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LE
CALENDRIER VACCINAL ACTUEL ET DANS L'AVENIR.
JM.
GARNIER, K. RETORNAZ.
Le
contrôle, voire l'éradication des maladies infectieuses et contagieuses
passe par la vaccination. Sa pratique dans les collectivités et les populations
a conduit à faire disparaître les épidémies et permet
d'espérer l'élimination de certaines infections transmissibles
graves pour lesquelles il n'existe pas de traitement médicamenteux.
Les
objectifs OMS en Europe visent à éradiquer la poliomyélite
en 2003, le tétanos néonatal en 2005, la rougeole en 2007 et à
réduire de 80% les porteurs de l'hépatite B en 2010. De même,
d'ici 2010, tous les pays devraient avoir ramené l'incidence de la diphtérie
au-dessous de 0,1 pour 100 000 habitants, de la coqueluche, des oreillons et
des maladies invasives causées hemophilus influenzae type b au
dessous de 1 pour 100 000 habitants et la rubéole congénitale
au-dessous de 0,01 pour 1000 naissances vivantes.
Par cet acte de prévention, la vaccination constitue un instrument essentiel
en santé publique.
Devant
la complexité croissante des nouvelles associations vaccinales et des
différentes stratégies d'utilisation, un calendrier vaccinal,
a été élaboré par le comité technique des
vaccinations (CTV) et le conseil supérieur d'hygiène publique
de France (CSHPF), en collaboration étroite avec le ministère
de la santé, la direction générale de la santé (DGS),
l'institut de veille sanitaire (IVS) et l'agence française de sécurité
sanitaire pour les produits de santé (AFSSAPS), en tenant compte des
orientations générales prises par l'OMS et de ses objectifs.
Ce
calendrier, qui comporte les principales recommandations vaccinales, reflète
réellement la politique vaccinale du pays.
L'évolution
de l'état immunitaire des populations modifie régulièrement
l'incidence des maladies obligeant à une révision annuelle de
ce calendrier. Ainsi, lorsque survient un changement dans la donne épidémiologique
d'une maladie, ces différentes institutions (CTV et CSHPF) élaborent
une nouvelle stratégie vaccinale qui est la résultante d'une réflexion
pluridisciplinaire afin de répondre de façon la plus adaptée
à cette nouvelle situation.
LE
CALENDRIER VACCINAL ACTUEL
| Dès
le premier mois |
| Tuberculose
|
La
vaccination BCG précoce est réservée aux enfants vivant
dans un milieu à risque. La vaccination par le BCG est obligatoire
pour l'entrée en collectivité incluant la garde par une assistante
maternelle.
L'épreuve tuberculinique doit être pratiquée 3 à
12 mois plus tard. |
| A
partir de 2 mois |
Diphtérie,
tétanos,
Coqueluche, polio,
Hemophilus influenzae b :
3 injections à 1 mois d'intervalle |
Le
vaccin polio injectable est recommandé pour les primo-vaccinations
et les rappels, le vaccin polio oral réservé uniquement aux
situations épidémiques.
Le vaccin coquelucheux acellulaire peut être pratiqué dès
le 2e mois. |
Hépatite
B :
2 injections à 1 mois d'intervalle, |
La
vaccination contre l'hépatite B peut être commencée
à partir de 2 mois (sauf le cas des enfants nés de mère
antigène HBs positif, chez qui elle doit être fait à
la naissance). |
| A
partir de 12 mois |
|
Rougeole,
oreillons, rubéole
|
La
vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole est recommandée
de façon indiscriminée pour les garçons et les filles.
La vaccination contre la rougeole peut être pratiquée plus
tôt, à partir de 9 mois pour les enfants vivant en collectivité,
suivie d'une revaccination 6 mois plus tard en association avec les oreillons
et la rubéole. En cas de menace d'épidémie dans une
collectivité d'enfants, on peut vacciner tous les sujets supposés
réceptifs à partir de 9 mois. La vaccination immédiate
peut être efficace si elle est faite mois de 3 jours après
le contact avec un cas. |
| Hépatite
B, 3e injection |
Elle
peut être réalisée entre 5 et 12 mois après la
date de la 2e injection
|
| 16-18
mois |
Diphtérie,
tétanos,
Coqueluche, polio,
Hemophilus influenzae b,
1er rappel |
Lors
du 1er rappel on peut, si nécessaire, pratiquer en un site d'injection
séparé, la vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole.
