissis dits "AR".
I
-
PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES LAITS "AR"
1/ Nature des épaississants
Parmi
les agents épaississants incorporés aux formules lactées,
on distingue la caroube et les amidons de céréales (maïs,
riz) et, plus récemment, de pomme de terre. Leurs mécanismes d'action
sont différents.
La
caroube
La caroube
est le fruit d'un arbre mythique, le caroubier, mentionné dans la Bible.
Sa pulpe a contribué à nourrir la population du pourtour Méditerranéen
pendant des millénaires. Ses graines renferment un épaississant
naturel fait de polymères de galactose et de mannose non métabolisables.
La caroube peut être utilisée comme additif alimentaire, épaissant
autorisé et utilisé depuis longtemps dans les pays de l'Union
Européenne. Cependant, les laits qui en renferment s'intègrent
dans la catégorie des aliments de régime. Le seul glucide épaississant
autorisé dans les préparations pour nourrissons et préparations
de suite est l'amidon (directive Européenne 96-4 du 16.02.1996).
Gélopectose
R (Laboratoire IPRAD)
Gumilk R ( Laboratoire GALLIA)
La caroube
agit essentiellement dans l'estomac du fait de sa résistance à
l'hydrolyse gastrique. Ses polymères de glucides non métabolisables
permettent une viscosité importante mais apportent peu de calories.La
farine de caroube contient 2% de lipides et 6% de protéines apportant
au total 42 Kcal/100g..
L'amidon
L'amidon
est composé d'amylose, polymère linéaire de glucose lié
par des liaisons ( 1-4 et d'amylopectine polymère ramifié de
glucose contenant à la fois des liaisons (1-4 prédominantes
et des rameaux (1-6.
Selon la source végétale dont il est extrait, l'amidon a une
composition un peu différente en amylose et en amylopectine (tableau1).
L'(-amylase salivaire n'est pas fonctionnelle à la naissance. Son activité
à l'âge de 3 mois est nettement inférieure à celle
de l'adulte. De même, l'activité de cette enzyme au niveau pancréatique
augmente progressivement jusqu'à l'âge de 3 ans. Toutefois, la
gluco-amylase qui intervient peu chez l'adulte dans la digestion de l'amidon
est très active dès la naissance. Cette répartition différente
des activités enzymatiques permet au nouveau-né de digérer
jusqu'à 3 g/kg/j d'amidon (2). L'amidon a pour caractéristique
de voir sa structure se modifier sous l'effet de la chaleur et de l'hydratation.
On distingue différentes formes d'amidon telles que l'empois ou le
gel d'amidon dans lesquels la solubilisation conduit à une augmentation
de la viscosité et à une amélioration de la digestibilité.
Ces faits justifient son utilisation uniquement sous forme d'amidon pré-cuit
dans les laits anti-régurgitations.
Par ailleurs, la digestibilié de l'amidon est meilleure lorsque celui-ci
comporte une plus grande quantité d'amylopectine. Le mélange
d'amidon à du lait donne une solution dont l'homogénéité,
la stabilité et la viscosité sont très variables selon
le type d'amidon choisi. La viscosité du tapioca est supérieure
à celle du maîs, du blé et du riz. L'amidon de maïs
a une viscosité faible à ph neutre mais élevée
à ph acide et à 37°C. Son pouvoir tampon plus faible provoque
un floculat de caséine fin et dispersé qui se maintient en suspension
même au ph gastrique acide.Au contraire, l'amidon de riz donne un floculat
plus dense qui a tendance à sédimenter sous l'action de l'amylase
salivaire et de l'acidité gastrique.Un épaississant idéal
devrait augmenter la viscosité de la formule lactée et réaliser
un floculat fin pour ne pas trop ralentir la vidange gastrique (tableau II).
En terme
de tolérance, les préparations à base de farine de caroube
peuvent fermenter dans le colon et engendrer des douleurs abdominales et des
diarrhées(3). De même, lorsque l'amidon est riche en amylose,
il a également été incriminé dans l'apparition
de ces effets. Ainsi, la source végétale, mais aussi les traitements
industriels d'extraction et de cuisson, interviennent sur les différences
de viscosité et de digestibilité.Les teneurs en nutriments des
formules lactées et les caractériestiques du floculat de caséine
dans l'estomac sont aussi susceptibles de modifier la vidange gastrique(4,
Tableau III).
