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Titre: Psychopathologie périnatale : du "blues" à la dépression maternelle postnatale (DPN)
Année: 2000
Auteurs: - Bydlowski M.
Spécialité: Obstétrique
Theme: Psychopathologie fœtale

Psychopathologie périnatale : du "blues" à la dépression maternelle postnatale (DPN)

Monique BYDLOWSKI

 

Introduction

Chacun d'entre nous souhaiterait que la maternité, l'événement humain par excellence, soit un événement heureux et ce voeu profond contribue peut-être à méconnaitre qu'il n'en est pas toujours ainsi.

Historique

La maternité est l'occasion possible de troubles psychiatriques, le fait est connu depuis toujours, Hippocrate le signalait déjà. Au 19ème siècle le psychiatre français Esquirol l'a formalisé en décrivant en 1818, dans "De la manie", des états d'agitation maniaque dont le modèle est l'état d'agitation physique et psychique maniaque post-puerpéral. Dès 1839, Esquirol constatait aussi que "beaucoup de femmes ont des maladies mentales sévères secondaires à une naissance et ne reçoivent aucun soin psychiatrique". Elles ne reçoivent aucun soin psychiatrique parce qu'elles ne sont pas dépistées au moment de la naissance, peut-être n'ont-elles pas une pathologie assez bruyante. En 1858, Esquirol fait faire à Marcé sa thèse : "Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices" qui systématise pour la première fois toute la psychiatrie péri-obstétricale (12). Marcé eut une vie et une carrière brèves et il est peu connu en France. Il est mieux connu dans les pays anglo-saxons où existent des sociétés Marcé de psychiatrie périnatale.

Ensuite pendant cent ans il y a peu de publications sur la psychiatrie périnatale et ne concernant que les psychoses aiguës sévères. De plus, pendant toute cette période, jusqu'à la deuxième guerre mondiale, les symptômes psychiatriques sont souvent difficilement distincts des troubles psychiques liés à l'hyperthermie des fièvres puerpérales, ou fièvres de lait.

De leur côté les accoucheurs signalent, dès le début du 20ème siècle, l'existence d'une "dysphorie" du troisième jour, considérée comme une pathologie mineure, un trouble de l'humeur, transitoire qui affecterait beaucoup de femmes accouchées, normales par ailleurs.

Dans les années 1968-70, dans les maternités modernes, se mettent en place des collaborations entre obstétriciens et psychiatres ou psychologues sur le terrain. Ces collaborations conduisent à des constatations cliniques nouvelles et à des travaux de recherche originaux. En 1968, B. Pitt (16) décrit une dépression post-natale atypique, mineure dans son expression mais touchant 10,8% des accouchées sur un échantillon de 305 femmes. A peu près à la même époque, Yalom et Coll. (18), de l'autre côté de l'Atlantique, aux Etats-Unis, décrivent un tableau clinique voisin qu'ils qualifient de post-partum blues. A partir de cette époque s'installe une certaine confusion conceptuelle entre la notion de "blues" et celle de "dépression" postnatale, les deux publications sorties à la même date définissent probablement une pathologie voisine avec des terminologies différentes. Dans les années 1975-78, M. Bydlowski et E. Papiernik (3) décrivent la névrose traumatique post-obstétricale qui s'installe après un accouchement traumatique, terminé ou non par la mort ou l'invalidation du nouveau-né. Il s'agit d'une pathologie très particulière faite de dépression, de ruminations et de cauchemars répétant la scène de l'accouchement ou de la mort de l'enfant. Cette symptomatologie survient lorsqu'une nouvelle grossesse se déclare et que la femme à cette occasion remémore de façon particulièrement active les événements de la grossesse précédente, fâcheusement achevée

De toute façon,l a dépression post-natale n'est pas un sujet neuf : beaucoup d'oeuvres d'art anciennes montrent des maternités tristes, des Vierge Marie venant d'accoucher et dont le visage et l'attitude corporelle témoignent d'une grande affliction.

Clinique

La psychopathologie périnatale comprend ainsi plusieurs pathologies hétérogènes.

Les psychose aiguës du post-partum. Elles sont rares, environ 2 pour 5000 accouchements. Elles se déclenchent dans les 2-3 premières semaines après la naissance. Il s'agit soit d'états d'agitation maniaque, agitation physique et psychique ; soit au contraire d'états mélancoliques profonds et on connaît le risque de suicide ou d'infanticide, soit de bouffées délirantes mixtes dont le pronostic est relativement favorable à condition de passer le cap des 2 ou 3 semaines d'évolution. Il s'agit de femmes souvent sans antécédents psychiatriques.

