Équilibre de l'alimentation du nourrisson :de la nécessite d'une harmonie entre les recommandations et le comportement alimentaire des enfants en bas age

C'est au cours des premières années de la vie que se fait l'apprentissage et l'acquisition des habitudes alimentaires. Cette période est critique pour l'équilibre nutritionnel en raison d'une croissance extrêmement rapide et des besoins spécifiques qui lui sont liés.

Après l'alimentation lactée exclusive, correspondant à la période de la diversification alimentaire, l'introduction progressive de nouveaux aliments constitue chez le nourrisson une phase d'adaptation physiologique, psychologique et sensorielle à l'alimentation omnivore, autonome et variée, celle des adultes dont il partagera bientôt les repas.

Différentes enquêtes épidémiologiques et études du comportement alimentaire en France et dans d'autres pays occidentaux mettent en évidence, au cours de ces deux périodes, des décalages certains entre les apports journaliers recommandés et les ingesta quotidiens réels.

Méconnaissance de ces recommandations, recours trop fréquent ou trop précoce au lait de vache, aux produits laitiers non adaptés ou aux conserves et plats cuisinés pour adultes, manque d'informations, idées reçues ... les raisons ne manquent pas pour expliquer ou justifier ces dérives.

Par ailleurs, les habitudes alimentaires de la première enfance conditionnent le comportement alimentaire ultérieur et pourraient ne pas être sans conséquence sur la santé à l'âge adulte. Les difficultés d'interprétation des études épidémiologiques longitudinales et l'origine multifactorielle des pathologies nutritionnelles envisagées (prédisposition génétique, facteurs environnementaux ...) rendent malaisées l'appréciation des liens de causalité entre la survenue de maladies à l'âge adulte et l'existence d'erreurs nutritionnelles pendant l'enfance.

De plus, certaines études montrent que les besoins énergétiques de l'enfant sont en fait sensiblement inférieurs aux apports recommandés et suggèrent de revoir les conseils nutritionnels à la baisse afin d'éviter la suralimentation (1,2). Il est cependant très important de garder présent à l'esprit qu'en matière de prévention, l'application de mesures n'est stratégiquement valable que si elle s'adresse uniquement aux populations à risques ; en d'autres termes est-il raisonnable de recommander une diminution de l'apport énergétique à l'ensemble de la population générale ; une diminution des apports protéiques aux sujets non prédisposés génétiquement à l'obésité ou un régime hyposodé aux sujets qui génétiquement devraient être toujours normotendus ?

Enfin, il ne faut pas oublier qu'outre son rôle nutritionnel, l'alimentation joue un rôle affectif, social, symbolique et hédoniste, qui est au moins aussi important pour le développement et la santé de l'enfant.

Le meilleur lait pour le nourrisson est celui de sa mère : "breast is best". Si les avantages du lait maternel sont nombreux et bien connus, il est important de rappeler qu'il est indispensable d'assurer une supplémentation en vitamine D (1000 à 1500 UI/J) et en vitamine K1 (2 à 5 mg/semaine). Ce n'est seulement que si l'allaitement est prolongé au-delà de 6 mois qu'une supplémentation en fer (5 à 8 mg/jour) devra être envisagée.

Lorsque l'enfant n'est pas (ou n'est plus) alimenté au sein, il n'y a pas de place pour l'utilisation de laits animaux (vache, chèvre) pendant les premiers mois de la vie. Le lait de vache demi-écrémé liquide ou en poudre est totalement contre indiqué pour l'alimentation du jeune nourrisson. Les besoins spécifiques de l'enfant à cet âge doivent conduire à apporter les acides gras essentiels indispensables au développement cérébral et sensoriel, limiter les apports en protéines et en sodium et assurer une couverture correcte des besoins en fer et en vitamine D.

Les laits et préparations diététiques pour nourrissons (anciennement dénommés laits 1er âge) répondent parfaitement à ces critères et doivent être utilisés jusqu'à l'âge de 4-5 mois.

Le maintien d'un bon équilibre nutritionnel à cet âge est facile à réaliser. Les quelques erreurs rencontrées sont le plus souvent quantitatives, par excès, exposant à des troubles digestifs (régurgitations, ballonnements, "coliques", diarrhée). La qualité de l'eau utilisée pour reconstituer le lait est importante car elle peut être la source d'intoxication (présence de nitrate ou de plomb) ; il est nécessaire de n'utiliser que des eaux faiblement minéralisées. Des erreurs de dilution sont possibles, par défaut, aboutissant à une alimentation hypocalorique, ou, le plus souvent, par excès : risque de fièvre du lait sec par hyperosmolarité, déshydratation hypernatrémique, risque d'obstruction par lactobézoard ou de surcharge pondérale.