Le vaccin coqueluche à germes entiers ou le vaccin acellulaire peuvent
être utilisés indifféremment. |
| Entre
3 et 6 ans |
Rougeole,
oreillons, rubéole
2e dose |
Une
seconde vaccination association rougeole, oreillons et rubéole est
recommandée pour tous les enfants. |
| Avant
6 ans |
| Tuberculose |
La
vaccination par le BCG est obligatoire pour l'entrée en collectivité,
donc pour l'entrée à l'école maternelle ou en primaire |
| 6
ans |
Diphtérie,
tétanos, polio
2e rappel
Rougeole, oreillons, rubéole |
La
vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole est recommandée
chez les enfants n'ayant pas encore été vaccinés ou
n'ayant reçu qu'une dose. L'entrée à l'école
primaire est une bonne occasion de vacciner éventuellement le même
jour que le 2e rappel diphtérie, tétanos, polio et /ou le
BCG. |
| 11-13
ans |
Diphtérie,
tétanos, polio
3e rappel
Coqueluche, 2e rappel |
Un
rappel tardif contre la coqueluche est recommandé à tous les
enfants, l'injection devant être effectuée en même temps
que le 3e rappel de diphtérie, tétanos, polio avec le vaccin
coquelucheux acellulaire. |
Rougeole,
oreillons, rubéole,
Rattrapage |
Une
vaccination associée rougeole, oreillons, rubéole est recommandée
pour tous les enfants n'en ayant pas bénéficié, quels
que soient leurs antécédents vis-à-vis des trois maladies.
|
| Hépatite
B |
Si
la vaccination n'a pas été pratiquée dans l'enfance,
un schéma complet en 3 injections : les 2 premières à
1 mois d'intervalle, la 3e, entre 5 et 12 mois après la date de la
2e injection. |
| Epreuve
tuberculinique |
Les
sujets aux tests tuberculiniques négatifs, vérifiés
par IDR, seront Vaccinés ou revaccinés. |
NOUVELLES
RECOMMANDATIONS
Les dernières importantes modifications apparues au calendrier vaccinal,
concernent le vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole, le vaccin
coquelucheux et le vaccin contre l'hépatite B.
Une
deuxième dose du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole est
actuellement proposée aux enfants entre 3 et 6 ans qu'ils aient été
vaccinés à l'âge de 1 an ou non vaccinés. Cette deuxième
dose est un vaccin de rattrapage qui a pour objectif d'obtenir la séroconversion
des enfants demeurés séronégatifs après la première
injection. Ainsi, chaque année, 5 à 10% de non répondeurs
à la première injection du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole
vont s'ajouter aux non-répondeurs des années précédentes.
Au bout de dix ans, le nombre d'enfants non vaccinés sera tel que la
persistance de la circulation du virus morbilleux conduira à la survenue
d'épidémies. L'introduction d'une deuxième dose entre 3
et 6 ans serait la réponse la plus appropriée pour réduire
ce phénomène et éliminer la rougeole, comme en Finlande.
En outre, cette deuxième injection permettrait de rattraper une partie
des enfants qui auraient échappé à la première dose
et d'améliorer en partie la mauvaise couverture vaccinale nationale qui
est de l'ordre de 82 % en France. Interrompre la transmission de la rougeole,
des oreillons et de la rubéole est considéré par l'Organisation
Mondiale de la Santé comme un objectif prioritaire et urgent de santé
publique.
L'incidence de la coqueluche en France reste faible et la couverture vaccinale
élevée. La progression du nombre de cas de coqueluche chez les
petits nourrissons exposés aux formes mortelles de la maladie et la résurgence
de la maladie chez les adultes, principaux contaminateurs des jeunes enfants,
rend nécessaire une nouvelle politique vaccinale. En effet, le vaccin
cellulaire entier est mal toléré chez l'enfant plus grand et explique
l'abandon progressif des rappels à 6 ans, 11 ans et 16 ans. L'absence
de rappels naturels et l'abandon des rappels vaccinaux sont à l'origine
de la baisse de leur immunité anticoquelucheuse et se sont traduits par
la notification de cas de coqueluche le plus souvent atypique chez l'adulte.
Une dose de vaccin de rappel à 11-13 ans, à l'aide du nouveau
vaccin acellulaire, mieux toléré que le vaccin entier, permettrait
de relancer l'immunité anticoquelucheuse et faire disparaître le
réservoir de germes chez l'adulte et par voie de conséquence la
coqueluche chez les nouveau-nés et très jeunes nourrissons, maladie
très grave dans cette tranche d'âge pédiatrique.