Parmi
ces facteurs, aucun ne semble intervenir de façon majeure dans la régulation
de l'évacuation gastrique (tableau III) (4). Le temps d'acidité
gastrique après l'alimentation est en relation avec le volume ingéré
et la composition des formules lactées et avec l'âge.
2/ Composition (tableau IV)
Les formules lactées doivent être conformes au chapitre V de l'arrêté
du Ier juillet 1976, modifié par l'arrêté du 11/01/1994
répondant aux besoins des nouveaux-nés et nourrissons entre 0
et 12 mois . Les laits AR existent sous deux formes selon l'âge (1er et
2ème âge) comme les laits classiques à l'exception du Modilac
AR. Ils peuvent donc être utilisés pendant une durée prolongée
tout en couvrant les besoins spécifiques dans ces deux tranches d'âge.
Les densités caloriques sont assez proches : 67 à 73Kcal/100ml
de lait. Les plus faibles taux évitent les surcharges caloriques, source
de prise de poids excessive et surtout de ralentissement de la vidange gastrique.
Les teneurs en protéines varient peu quantitativement mais différent
sur le plan qualitatif. La concentration de caséine est de 1.1 g à
1,4g/100 ml avec un rapport caséine sur protéines solubles allant
de 1,5 à 4,5. La caséine flocule en milieu acide, devenant une
substance de lest dans l'estomac. Une faible concentration aurait comme inconvénient
majeur de favoriser les régurgitations. A l'inverse, un excès
ralentirait la vidange gastrique. Ainsi, le rapport caséine sur protéines
solubles influence la vidange gastrique et joue un rôle significatif dans
la prise en charge des régurgitations.
Toutes les préparations sont supplémentées en taurine.
Seules certaines d'entre elles contiennent de la carnitine (Gallia AR1, Guigoz
Confort 1, Nidal AR1, Alma AR1) ou sont enrichies en nucléotides (Gallia
AR1, Alma AR1).
Les teneurs les plus faibles en lipides facilitent la vidange gastrique : Guigoz
AR1, Nidal AR1, Nutrilon AR1. Les lipides sont majoritairement des triglycérides
à chaîne longue (TCL) (5,6). Les préparations AR contiennent
exclusivement des graisses végétales à l'exception du Milumel
AR1. Les graisses lactiques modifient le goût et l'onctuosité de
la préparation.
L'osmolarité est, en partie, liée à la quantité
de sucre dans la préparation : 7 à 8,2 g/100ml. Elle varie proportionnellement
à cette teneur. Les préparations anti-régurgitations sont
caractérisées par une teneur élevée en hydrates
de carbone et une faible teneur en lipides. Cet équilibre glucido-lipidique
permet de contrebalancer l'effet ralentisseur de l'épaississant sur la
vidange gastrique. L'Enfamil AR contient de l'amidon de riz. Gallia, Guigoz,
Modilac, Nidal AR sont épaissis à l'amidon de maïs tandis
qu'Alma, Nutrilon et Milumel AR contiennent de la caroube ; le Gallia Premium
contient de l'amidon de maïs et de l'amidon de pomme de terre. L'apport
en amidon doit être inférieur ou égal à 2 g/100ml
de lait et doit correspondre à moins de 30% des glucides totaux. Les
concentrations des autres composants se rapprochent de celles des aliments lactés
diététiques. Excepté le Guigoz Confort, ils sont tous disponibles
uniquement en pharmacie et ne s'utilisent que sur avis médical afin de
garantir une utilisation adéquate.
II
- COMMENTAIRES
La
base du traitement des régurgitations simples repose selon les recommandations
de la Société Européenne de Gastro-Entérologie et
de Nutrition Pédiatrique (ESPGAN) sur l'épaississement des biberons.
