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Titre: La consultation pre-conceptionnelle
Année: 2001
Auteurs: - Uzan M.
Spécialité: Gynécologie
Theme: consultation pre-conceptionnelle

LA CONSULTATION PRE-CONCEPTIONNELLE

Pr Michèle UZAN

Elle constitue le moment clé de la programmation d'une grossesse.
Elle permet de s'entourer d'un maximum de garanties pour limiter le risque de complications prévisibles ou leur répétition. Elle permet aussi d'envisager un lieu de suivi de la grossesse en fonction de ses antécédents médicaux et obstétricaux de la patiente.

Une véritable "check list" doit être réalisée pour évaluer point par point les éventuels problèmes et les solutions possibles à apporter avant la grossesse ou à mettre en route dès le début de celle-ci.

A- LA PATIENTE PRESENTE UNE PATHOLOGIE CONNUE

L'objectif premier consiste à diminuer la morbidité et la mortalité maternelle et foetale.
La pathologie peut justifier un bilan multidisciplinaire clinique et paraclinique impliquant le médecin traitant, l'obstétricien et le spécialiste concerné par la pathologie maternelle en cause.

Il y a, à l'issue de ce bilan, une information loyale à donner à la patiente sur les risques potentiels de la grossesse aboutissant à :

- autoriser ou non la grossesse
- et à "planifier" cette grossesse

Diabète : exceptionnellement la grossesse est contre-indiquée (en cas de coronaropathie sévère ou d'insuffisance rénale grave avec HTA).
Le diabète demande à être parfaitement équilibré par insulinothérapie avec un apprentissage de l'autocontrôle de la glycémie = c'est le meilleur garant d'une réduction des malformations foetales.

HTA : connue et traitée
- un bilan cardio-vasculaire et rénal s'impose
- arrêt des IEC et diurétiques

Néphropathie chronique : la grossesse est à programmer le plus tôt possible dans l'évolution de la maladie (à un stade avancé, elle diminue la fécondité)
Si la greffe se justifie, la grossesse sera programmée après 2 ans de situation stable (sans signe de rejet) avec un traitement immunosuppresseur à dose moyenne.

Un lupus : la grossesse ne peut être autorisée que si le lupus est inactif depuis au moins un an avec une corticothérapie < 20mg/j. Il faut informer sur le risque de poussée au 3ème trimestre et dans le post-partum.

Antécédent de maladie thrombo-embolique : Un bilan complet de la maladie thrombotique doit être entrepris (bilan immunologique et bilan complet de l'hémostase) afin d'évaluer le risque potentiel de récidive et la mise en route d'un traitement préventif en cours de grossesse et dans le post-partum.

B- ELLE A UNE AFFECTION A OPERER

Cardiopathie congénitale
- une valvulopathie grave aortique ou mitrale peuvent justifier une commissurotomie ou un remplacement valvulaire.
Le pronostic de la grossesse est lié à la fonction du ventricule gauche. L'héparinothérapie est instituée en préconceptionnel. Le relais par les AVK est possible dès le 2ème trimestre de la grossesse.

Goître thyroidien
La chirurgie est semble t'il préférable aux antithyroidiens de synthèse.
Le diagnostic récent de la maladie n'est sûrement pas opportun au démarrage d'une grossesse. La contraception orale est sûrement indiquée car la fertilité est excellente.

Myasthénie
Maladie rare, faisant rechercher un thymome à opérer
En cas de maladie autoimmune, il est prudent de n'autoriser la grossesse qu'après une longue phase d'équilibre de la maladie.

C- ELLE PREND UN TRAITEMENT AU LONG COURS

qui doit être modifié avant le début de la grossesse

- Antiépileptiques (1 % de la population)
• Si possible un traitement actif avec un médicament anciennement mis sur le marché et en monothérapie
• Informer sur le risque malformatif (tube neural, fente labiopalatine, coeur)

Prescrire de l'acide folique (1cp de Spéciafoldine® = 5mg/j) 2 mois avant la conception et jusqu'à la fin du 1er trimestre

- Anticoagulants
Les antivitamines K doivent être remplacées par de l'héparine.

- I.E.C.
Lopril®, Captopril®, Rénitec®, Triatec® remplacés par des antihypertenseurs autorisés pendant la grossesse.

- Sulfamides hypoglycémiants remplacés par l'Insuline
- Le lithium, s'il doit être poursuivi impose une échocardiographie entre
20 et 24 SA

- Les rétinoïdes sont les seuls qui justifient une interruption médicale de grossesse

- Isotretinoïne = Roacutane® (élimination un mois), contraception efficace avant le démarrage du traitement

- Acitretine = Soriatane® élimination un an

D- ELLE A UN ANTECEDENT D'INFECTION GRAVE OU RARE

- Cancer du sein : 15 % des cancers du sein se voient chez la femme de moins de 40 ans

Attendre 2 ans de rémission
La grossesse n'aggrave pas le pronostic.
En cas d'histoire familiale : conseil génétique

- Cancer de l'ovaire
Effets chimiothérapiques : lésions gonadiques +/- graves (destruction des follicules primordiaux, surtout les Alkylants
Le risque d'aménorrhée définitive est fonction de l'âge de la patiente

Les effets de la radiothérapie : sensibilité individuelle et en fonction de l'âge mais > 8gy = ménopause (embryon congelés, don d'ovocytes)

- Phénylcétonurie
Maladie A.R. = risque de retard de croissance intra utérin, microcéphalie
Régime à reprendre avant la conception

(régime pauvre en phénylalamine = diététicienne)

- Séropositivité pour le VIH
Bilan de la maladie et contexte social
La maladie a peu d'influence sur la grossesse si la patiente est asymptomatique ou CD4 > 500/mm3

si SIDA ou CD4 < 200/mm3 k augmentation des infections opportunistes :
BK, pneumocystis, CMV, toxo, listériose.

Risque de contamination foetale souvent en fin de grossesse et au moment de l'accouchement.

E- IL Y A UN ANTECEDENT DE MALADIE GENETIQUE

Conseil génétique (préconceptionnel)

Enquête longue et minutieuse = famille informative

Elle a pour but :

k évaluer la récurrence
k possibilité de diagnostic
k type de diagnostic
k moment optimal du diagnostic
k envisager le conséquences du diagnostic

Ex : La mucoviscidose (maladie génétique la plus fréquente dans le race blanche : 1/2500), myopathie, hémophilie, etc...

F- LA PATIENTE A UN ANTECEDENT OBSTETRICAL

Celui ci sera documenté avant d'envisager une nouvelle grossesse : récupérer les compte-rendus foetopath, placenta, compte-rendu opératoire, bilan immunologique, bilan de thrombose, hystéroscopie...

Il peut s'agir d'accidents graves capables de récidiver : hématome rétroplacentaire, retard de croissance intra utérin, accouchement prématuré, mort foetale in utero, césarienne, GEU, fausses couches à répétition.

De plus en plus souvent une conduite thérapeutique peut être envisagée avant le début de la grossesse ou en périconceptionnel.

G- UN EXAMEN COMPLET EST INDISPENSABLE

Examen clinique = TV k écho si doute
frottis si > 18 mois
examen des seins mammo si > 35-38 ans

Para-clinique sérologies rubéole k vaccin
toxo k hygiène alimentaire
Hbs k vaccin

Autres dentiste
ophtalmo si myopie +++

Habitudes tabac k sevrage
alcool k sevrage
toxicomanie k substitution ?
k sérologie VIH, hépatite C