Le diagnostic des psychoses aiguës du post partum est facile. Le praticien qui a rencontré une fois ce type d'urgence psychiatrique ne l'oublie jamais. La conséquence habituelle, jusque récemment, était la séparation mère-bébé pour hospitalisation et soins de la mère en milieu psychiatrique. On sait que cette séparation est souvent catastrophique, distendant le lien initial mère-bébé. Dans la mesure du possible il faut l'éviter et, pour parer à ce danger, a été créée la première unité d'hospitalisation psychiatrique mère-enfant (UME) en 1980 à Créteil. Il y a actuellement en France une dizaine d'unités d'hospitalisation psychiatrique mère-enfant qui prennent en charge ces cas aigus, qui hospitalisent la mère et l'enfant ensemble avec un personnel psychiatrique permanent et assez nombreux. Ces hospitalisations peuvent durer plusieurs mois.

Le blues du post partum est une toute autre pathologie. A la suite des travaux de Yalom, de Pitt, de Kennerley (10), on sait maintenant qu'il touche presque la moitié des accouchées. Il s'agit donc d'une réaction quasi normale. Son pic de fréquence est au troisième jour après la naissance et sa résolution spontanée entre 1 à 10 jours. Sa symptomatologie est bien connue du milieu obstétrical. Ce sont des jeunes mères tristes, avec des crises de larmes brutales ; elles sont très irritables, leur humeur est labile, elles sont insomniaques et anxieuses. Ce blues serait une réaction physiologique marquant la fin d'un stress physique et mental. Il a été décrit en post opératoire par Kennerley en 1989. Il survient aussi après les compétitions sportives ou intellectuelles. Récemment, Fossey et coll.(6) ont montré qu'un blues sévère pouvait enchaîner sans transition sur une dépression postnatale beaucoup plus durable.

La dépression maternelle du post partum (DPN), malgré la définition de Pitt qui était prémonitoire, n'a été bien individualisée que récemment par Cox et coll., en 1987 (4) et son outil de dépistage a été validé en France par Guédeney et coll. en 1995 (7). Sa fréquence est de 10 à 15% des accouchées et le début est à 6 ou 8 semaines en post partum. Ses symptômes sont connus : tristesse, anxiété, désintérêt. Les deux signes les plus importants sont d'une part l'inadéquation dans la relation à l'enfant avec un sentiment d'inefficacité éprouvé par ces mères ; d'autre part, l'absence de consultation. Il s'agit de femmes qui ne consultent pas car elles sont probablement coupables de ne pas être dans le bonheur maternel attendu, surtout lorsque la grossesse était désirée. Elles ne consultent pas non plus car elles mettent leurs troubles sur le compte de la fatigue et aussi parce qu'après des mois de prise en charge prénatale, elles se retrouvent sans interlocuteur médical tant que l'enfant n'est pas malade.

La durée de cette dépression maternelle est spontanément de 6 mois à 1 an. Il serait dommage quelle soit méconnue des accoucheurs qui sont bien placés pour la dépister car la date de début, 6 à 8 semaines, coïncide justement avec la date habituelle de la visite postnatale.

Les effets négatifs de la dépression postnatale sur le développement du nourrisson

Ils sont la cible de l'intérêt actuel. Ces effets négatifs ont mobilisé la communauté scientifique beaucoup plus efficacement que la détresse subjective des mères que personne ne perçoit en général. Ces troubles de l'enfant concernent sa capacité d'attachement. L'attachement est cet ensemble de réactions psychologiques et physiologiques sensorielles qui font que la mère - celle qui le soigne - est unique pour l'enfant et l'enfant unique pour sa mère. L'attachement repose sur des canaux physiologiques, comme l'échange de la sensorialité cutanée, de la perception des odeurs, de la reconnaissance de la voix, etc. Lorsque l'attachement est de bonne qualité, l'enfant sera sûr de lui : à 6 mois-1 an, il n'aura pas de réaction négative lorsque sa mère s'absentera, il pourra être confié facilement pour des périodes brèves. Au contraire si l'attachement est de mauvaise qualité, l'enfant sera "insecure". Ce terme anglo-saxon a reçu une validation scientifique par l'épreuve de la "Strange situation" de Ainsworth et coll. (1) qui montre que l'enfant "insecure" réagit de façon extrêmement violente au changement d'attitude de sa mère face à lui. Les troubles de l'attachement conditionnent la capacité de sécurité du nourrisson face aux étrangers et au monde extérieur ; ils sont la base de réactions d'anxiété, d'instabilité scolaire ultérieure et probablement des troubles psycho-somatiques précoces de l'enfant. Ph. Mazet (13), Ph. Mazet et coll. (14) ont montré que les troubles de l'attachement s'exprimaient très précocément, dès la naissance, dans une dysharmonie interactive entre la mère et son nourrisson. Cette dysharmonie interactive est visible sur les enregistrements vidéos et répond à plusieurs typologies. Dans certains cas les mères déprimées sont ralenties, inadéquates, silencieuses et non réactives aux demandes de leur enfant qui rapidement cesse de demander et s'enferme soit dans un silence, soit dans des pleurs incompréhensibles. D'autres mères également déprimées ont une réaction de type anxieux, agité. Elles sont tout aussi inadéquates que les mères "déprimées ralenties" mais elles vont accabler le nouveau-né de sollicitations inappropriées auxquelles l'enfant va également répondre. Il s'installe ainsi une dysharmonie en spirale qui ne va que s'aggraver lorsque le bébé grandit au cours de la première année. Plus du quart de la population des enfants de mères atteintes de dépression postnatale serait touché par cette dysharmonie interactive qui représente une urgence au niveau du nouveau-né car il n'y a aucune chance que la situation s'arrange spontanément. Au contraire, seule l'intervention d'un tiers peut essayer de réparer les dégâts.