Les épaississants de l'alimentation ont démontré leur efficacité
pour corriger les régurgitations et améliorer le sommeil chez
une proportion significative de nourrissons (7,8). Toutefois, leurs effets sur
les paramètres de la ph métrie ou de la scintigraphie semblent
inconstants (7). Les autres mesures diététiques (fractionnement
des repas, éviction de. certains aliments en cas d'alimentation diversifiée)
sont complémentaires. Les conseils formulés tiennent compte ,
non seulement de l'alimentation reçue par l'enfant (type de lait, mode
de reconstitution , fréquence et volume des biberons...), mais s'intéresse
aussi à l'environnement (tabagisme passif...). La position en décubitus
ventral à 30° ne se justifie plus dans les régurgitations
simples du nouveau-né et du nourrisson. Les études récentes
en faveur du rôle du décubitus ventral vis-à-vis de la mort
subite du nourrisson conduisent à recommander le couchage en décubitus
dorsal ou latéral en première intention. En revanche, en cas de
reflux sévère, la position orthostatique ventrale est encore proposée
par certains (9).
En
l'absence d'efficacité après 1 ou 2 semaines, il convient d'adjoindre
au traitement de base un prokinétique(9). Enfin, en cas d'échec
thérapeutique des deux premières étapes de la prise en
charge du RGO, le diagnostic sera reconsidéré et donnera lieu
à des investigations complémentaires (TOGD, ph métrie ou
endoscopie) (9).
La
prise en charge du RGO , quelle que soit la gravité, doit être
instituée dès le plus jeune âge. Selon CARRE, plus de 90%
des nourrissons dont le traitement a débuté avant l'âge
de trois mois seraient asymptomatiques à l'âge de 1 an, contre
35% en l'absence d'un tel traitement précoce (10).
CONCLUSION
La
base du traitement des régurgitations simples repose, en première
intention, sur l'épaississement et le fractionnement des repas.Les critères
de choix d'un lait épaissi ou d'un aliment de régime utilisé
en remplacement du lait habituel doivent s'appuyer sur l'existence d'un juste
équilibre entre l'épaississement du lait et son effet sur la vidange
gastrique, mais aussi sur ses caractéristiques nutritionnelles. La mise
sur le marché des préparations AR représente un progrès
significatif pour la prise en charge des régurgitations du nouveau-né
et du jeune nourrisson : il s'agit d'une mesure simple, peu coûteuse et
efficace. Le choix entre les différents épaississants : caroube,
amidon de maïs ou de riz, est plus délicat. Aucune étude
actuelle ne pemet d'affirmer la supériorité de l'une de ces préparations.
Cette évolution thérapeutique réduit mais ne supprime pas
la place des médicaments. En l'absence d'efficacité de ces préparations
AR après une à deux semaines, ou si le RGO s'accompagne de complications,
il convient d'adjoindre au traitement de base un prokinétique. La troisième
phase thérapeutique consiste en l'ajonction d'un traitement anti-secrétoire
: anti-H2 ou inhibiteur de la pompe à protons. Elle ne sera proposée
qu'en présence d'une oesophagite. L'efficacité du traitement médical
bien conduit permettra d'éviter, dans la grande majorité des cas,
le recours à la chirurgie (phase 4). Le traitement du RGO devra être
poursuivi jusqu'à sa disparition qui survient , le plus souvent, spontanément
vers l'âge de la marche.
TABLEAU
I -COMPOSITION EN AMYLOSE ET AMYLOPECTINE
DE DIVERSES SOURCES D'AMIDON
|
AMYLOSE
(%)
|
AMYLOPECTINE (%)
|
BLE
|
25
|
75
|
MAIS |
24
|
76
|
POMME
DE TERRE |
20
|
80
|
RIZ
|
19
|
81
|
TAPIOCA
|
17
|
83
|
TABLEAU
II- CARACTERISTIQUES DES EPAISSISSANTS DES LAITS AR.