Le schéma vaccinal unique en trois injections est actuellement recommandé
pour la vaccination contre l'hépatite B et ne nécessite plus de
rappels lorsque celle-ci est effectuée avant l'âge de 25 ans.
LE
FUTUR CALENDRIER VACCINAL
Les
vaccins hexavalents seront bientôt disponibles (diphtérie, tétanos,
poliomyélite, coqueluche, infection à hemophilus influenzae
type b et hépatite B). Ils vont permettre une simplification du calendrier
vaccinal et en corollaire être un élément décisif
pour l'adhésion et la bonne mise en œuvre de la politique vaccinale.
D'autres valences viendront s'ajouter à cette combinaison dans le futur.
Une
nouvelle combinaison devrait faire son apparition : le ROR-V qui associe quatre
valences : rougeole, oreillons, rubéole, varicelle. Le vaccin antivaricelleux
vivant atténué, produit à partir de la souche Oka, a été
mis sur le marché en France en 1993. Il est déjà largement
utilisé dans tous les services d'Immuno-Hématologie et d'Oncologie
pédiatriques. Cette vaccination s'est généralisée
pour tous les enfants immunocompétents aux Etats-Unis. En France, des
réticences persistent alors que ce vaccin a largement démontré
sa bonne tolérance et son excellente immunogénicité contre
deux maladies : la varicelle et le zona.
Les
vaccins conjugués contre les infections invasives à pneumocoques
et à méningocoques A. et C., associés à la protection
conférée par le vaccin conjugué anti-hemophilus influenzae
type b, réduiraient de façon sensible le nombre de méningites
purulentes en pédiatrie, en attendant la possibilité de s'immuniser
dans l'avenir, contre le méningocoque B.
Les
vaccins respiratoires : Le vaccin antigrippal intranasal devrait être
utilisé à large échelle chez le nourrisson afin de prévenir
les épidémies. Il aurait en plus l'avantage de s'accompagner d'une
réduction d'un tiers des otites moyennes aiguës de l'enfant. Un
vaccin anti-virus respiratoire syncytial (VRS) paraît une nécessité
urgente pour protéger les très jeunes nourrissons des épidémies
hivernales. De nombreuses voies de recherche ont donné des résultats
prometteurs permettant d'espérer bientôt obtenir un vaccin efficace
et bien toléré.
Un
vaccin combiné contre les otites moyennes aiguës serait en cours
de développement dirigé contre des souches d'hemophilus influenzae
non groupables et branhamella catarrhalis.
Les
vaccins antidiarrhéiques : le vaccin anti-rotavirus, par voie orale,
permettrait de prévenir la plus importante cause de mortalité
et de morbidité par diarrhée chez le nourrisson dans le monde.
Mais la survenue inopinée d'effets indésirables serait à
l'origine de l'interruption des très récents essais menés
aux Etats-Unis.
CONCLUSION
:
Au
total, l'arrivée de ces nouveaux vaccins devrait constituer un nouveau
pas essentiel dans la prévention des maladies infectieuses du nourrisson
et de l'enfant. Le vaccin universel de l'enfance, bien toléré,
par voie orale et contenant tous les antigènes nécessaires à
une bonne protection contre l'ensemble des maladies pédiatriques dans
un même vecteur recombiné serait dans l'idéal le but final
qu'il ne paraît pas utopique de poursuivre.
MOTS CLES : Vaccin, calendrier vaccinal, recommandations vaccinales.
REFERENCES
:
DRUCKER
J, LEVY-BRUHL D. Stratégies vaccinales et santé publique. Virologie,1998:
2.
POLAND GA., JACOBSON RM., THAMPY AM. et Coll. Measles reimmunization in children
seronegative after initial immunization. JAMA, 1997 ; 277 : 1156-1158.
PELTOLA H., HEINONEN O., VALLE M. et Coll. The elimination of indigenous measles,
mumps and rubella from finland by a 12 year two dose vaccination program. N
Engl J Med., 1994 ; 331 : 1397-1402.
EDWARDS KM. Acellular pertussis vaccines. A solution to the pertussis problem
? J Infect Dis., 1993 ; 168 : 15-20.
BANATVALA J., KANE M., DA VILLA G. et Coll. Are booster immunisations needed
for lifelong hepatitis B immunity ? Lancet, 2000 ; 355 : 561-565.
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