Il y a donc un regain d'intérêt pour la psychiatrie périnatale depuis les années 80, avec la constatation des effets négatifs de la dépression maternelle sur le développement du nourrisson, indépendamment de toute séparation mère-bébé. Ce sont les pédo-psychiatres qui, de façon anamnestique, ont retrouvé des troubles de l'humeur et des dépressions maternelles chez des femmes présentant en consultation des nourrissons souffrant de troubles du sommeil, ou de troubles de la tonicité digestive (coliques, spasmes digestifs, rejets, etc.), ou encore d'un retard précoce du développement. Parmi ces pionniers de la psychiatrie périnatale, il faut citer, en Grande-Bretagne, Ch. Kumar et coll., en 1984 (11) et John Cox et al., en 1987 (4) qui ont mis au point une échelle de dépistage tout à fait originale et de passation très facile (E.P.D.S., Edinburgh Postnatal Depression Scale), auto-questionnaire en 10 questions, simple à manier, y compris à la visite postnatale et d'assurer ainsi le dépistage. On peut citer également les vidéos de T. Field à Boston (5), d'E. Tronick et coll. (17) et surtout le travail plus récent de L. Murray et coll. (15) : ils ont suivi pendant 5 ans des enfants de mères ayant eu une dépression postnatale et ont montré les dégâts psycho-affectifs et développementaux chez ces enfants à l'âge scolaire.

Le traitement

La question essentielle qui se pose devant une dépression post-natale est : que faire ? La première chose est son dépistage le plus précoce possible ; 6ème, 8ème semaine. C'est tard car l'enfant est déja dans une spirale interactive dysharmonieuse avec sa mère mais ce n'est pas trop tard pour intervenir. Le dépistage est facile grâce à l'E.P.D.S. de Cox et de passation simple.

Que faire ensuite ? Les bonnes paroles et une attitude attentiste peuvent être adéquate face à un "blues" d'intensité modérée, mais s'il s'agit d'une authentique dépression, il en va differemment et un traitement relationnel s'impose. Il y a deux possibilités : si la femme accepte de se déplacer, une thérapie conjointe pour elle et son bébé avec un psychothérapeute est probablement la meilleure solution. Il s'agit de psychothérapies brèves de quelques séances où la présence d'un tiers, le thérapeute, décentre la jeune mère de sa relation pathogène avec l'enfant, lui permet de raconter, en les réactualisant, ses conflits passés, en particulier ses conflits avec sa lignée maternelle. Ces interventions suffisent souvent à désamorcer la relation négative avec l'enfant et à restaurer un climat de santé. Ces psychothérapies peuvent être de l'ordre de 8 à 10 séances. Elles améliorent la relation mère-bébé, à défaut d'avoir l'ambition de "guérir" la dépression de la jeune mère. Elles peuvent être associées à un traitement antidépresseur modéré, qui ne peut en aucun cas être suffisant