L'enrichissement systématique en vitamine D des laits pour nourrissons (40 à 100 UI/100 kcal), autorisé par l'arrêté du 13/2/92 en application des directives européennes, a modifié les règles de supplémentation en vigueur : adjonction de 400 à 800 UI/J de vitamine D (800 UI/j dans le Nord de la France) chez les enfants recevant au moins 500 ml/j de lait enrichi ; maintien d'une dose de 1000 à 2000 UI/j dans tous les autres cas.

L'utilisation systématique de jus de fruits chez le nouveau-né et le petit nourrisson n'est pas justifiée ; les apports en vitamine C étant assurés par le lait ; de plus, ils peuvent entraîner des troubles digestifs minimes : accélération du transit, régurgitations ou des accidents graves à type de malaise déclenchés par une hyperacidité.

Les farines et diases sont de moins en moins utilisées, elles peuvent permettre d'apporter des goûts différents lorsqu'on les incorpore au biberon de lait, mais elles ne doivent pas conduire à des apports énergétiques exagérés et/ou un déséquilibre par une charge glucidique trop importante.

A partir de l'âge de 3 mois, les parents demandent souvent si des compotes ou des petits pots de fruits peuvent être donnés à l'enfant : cela peut être envisagé si les quantités ne dépassent pas 4 à 5 cuillères à café/jour. Ces conduites n'ont pas d'incidence sur l'apport énergétique global du nourrisson mais leur conséquence sur les habitudes alimentaires ultérieures et le goût excessif du sucre dans les années qui vont suivre est mal connu.

Durant cette période, une harmonie entre les recommandations et la consommation des jeunes nourrissons est facile à réaliser ; cet équilibre offrant les meilleures garanties pour un apport nutritionnel optimal.

Une diversification de l'alimentation bien conduite doit permettre d'éviter les déséquilibres alimentaires. Les formules lactées "de suite" (anciennement appelées laits 2ème âge) assurent, par leur composition, une couverture optimale des besoins dès lors qu'ils constituent au moins 50 % de la ration énergétique du nourrisson. Leur utilisation est justifiée par les données suivantes :

1) Si à la place du lait de suite, l'enfant reçoit du lait de vache et/ou des produits laitiers et de la viande, cela conduit à un apport exagéré de protéines.

2) L'apport en hydrates de carbone, autres que ceux contenus dans les formules lactées doit être contrôlé. L'introduction précoce des farines dans l'alimentation n'est pas justifiée sur le plan nutritionnel, mais peut faciliter le passage d'une alimentation exclusivement liquide à une alimentation semi-solide, puis solide. Un régime lacto-farineux prolongé expose quant à lui à la carence martiale et en vitamine B et C. L'utilisation exagérée des farines, "pour qu'il fasse ses nuits" expose aux troubles dyspeptiques, à la constipation et à la surcharge pondérale. L'introduction du gluten (blé, seigle, orge, avoine) n'est pas conseillée avant l'âge de 6 mois.

3) L'apport en graisses alimentaires ne doit pas être spécialement limité pendant les 2 premières années de la vie, même s'il est habituel d'observer, vers l'âge de 9 à 12 mois, un excès pondéral. Celui-ci s'atténue lorsque l'activité physique augmente en particulier à l'acquisition de la marche.

4) La réduction trop précoce de la part du lait dans l'alimentation peut conduire, si elle n'est pas remplacée par la consommation de fromages ou de produits laitiers, à des apports phospho-calciques et lipidiques insuffisants et des apports protéiques excessifs. Les besoins en calcium sont estimés à 800 mg/jour. Les formules lactées "de suite" (anciens laits 2ème âge) permettent de poursuivre un apport lacté suffisant et équilibré en constituant le complément de la diversification, palliant en particulier, le risque de carences calciques.

5) De nombreuses études ont montré une prévalence élevée de carence martiale chez les nourrissons entre 6 mois et un an (3). Les formules lactées de suite (1 mg de fer pour 100 ml) couvrent les besoins en fer qu'une alimentation diversifiée trop tôt et/ou trop largement ne permet pas d'assurer.

