F. Gottrand

Unité de Gastro-Entérologie, Hépatologie et Nutrition,
Clinique de Pédiatrie,
Hôpital Jeanne de Flandre
CHU Lille.

Si le tube digestif de l’homme est stérile à la naissance, une flore intestinale se met en place rapidement résultant de l’interaction entre l’alimentation du nouveau-né et son environnement. Cette flore a des fonctions importantes et en particulier dans la résistance aux infections. De nombreux facteurs peuvent influencer la flore intestinale : infectieux, nutritionnels, médicamenteux.

II. Effets des antibiotiques sur la flore (1)

Les antibiotiques par leur effet bactéricide et/ou bactériostatique déséquilibrent la flore intestinale et peuvent induire une diarrhée, en particulier par le fait de l’émergence de souches pathogènes. Certaines de ces souches, habituellement saprophytes, peuvent devenir pathogènes comme Klebsiella, Candida, Escherichia coli. La fréquence des diarrhées secondaires à la prise d’antibiotiques varie chez l’enfant entre 8 et 30 % selon les études. Dans une étude multicentrique Française récente (2), 11% des 650 enfants étudiés prospectivement et recevant une antibiothérapie orale ont présenté un épisode de diarrhée associée aux antibiotiques. La durée moyenne de l’épisode était de 4 +/- 3 jours et survenait en moyenne 5,3 +/- 3,5 jours après le début de l’antibiothérapie. La diarrhée post antibiotique était plus fréquente chez les enfants agés de moins de 2 ans (18% versus 2% chez les plus de 2 ans).
Toutes les familles d’antibiotiques peuvent induire une diarrhée, mais certaines avec une fréquence plus élevée. Ainsi, selon les études, la cefixime, l’association amoxicilline et acide clavulanique, l’erythromycine et ses associations peuvent donner jusqu’à 30 % de diarrhée lors de leurs utilisations. D’autres antibiotiques, comme l’amoxicilline, la josamycine, la cefatroxil, n’entraînent que 10 à 15 % de diarrhée. Cette diarrhée peut se compliquer de désordres hydro-électrolytiques.
Une colite pseudo-membraneuse est rarement observée au décours d’une antibiothérapie chez l’enfant. Elle se manifeste par des lésions ulcéro-nécrotiques intestinales en rapport avec la sécrétion d’une toxine pathogène du Clostridium difficile. Il s’associe une altération importante de l’état général. Le Clostridium difficile représente habituellement 1% de la population bactérienne colique, mais après une antibiothérapie peut représenter jusqu’à 10 à 50 %. Cette diarrhée est grave et nécessite un traitement par métronidazole ou vancomycine (cet antibiotique utilisé par voie orale est actuellement non conseillé, en raison du risque potentiel d’induction de résistance aux entérocoques, et donc un risque ultérieur de résistance, des Staphylocoques à la vancomycine).

• il siège habituellement plutôt au niveau de l’intestin grêle, zone qui est difficilement accessible en dehors des situations où l’enfant est porteur d’une iléostomie à des prélèvements bactériologiques directs ;
• les populations bactériennes sont très variables d’un segment à l’autre de l’intestin et les résultats obtenus sur un prélèvement bactériologique d’un tubage duodénal par exemple ne sont pas forcément représentatifs de ce qui se passe au niveau de l’iléon terminal ou du colon ;
• la mise en culture des germes est difficile, en particulier en raison de leur nombre important et surtout des difficultés techniques de prélèvements et de cultures pour les germes anaérobies.

A côté des méthodes directes (tubage duodénal, coproculture quantitative), il existe des méthodes indirectes reposant, soit sur le dosage des métabolites dans les selles produits par les germes intestinaux, comme les acides gras volatiles, indicateurs précoces de germes anaérobies dans l’intestin (fermentation de substrats organiques) ou le test respiratoire à l’hydrogène. Ce dernier est basé sur le principe de la production d’hydrogène par dégradation des hydrates de carbone alimentaires par des bactéries intestinales. Une partie de cet hydrogène est absorbée dans le flux sanguin puis excrété rapidement par les poumons.