L'autre solution, si la femme ne peut pas se déplacer, est d'aller la voir à domicile. Nous avons monté récemment une intervention thérapeutique à domicile sous forme d'une recherche : il s'agit de mères déprimées dépistées à la maternité de Port-Royal. Ces jeunes mères sont volontaires pour l'étude, elles ont entre 20 et 40 ans. Nous avons exclu de cette étude les femmes ayant une grossesse multiple, des graves problèmes somatiques ou étant séparées durablement de leur bébé. L'application de l'intervention a consisté en 12 visites à domicile, une par semaine pendant 3 mois, en commençant dès la sixième semaine du post partum. Ensuite tous les nourrissons des mères incluses ont été examinés à 6 mois, 12 mois, 18 mois, à l'aide des outils classiques qui évaluent le développement de l'enfant. L'hypothèse de cette étude est que l'intervention proposée à des accouchées déprimées pendant les 4 premiers mois de la vie de l'enfant peut leur permettre de développer une interaction mère-bébé harmonieuse et une évolution de l'enfant satisfaisante. L'avantage du travail à domicile est que cette stratégie permet des soins transférables à un personnel non surqualifié, par exemple du personnel de PMI, ou des sages-femmes à domicile, à condition de les associer à une supervision par un psychothérapeute dans l'intervalle des visites à domicile.

Holden et coll. (9), en 1989, ont montré l'efficacité du soutien psychologique de ces jeunes mères sous forme de "counselling" tel que le pratiquent les anglo-saxons. Enfin, Henderson et coll., en 1991 (8) ont montré l'impact positif du traitement par les oestrogènes, impact en tout cas supérieur à celui du placebo.

Conclusion

Au total, à côté des rares psychoses du post partum et de la relative banalité du "blues", il existe la dépression postnatal, sujet neuf en maternité ; c'est un sujet d'actualité et nous insistons sur l'importance du dépistage et de la prise en charge qui reste le plus souvent insuffisante pour cette pathologie mal connue, à l'interface de la psychiatrie, de la pédiatrie et de l'obstétrique.

Références

1. Ainsworth M.D.S., Blehar M.C., Waters E., Wall S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, N.J.: Erlbaum.

2. Bydlowski M. (1997). La dette de vie. Itinéraire Psychanalytique de la maternité. Paris, PUF, Le fil rouge.

3. Bydlowski M., Papiernik E.(1978), La névrose traumatique post-obstétricale "Signal symptôme" dans la prophylaxie des accidents périnataux, Médecine & Hygiène, 36, p.1272, 352-354.

4. Cox J.L., Holden J., Sagovsky R.(1987). Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). British Journal of Psychiatry, 150, 782-786.

5. Field T. (1984). Early interactions between infants and their post partum depressed mothers. Infant Behav. Dev., 7, 517-522.

6. Fossey L., Papiernik E., Bydlowski M.(1997), Post-partum blues: A clinical syndrome and predictor of postnatal depression? Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 18,p.17-21.

7. Guédeney N., Fermanian J., Guelfi J.D., Delour M.(1995), Premiers résultats de la traduction de l'Edinburgh Post-natal Depression Scale sur une population parisienne, Devenir, 7, 2, p. 69-92.

8. Henderson A.F., Gregoire A.J.P., Kumar R., et al. (1991), Treatment of severe postnatal depression with oestradiol skin patches, Lancet, 338, 816-817.

9. Holden J.M., Sagovsky R., Cox J.L. (1989), Counselling in a general practice setting: controlled study of health visitor's intervention in treatment of postnatal depression, British Medical Journal, 298, 223-226.

10. Kennerley H., Gath D. (1989), Maternity blues. I. Detection and measurement by questionnaire. II. A comparison between postoperative women and postnatal women. III. Association with obstetric, psychological and psychiatric factors, British Journal Psychiatry, 155, 356-373.

11. Kumar R., Robson K.M. (1984), A prospective study of emotional disorders in child bearing women, British Journal of Psychiatry, 144, p. 35-47.

12. Marcé L.V.(1858), Traité de la folie des femmes enceintes, Paris, Londres, New-York, Madrid, J.B. Baillères et Fils.

13. Mazet Ph. (1995), Les dysharmonies précoces du développement. In: S. Lebovici, R. Diatkine, M. Soulé (Eds), Nouveau Traité de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent, Paris, PUF, 1159-1170.

14. Mazet Ph., Conquy L., Latoch J., Rosenblum O., Cukier-Hemeury F., Faurie B. (1990). Bébés et mères déprimées. Devenir, 4, 70-80.

15. Murray L., Cooper P.J., Stein A.(1991), Postnatal depression and infant development, British Medical Journal, 302, 978-979.

16. Pitt B.(1968), "Atypical" depression following childbirth, British Journal Psychiatry, 114, p.1325-1335.

17. Tronick E.Z., Gianino A.F.(1986). The transmission of maternal disturbance to the infant.In: E.Z. Tronick & T. Field (Eds), Maternal depression and infant disturbance (pp.5-11), San Francisco: Jossey-Bass.

18. Yalom I., Lunde D., Moos R., Hamburg D.(1968). Post-partum blues syndrome. Arch. Gen. Psychiat.,18, p.16-27.