|
|
DENSITE
DU FLOCULAT
|
RALENTISSEMENT
DE LA VIDANGE GASTRIQUE
|
Amidon
de maïs
|
++ |
|
+ |
Amidon
de riz |
+ |
+
|
++
|
Caroube
|
+++
|
+++
|
+++ |
TABLEAU
III -FACTEURS INFLUENCANT LA VIDANGE GASTRIQUE (4)
Facteurs
|
Accélérateur
|
Ralentisseur |
Ph
|
alcalin |
acide |
Glucides
|
|
Teneur
élevée |
|
|
(effet
osmotique) |
Lipides |
teneur
faible |
teneur
élevée |
|
présence
TCM |
exclusivité
TCL |
Protéines
|
protéines
solubles |
Caséine |
Osmolarité
|
isotonicité
|
hypertonicité |
|
|
hypotonicité |
Température
|
|
froid |
TABLEAU
IV - FORMULES ANTI-REGURGITATIONS :
Composition pour 100 ml
|
Bledilait
ARI |
Enfamil
ARI |
Gallia
Premium |
Guigoz
Confort I |
Milumel
ARI |
Modilac
Confort I |
Nidal
ARI |
Nutrilon
ARI |
Energie
Kcal |
73 |
69
|
69 |
67 |
69 |
67 |
67
|
67 |
PROTEINES
|
1,56
|
1,7 |
1,5 |
1,7 |
1,8 |
1,6
|
1,7
|
1,7 |
Caséine/protéines
solubles |
1,24/0,32
|
1,4/0,3
|
1,2/0,3
|
1,2/0,5
|
1,1/0,7
|
1,3/0,3
|
1,2/0,5
|
1,3/0,33 |
GLUCIDES
|
8,6
|
7,6
|
8,5 |
7,9 |
7,7 |
7 |
7,9 |
8,1 |
-
Lactose |
6,6
|
4,3 |
5,3 |
6 |
6
|
5
|
6
|
6,1 |
-
Dextrine Maltose |
2
|
1 |
1,4 |
0
|
1,7 |
0,2 |
0
|
1,7 |
-
Amidon |
0
|
2,2 |
1,8 |
1,9 |
0
|
1,8 |
1,9 |
0 |
Origine
de l'amidon |
|
riz
|
p.
de t.-maïs |
maïs
|
|
maïs
|
maïs |
|
Fibres
: caroube |
0,45 |
0 |
0 |
0 |
0,4
|
0
|
0
|
0,42 |
LIPIDES
|
3,6
|
3,5
|
3,2
|
3,1
|
3,4
|
3,6
|
3,1 |
3,1 |
Graisses
végétales |
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
71%
|
100%
|
100%
|
100% |
Acide
linoléique (mg) |
643
|
600
|
574
|
493 |
300 |
580
|
493
|
310 |
Acide
alphalinolénique (mg) |
61 |
60 |
54
|
61 |
60 |
54 |
61 |
60 |
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
1
- VANDENPLAS Y , ASHKEBNAZI A , BELLI D et al.
A proposition for the diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease
in children : a report from a working group on gastro-oesophageal reflux disease
in children : a report from a working group on gastro-oesophagian reflux disease.
Eur J Pediatr 1993 ; 152 : 704-11.
2 - SENTERRE J.
Net absorption of starch in low birth weight infants.
Acta Paediatr Scand 1980 ; 69 : 653-7.
3 - VANDEPLAS Y, BELLI D , BENHAMOU PH et al.
Current concepts and issues in the mana
gement of regurgitation in infants : a reappraisal
Acta Paediatr 1996 ; 85 : 531-4.
4 - DIETSCH J, EZINGEARD C, CHOURAQUI JP.
Prise en charge diététique du reflux gastro-oesophagien de l'enfant.
Rev Int Pédiatr 1995 ; 260 : 58-62.
5 - SIEGEL M, KRANTZ B, LEBENTHAL E.
Effect of fat and carbohydrate composition on the gastric emptying of isocaloric
feedings in premature infants
Gastroenterology 1985 ; 89 : 785-790.
6 - SUTPHEN JL, DILLARD VL.
Medium chain triglyceride in the therapy of gastroesophageal reflux.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992 ; 14 : 38-40.
7 - ORENSTEIN SR, MAGILL HL, BROOKS P.
Thickening of infant feeding for therapy of gastroesophageal reflux.
J Pediatr 1987 ; 110 : 181-5.
8 - VANDENPLASY, SACRE L.
Milk-thickening agents as a treatment for gastroesophageal reflux.
Clin Pediatr 1987 26 : 66-8.
9 - DUPONT C, BENHAMOU PH.
Reflux gastro-oesophagien de l'enfant.
Rev Prat 1998 ; 48 : 395-402.
10 - CARRE IJ.
Management of gastroesophageal reflux.
Arch Dis Child 1985 ; 60 : 71-5.
|