Depuis maintenant plusieurs années des progrès considérables ont été faits concernant la couverture des besoins spécifiques des nourrissons de la naissance à 4 mois : protéines, acides gras essentiels, vitamine D et fer. L'utilisation des laits pour nourrissons est maintenant quasi-généralisée et la dernière enquête de la SOFRES (1997) en France montre une parfaite adéquation entre les recommandations et les apports calculés à partir des consommations moyennes de lait.

Il n'en est pas de même après l'âge de 4 mois, période au cours de laquelle les erreurs et les déséquilibres dus à une diversification alimentaire mal conduite sont parfaitement connus. Les tendances montrées par les études de comportement alimentaire chez les enfants de 5 à 24 mois sont uniformément retrouvées dans tous les groupes sociaux constituant la population générale. La réponse à ces déséquilibres est parfaitement identifiée et ne doit pas être discutée : il faut encourager, conseiller et promouvoir l'utilisation des laits de suite jusqu'à 12 mois.

Par contre, certains des arguments avancés concernant les risques engendrés par un excès de tel ou tel nutriment ou à l'inverse une carence pour un autre doivent être discutés. Cette réflexion amène à poser un certain nombre de questions.

Les nourrissons en France consomment en moyenne des quantités de protéines deux à trois fois supérieures aux besoins recommandés. De plus, les divers comités d'experts avaient défini des apports de sécurité en protéines (quantités minimales permettant de couvrir tous les besoins des nourrissons incluant la croissance et la maintenance) pour les enfants de 4 mois à 3 ans de l'ordre de 15 g/J. Le comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie vient récemment de souligner que cette valeur est surestimée et que les apports ne devraient pas excéder 10 g/J de la naissance à 2 ans et 12 g/J de 2 à 3 ans (4).

Si l'apport protéique est trop important il faut considérer attentivement le rôle de ces protéines excédentaires dans le métabolisme énergétique et la façon dont l'organisme oriente plutôt les acides aminés vers le métabolisme protéique, la néoglucogénèse, la lipogénèse ou les voies énergétiques. L'apport d'acides aminés alimentaires lié au pic de sécrétion post prandial d'insuline favorise le stockage de protéines. Lorsque cette voie est saturée, les acides aminés non utilisés sont oxydés ou convertis en glucides et en graisses.

Un régime hyperprotidique entraîne, au niveau viscéral, une modification de la structure de mitochondries et une augmentation du stockage, en particulier au niveau du foie et du cœur. Le gain musculaire au niveau squelettique est peu important (10 %). Ceci est en accord avec la notion de stabilité du tissu maigre qui est régulée par l'activité physique. L'apport élevé en protéines aurait des effets bénéfiques en augmentant la croissance osseuse et la densité minérale du squelette.

Le rôle possible d'une surconsommation protéique chez l'enfant dans la genèse de l'obésité a été évoqué ces dernières années. Selon cette hypothèse, les protéines en grande quantité stimuleraient la maturation tissulaire et provoqueraient une maturation plus précoce des adipocytes (5). Le risque d'obésité ne pourrait plus être ramené à la normale, même si la consommation de protéines est diminuée par la suite (6). La teneur en protéines du régime alimentaire serait corrélée à l'importance du rebond d'adiposité (mesuré par l'indice de Quetelet P/T2) d'une part, et à la précocité de survenue de ce rebond ; ces deux facteurs étant démontrés comme prédictifs du risque d'obésité à l'adolescence ou à l'âge adulte (5). Cependant, d'autres études ne mettent pas en évidence d'effet favorisant la prise de poids en rapport avec l'excès de protéines alimentaires chez l'enfant (7). De plus, les études expérimentales chez l'animal montrent une augmentation de la masse grasse lorsque le rapport protéines/énergie totale diminue dans l'alimentation et inversement une diminution du tissu adipeux lorsque le rapport augmente.

Il faut enfin souligner que la consommation de protéines est le plus souvent liée à un apport excessif de graisses saturées (les deux étant souvent associés dans les mêmes aliments : viandes, produits laitiers...) et donc ne pas négliger le rôle des acides gras saturés dans le déclenchement possible de l'obésité chez les sujets à risque.

