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La mucoviscidose, décrite il y a plus de 60 ans par G. FANCONI et D.H. ANDERSEN, est la plus fréquente des maladies récessives autosomiques dans les populations blanches d'origine caucasienne (1). Elle atteint 5 500 à 6 000 personnes dans notre pays. Parmi les facteurs reconnus comme importants pour l'avenir de cette population figurent, à côté du type de mutation, la précocité du diagnostic et la rigueur dans la prise en charge respiratoire et nutritionnelle. Sur le plan nutritionnel, l'objectif est celui d'un développement staturo-pondéral le plus proche possible de la normale. Le régime à proposer dépend du degré de l'insuffisance pancréatique présente chez 85 à 90 % des sujets; si, pour les enfants, les adolescents et les adultes, la réalisation pratique en a été très largement facilitée avec la mise sur le marché à la fin des années 80 d'extraits pancréatiques gastro-protégés très efficaces (2), chez le nouveau-né et le nourrisson, des questions se posent quant au choix du régime avec des réponses variables selon les auteurs. En outre, dans les premiers mois de la vie, de nombreux problèmes de réalisation pratique se posent. C'est dans ces conditions que nous avons réfléchi à la mise au point d'une préparation destinée à la population des nouveau-nés et nourrissons atteints de mucoviscidose et qui répondrait à deux objectifs : assurer avec une seule préparation la couverture des besoins énergétiques, minéraux et vitaminiques, et obtenir une préparation facilement acceptée. Le Cystilac Pour la réalisation de cette préparation, nous avons pris en compte les données de la littérature proposées pour la première fois par H. SHWACHMAN en 1958, puis confirmées par d'autres équipes et validées par une conférence de consensus en 1992 quant à la nécessité d'apports énergétiques élevés : 130 à 150 % des apports de la population comportant un enrichissement en protéine (2,5 à 3 g/kg/j), en acides gras essentiels, en minéraux sodium (3 à 5 mmol/kg), potassium (3 à 4 mmol/kg), en vitamines liposolubles, particulièrement en vitamines A et E, en vitamine C, et en oligo-éléments (3, 4, 5, 6). Pour l'élaboration de cette préparation, nous avons opté pour un hydrolysat de protéines, une adjonction de triglycérides à chaine moyenne (TCM) de 20 % avec des graisses végétales pour apporter des acides gras essentiels, une répartition des glucides entre lactose 57 %, dextrine-maltose 28 %, amidon 14 %, maltose 0,7 %, et glucose 0,4 % (tableaux n° I et II). La densité énergétique est de 83 kcal/100 ml; malgré la concentration en minéraux Na : 25 mmol/l, K 21 mmol/l, Cl 20 mmol/l, l'osmolarité est limitée à 285 mosml/l (tableau n° III). Les vitamines liposolubles sont présentes à des concentrations élevées (tableau n° IV). L'étape suivante a été celle d'une étude de l'efficacité et de la tolérance de cette formule chez des nouveaux-nés et nourrissons atteints d'une mucoviscidose confirmée par la présence de deux mutations du gène et par celle d'un test de la sueur positif avec un chlore supérieur à 60 mmol/l. Cette étude s'est déroulée entre juillet 1998 et décembre 1999 dans deux C.H.U., celui de Caen et celui de Necker-Enfants malades. L'accord du CCPPRB de Necker a été obtenu, de même que le consentement des familles. Les nouveau-nés ou nourrissons recevaient 150 ml/kg de Cystilac pendant au moins 2 mois, aucun ajout d'extrait pancréatique avant l'âge de quatre mois, aucune supplémentation minérale ou vitaminique hormis éventuellement un complément de vitamine E. La diversification alimentaire était retardée après l'âge de 6 mois. Les nourrissons bénéficiaient d'une visite clinique mensuelle, de contrôles biologiques : NFS, ionogramme sanguin et urinaire, concentrations plasmatiques du RBP, de la préalbumine, des vitamines liposolubles et C, du fer et du zinc chaque trimestre. Enfin, une stéatorrhée a été réalisée en début de traitement puis tous les trois mois. Le reste du traitement de la mucoviscidose a été pour ces enfants identique aux habitudes des services. Résultats 19 nourrissons sur les 20 prévus ont été inclus dans cette étude : 7 à Caen, 12 à Paris. Leur âge à l'inclusion a été de 15 jours à 33 mois. L'acceptabilité du produit a été excellente (19/19), la tolérance clinique parfaite chez 18 d'entre eux. Un nourrisson malnutri a eu des selles liquides et acides avec présence de sucre à la bandelette, obligeant à arrêter provisoirement toute alimentation au profit d'une nutrition parentérale. Sur le plan clinique, le gain pondéral et statural a été satisfaisant : 25 g/jour chez les nouveau-nés et nourrissons d'âge inférieur à 6 mois, 15 g/jour entre 6 et 12 mois, 12 g/jour au-dessus de 1 an. Ils ont eu entre 2 et 3 selles par jour avec des stéatorrhées entre 3 et 6 g/jour, en fin de traitement. Sur le plan biologique sanguin et urinaire, les protidémies, natrémies, RBP et préalbuminémies se sont maintenues à des valeurs normales, les concentrations de vitamines