Plusieurs études in vitro ont montré l’efficacité des probiotiques ou de certaines bactéries sur des bactéries pathogènes. Les bifidobactéries ont une activité antibactérienne par la production de bactériocine et par la production d’acide acétique et d’acide lactique qui, diminuant le pH intestinal, inhibent la prolifération des pathogènes (3).
Un probiotique est un micro-organisme vivant ayant une action bénéfique sur l’hôte qui l’ingère. Parmi les probiotiques, les lactobacilles et les bifidobactéries sont utilisés largement dans l’alimentation pour la fabrication des laits fermentés (yaourt et kéfir) pour lesquels des effets bénéfiques sont reconnus de longue date. Ils sont également des constituants normaux et permanents de la flore colique normale intestinale.
L’effet des probiotiques est très différent d’une souche à une autre et dépend de la durée d’administration et de la dose ingérée. Ainsi les résultats obtenus avec un probiotique doivent être interprétés avec prudence pour une extrapolation sur d’autres probiotiques ou en utilisant d’autres protocoles d’administration.

Les prébiotiques sont des composants non digestibles de l’alimentation (sucres non digestibles, lactoferrine, nucléotide, oligosaccharide) qui stimulent la croissance ou l’activité d’une ou plusieurs espèces bactériennes coliques à effet bénéfique pour l’hôte.

V. Conclusion

L’intérêt pour l’utilisation d’agents microbiens vivants dans le but d’améliorer la santé ou de prévenir la maladie, voire de la traiter, a considérablement augmenté depuis ces dernières années. Beaucoup de ces organismes appelés probiotiques ont été proposés pour traiter un grand nombre de maladies gastro-intestinales ou autres, allant de la diarrhée à l’allergie et à la prévention du cancer. En effet l’approche logique de situations pouvant perturber l’écologie microbienne du tube digestif (infection, alimentation, prise d’antibiotique) est d’essayer de favoriser l’implantation et l’association de germes non pathogènes spécifiques de notre organisme.
Ceci a été parfaitement montré dans la tolérance au lactose qui est améliorée, quand le lactose est ingéré avec des bactéries telles le Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus, qui permettent une digestion luminale du lactose et donc une amélioration de la tolérance et de son absorption.

Plusieurs études ont montré l’efficacité de ces probiotiques dans la prévention de la diarrhée post-antibiotique, mais il faut insister sur le danger d’extrapoler à tous les probiotiques une efficacité égale. L’effet dépend, en effet de chaque probiotique, de la souche et de la dose utilisées et du protocole d’administration.

1. CHACHATY E., TANCREDE C, Effet des antibiotiques sur la flore intestinale de l’homme. In Impact intestinal de l’antibiothérapie. BERGOGNE-BEREZIN E; Phase 5 éditeur, Paris, 1999, pp : 26-40.

2. TURCK D, Diarrhées associées aux antibiotiques en pédiatrie. In Impact intestinal de l’antibiothérapie. BERGOGNE-BEREZIN E; Phase 5 éditeur, Paris, 1999, pp : 42-52.

3. IBRAHIM SA, BEZKOROVAINY A, « Inhibition of Escherichia coli by Bifidobacteria », J Food Protec, 1993 : 56, 713-715.

4. SURAWICZ CM, ELMER GW, SPEELMAN P et al. « Prevention of antibiotic-associated diarrhea by Saccharomyces boulardii : a prospective study ». Gastroenterology, 1989 : 96, 981-988.

5. ARVOLA T, LAIHO K, TORKKELI S et al, « Prophylactic Lactobacillus GG reduces antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections : a randomized study ». Pediatrics, 1999 : 104 , 1121-1122.

6. SAAVEDRA JM, ABI-HANNA A, « Clinical studies of probiotic agents ». In : Probiotics. Other nutritional factors, and intestinal microflora., HANSON L, YOLKEN RH (ed), Lippincott Raven, Philadelphia, 1999 : p 271-286.

7. ORRHAGE R, BRISMAR B, NORD CE, « Effect of supplements with Bifidobacterium longum and Lactobacillus acidophilus on the intestinal microbiota during administration of clindamycin ». Microbial Ecol Health Dis, 1994 : 7, 17-25.

8. VANDERHOOF JA, WHITNEY DB, ANTONSON DL et al, Lactobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children, J Pediatr, 1999 : 135, 565-568.