Un certain nombre de données expérimentales suggèrent qu'un apport alimentaire élevé de cholestérol chez l'animal protège contre des taux sériques trop élevés de cholestérol à l'âge adulte, il est impossible de dire aujourd'hui si le régime du nourrisson est susceptible d'affecter sa cholestérolémie plus tard au cours de sa vie et, si c'est le cas, par quel mécanisme. Certes, beaucoup d'études ont mis en évidence des taux de cholestérol plus élevés, y compris du LDL-cholestérol, chez les enfants au sein, sans doute en raison de la teneur plus élevée en cholestérol du lait de femme que des préparations pour nourrissons (8). Il a été démontré d'autre part que la synthèse endogène du cholestérol varie de façon inverse par rapport à ses apports, ce qui pourrait suggérer qu'une "charge" précoce en cholestérol pourrait influencer la régulation ultérieure de sa synthèse. Il faut mentionner aussi que les nourrissons au sein ont jusqu'à l'âge de 3 à 6 mois des taux de HDL-cholestérol plus élevés que ceux nourris artificiellement. Dans beaucoup de ces études, la durée du suivi a été toutefois relativement courte (9). Les quelques études consacrées aux effets de l'allaitement au sein sur les lipides plasmatiques à l'adolescence ou à l'âge adulte montrent néanmoins que la cholestérolémie totale est plus élevée chez ceux qui ont été nourris au sein pendant des périodes courtes ou qui ne l'ont pas été du tout (10).

Lorsque l'enfant a atteint l'âge de 4 à 5 mois, il possède en principe des capacités enzymatiques suffisantes pour synthétiser des AGPI. Les apports constatés sont actuellement de 2 à 5 % en moyenne pour l'acide linoléique et de 0.3 à à 1 % pour l'acide alpha -linolénique. Un tel niveau d'apport est aisément atteint, voir dépassé en particulier pour l'acide linoléique, dés lors que l'alimentation non lactée est bien équilibrée et que le lait de suite représente 50 % de la ration alimentaire (11). Il est donc probable que la supplémentation des laits en AGPI (le même raisonnement pouvant être fait pour l'acide alpha -linolénique) n'est pas nécessaire. Cependant, ce qui est vrai pour certains nourrissons ne l'est pas pour l'ensemble d'une population. Les risques d'un apport inférieur aux besoins recommandés, comme on pouvait l'observer autrefois lorsque les enfants étaient nourris très précocement au lait de vache sont mal connus. En effet, les troubles cliniques ne surviennent que tardivement , par contre à l'échelon moléculaire et membranaire, les AGE ont sûrement un rôle prépondérant sur la croissance et sur la régulation des défenses immunitaires. A l'inverse, un apport excessif en acide eicosapentaenoïque (EPA) et en acide docohexaenoïque (DHA) peut être nocif conduisant à la production anormale de radicaux libres.

En pratique, si l'enrichissement des laits pour nourrisson, laits de suite et même laits pour enfants en bas âge en acide linoléique et acide alpha -linolénique représente un facteur de sécurité indiscutable, la supplémentation en EPA et en DHA des laits de suite (après 4 mois) paraît discutable, et dans l'état actuel des connaissances n'est pas à recommander ; mieux vaut favoriser la consommation de graisses d'origine végétale et de poissons.

Dans les pays industrialisés, l'alimentation apporte des quantités excessives de sel, mais seule une frange de la population est génétiquement susceptible de développer une HTA. C'est seulement pour cette sous-population spécifique qu'une étroite corrélation entre HTA et prise de sel a pu être établie (12). Certains aliments riches en sel sont également riches en graisses non saturées.

Deux rapports récents ont revu les résultats publiés concernant la réduction de l'ingestion de sel sur la pression artérielle de patients présentant une HTA connue. Ces rapports concluent à un effet significatif mais de faible intensité(13,14). Ces effets sont plus importants chez les patients plus âgés ainsi que chez ceux qui présentaient une HTA particulièrement importante. Chez de jeunes patients présentant une HTA, il a été mis en évidence que le contenu total de l'organisme en potassium était faible contrairement au sujet plus âgé chez qui c'est le contenu en sodium qui est plus élevé. Ces données conduiraient à conseiller plutôt un régime riche en potassium pendant l'enfance plutôt que franchement réduit en sodium.