A sont restées supérieures à 400 µg/l, celles de vitamines E entre 9 et 12 mg/l, celles de vitamines C entre 13 et 11 mg/l ; les taux de fer sont restés entre 15 et 11 µmol/l, ceux de zinc entre 13 et 14 µmol/l. Commentaires Il apparait que cette formule a été parfaitement acceptée par les enfants, que sa tolérance a été excellente à une seule exception, chez un enfant malnutri dont les possibilités d'absorption intestinale devaient être très réduites. Sur le plan nutritionnel, les gains staturaux et pondéraux ont été satisfaisants avec une efficacité légèrement supérieure chez les garçons. Le nombre de selles a été normal pour une préparation dont les protéines sont hydrolysées et les stéatorrhées inférieures à 6 g/24 h en l'absence d'extrait pancréatique avant l'âge de 4 mois. Cette formule a l'avantage d'apporter 83 kcal/100 ml, soit effectivement 120 à 140 kcal/kg/24 h avec des volumes liquidiens adaptés dans cette période de la vie. Le choix et la concentration en huiles végétales utilisées dans notre formule (tableau n° II) permet d'apporter, comme le suggère l'équipe de FARRELL, plus de 12 % de l'énergie sous forme d'acides gras essentiels (7) ; l'hydrolyse des protéines et l'adjonction de 20 % de TCM (tableau n° I) permettent de retarder l'âge d'introduction des extraits pancréatiques. L'enrichissement en minéraux et vitamines permet de maintenir des valeurs plasmatiques normales de chacun de ces éléments sans aucune adjonction complémentaire. Tout ceci représente pour les familles une simplification notable. Conclusion Au cours des vingt dernières années, le pronostic de la mucoviscidose a été transformé, la médiane de survie inférieure à 1 an en 1948 atteignait 10 à 15 ans en 1964 ; en 2000, elle est estimée à 40 ans pour les enfants nés après 1990 (8). Toutes les équipes soulignent l'importance du maintien d'un état nutritionnel normal et les liens entre nutrition et infection ont été largement démontrés depuis plus de 40 ans (9). Cette formule apporte aux enfants et aux familles une réponse à la nécessité d'une prise en charge nutritionnelle rigoureuse et jusqu'alors complexe. Sa tolérance et son efficacité sont excellentes. Même si dans l'avenir, afin de prévenir les conséquences du stress oxydatif élevé dans la mucoviscidose, on pourrait réfléchir à la justification d'un complément en (carotène, voire en acide docohexaenoïque (10, 11), cette formule permet de couvrir les besoins énergétiques et en micronutriments particuliers à la mucoviscidose. Elle représente en complément une simplification souhaitable et s'intègre parfaitement dans la prise en charge des nouveaux-nés et nourrissons atteints de fibrose kystique du pancréas dans leur environnement familial. Ce produit fera l'objet d'une demande de prise en charge par la Sécurité Sociale. Ce travail a été présenté le 05 juin 2000 en Communication orale, au XIIIème Congrès International sur la Mucoviscidose à Stockholm. Bibliographie 1) ANDERSEN DH. Cystic fibrosis of the pancreas. Vitamine A deficiency and bronchiectasis. J Pediatr 1939 ; 15 : 763-71. 2) ANSALDI-BALOCCO N, SANTINI B, SARCHI C. Efficacy of pancreatic enzymes supplementation in children with cystic fibrosis : comparison of two preparations by randon cross over study and a retrospective study of the same patients at two different ages. J Pediatr Gastroenterolog Nutr 1988 ; 7(suppl) : S40-S45. 3) SHWACHMAN H, KULCZYCKI LL. Long-term study of one hundred five patients with cystic fibrosis. Am J Dis Child 1958 ; 96 : 1-5. 4) DUHAMEL JF, TRAVERT G, BRIERE S, WISOCKI E, LANIECE M, BUREAU F et al. Prise en charge nutritionnelle des nouveaux-nés et nourissons atteints de fibrose kystique du pancreas et dépistés à la naissance. Arch Fr Pediatr 1986 ; 43 : 229-33. 5) MARCUS MS, SONDEL SA, FARRELL PM, LAXOVA A, CAREY PM, LANGHOUGH R et al. Nutritional status of infants with cystic fibrosis associated with early diagnosis and intervention. Am J Clin Nutr 1991 ; 54 : 578-85. 6) RAMSEY BW, FARRELL PM, PENCHARZ P and the Consensus Committee. Nutritional assessment and management in cystic fibrosis : a consensus report. Am J Clin Nutr 1992 ; 55 : 108-16. 7) EGMOND von AWA, KOSOROK MR, KOSCIK R, LAXOVA A, FARRELL PM. Effect of linoleic acid intake on growth of infants with cystic fibrosis. Am J Clin Nutr 1996 ; 63 : 746-52. 8) DODGE JA, MORISON S, LEWIS PA, COLES EC, GEDDES D, RUSSELL G et al. Incidence, population, and survival of cystic fibrosis in the UK, 1968-95. Arch Dis Child 1997 ; 77 : 493-6. 9) SCRIMSHAW NS, TAYLOR CE, GORDON JE. Interactions of nutrition and infection. Am J Med Sci 1959 ; 237 : 367-403. DUHAMEL JF. La mucoviscidose : progrès dans le diagnostic et la prise en charge. Bull Acad Natle Med 2000 ; 184 sous presse 11) RUST P, FICHLER I, RENNER S, ELMADFA I ; Long-term oral (carotene supplementation in patients with CF ; effect on antioxydative status and pulmonary fonction. Ann Nutr Metab 2000 ; 44 : 30-7. *C.H.U. Clémenceau Caen, **C.H.U. Necker-Enfants Malades Paris |