L'industrie alimentaire en général et les sociétés commercialisant des préparations diététiques pour nourrissons et enfants en bas âge en particulier, devraient être encouragées à développer des gammes de produits qui contiennent moins de sel et de graisses saturées et davantage de potassium. Cette initiative aurait essentiellement pour but de développer des habitudes de goût et de comportement alimentaire le plus précocement possible pendant l'enfance plutôt que de viser un effet préventif hypothétique de contrôle de la tension artérielle sur des groupes de population qui ne présentent pas de facteurs de risques particuliers.

Il existe à l'évidence un décalage entre les recommandations des experts et le comportement alimentaire spontané des nourrissons et des enfants en bas âge.

La période de la diversification et celle qui la suit jusqu'à l'entrée à l'école sont cruciales car elles vont déterminer, et dans la plus grande majorité des cas, fixer les habitudes alimentaires. Hors, c'est durant ces 2 ou 3 années que l'enfant doit apprendre à accepter de nouvelles choses et en particulier de nouveaux aliments et paradoxalement c'est aussi la période des néophobies, c'est à dire la tendance à refuser ce qui est nouveau du point de vue alimentaire.

Si la couverture de certains besoins est indispensable et indiscutable jusqu'à l'âge de 5 mois, les certitudes sont moins nettes à partir de cet âge. En effet, il y a peu d'arguments scientifiques incontestables sur le rôle préventif de l'alimentation par rapport à la survenue des maladies nutritionnelles à l'âge adulte : il n'y a que de fortes présomptions.

Par contre, une alimentation équilibrée et diversifiée, qui est avant tout source de plaisir, a été montrée comme nécessaire et efficace chez l'adulte dans le traitement de certaines pathologies (obésité, HTA, athérome...). C'est à ce titre qu'il convient de recommander une alimentation évitant les déséquilibres et favorisant la diversité très tôt chez le nourrisson ; la prévention reposant alors plus sur l'acquisition de bonnes habitudes alimentaires et sur une hygiène de vie favorisant l'activité physique plus que sur un effet "thérapeutique préventif" des nutriments.

Laissons chacun vivre et manger selon ses envies, dans les limites du raisonnable et avec un souci d'équilibre. N'oublions pas qu'il faut respecter la variabilité des choix alimentaires, des individus et que c'est le dépistage qui doit définir dans quelles conditions les mêmes choix sont "normaux", "à risque" ou "pathologiques", en fonction du patrimoine génétique de chaque individu.

REFERENCES

1 - Birch LL, Johnson SL, Andersen G et al. The variability of young children's energy intake.N. Engl J Med 1991; 324:232-235

2 - Hamosh M. Does infant nutrition affect adiposity and cholesterol levels in the adult. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 7:10-16

3 - Ghisolfi J. Diversification précoce de l'alimentation chez le nourrisson - Avantages et inconvénients - Arch Fr Pediatr 1992; 49:267-269

4 - Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie. Besoins en protéines des nourrissons et des enfants en bonne santé. Arch Pediatr 1997; 4:373-382

5 - Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Akrout M, Bellisle F. Influence of macronutrients on adiposity development : a follow study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. Int J Obesity 1995; 573-8

6 - Lucas A. Role of nutritional programming in determining adult morbidity. Arch Dis Child 1994; 71:288-90

7 - Young VR, Bier DM, Pellett PL. A theoretical basis for increasing current estimates of the amino acid requirements in adult man, with experimental support. Am J Clin Nutr 1989;50:80-92

8 - Wong WW, Hachey Dl, Insull W et al. Effect of dietery cholesterol on cholesterol synthesis in breast-fed and formula-fed infants. J Lipid Res 1993;34:1403-11

9 - Ginsburg BE, Zetterström R. Serum cholesterol concentrations in early infancy. Acta Paediatr Scand 1980;69:581-5

10 - Fall CHD, Barker DJ, Osmond C et al. Relation of infant feeding to adult serum cholesterol concentration and death from ischaemic heart disease. BMJ 1992;304:801-5

11 - Comité de Nutrition. Société Française de Pédiatrie. Acides gras essentiels et alimentation du nourrisson. Arch Fr Pediatr 1988;45:939-44

12 - Grobbee DE, Hofman A.Does sodium restriction lower blood pressure ? Br J Med 1986;293:27-9

13 - Staessen J, Fagard R, Lijnen P, Amery A. Body weight, sodium intake and blood pressure. J Hypertens 1989;7:S19-23

14 - Luft FG. Dietary electrolytes and hypertension. I. Sodium : complexities in a simple relationship. Hosp Pract 1988;23(10):73-80