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L'indice de Magnin (diamètre transverse médian + diamètre promonto-rétro-pubien) doit être supérieur ou égal à 23 cm avec des dimensions considérées comme normales dans les 2 axes. Pour certains auteurs, un diamètre bisciatique ou bi-ischiatique inférieur à 9 cm est une indication de césarienne prophylactique. Le diagramme de Magnin est adapté par rapport à la présentation céphalique. Suzanne a établit un diagramme qui tient compte à la fois de l'indice de Magnin et du diamètre bipariétal du fœtus (figure 1).
Figure 1 : diagramme de Suzanne En dehors des mensurations, les clichés permettent de noter des anomalies de la forme du bassin : faux promontoire, horizontalisation marquée de la symphyse pubienne, sacrum plat ... Qualité de l'utérusPour beaucoup d'auteurs l'association utérus cicatriciel-siège est une indication de césarienne itérative. Pour d'autres, l'indication opératoire n'est retenue qu'en cas de cicatrice utérine fortement douteuse (corporéale ou suites septiques). Qualité des parties mollesLacomme insistait déjà sur l'importance de la souplesse des tissus cervicaux, vaginaux et périnéaux. La plus grande attention doit être accordée à la qualité de la filière génitale. La souplesse des tissus maternels est volontiers le critère qui fera basculer une indication limite d'un côté ou de l'autre. Les antécédents de déchirure obstétricale sur brièveté congénitale du périnée (distance ano-pubienne inférieure à 45 mm) feront pratiquer une césarienne. Compliance maternelleElle est importante à prendre en compte. Une patiente indisciplinée ou craintive (adolescente) est une mauvaise candidate à l'accouchement du siège par voie basse. Facteurs fœto-maternels Toute situation obstétricale entraînant une souffrance fœtale chronique peut faire discuter une césarienne prophylactique. Des antécédents de stérilité inciteront également à une voie haute. De nombreux scores ont été établis pour évaluer les chances de succès d'un accouchement du siège par voie basse. Toutefois, ces scores ne peuvent remplacer l'épreuve dynamique du travail, après élimination des contre-indications majeures. En pratique, la plupart des éléments pronostiques doit être apprécié avant le début du travail par l'examen obstétrical, l'échographie et la pelvimétrie. Une radiographie du contenu utérin en début de travail précise la position de la tête et confirme le mode de présentation. Alors, en dehors de la version par manœuvre externe, deux attitudes principales se dégagent : la césarienne prophylactique et l'acceptation de la voie basse, avec dans certains cas la nécessité d'une césarienne en cours de travail. Facteurs de risque de l'accouchement par le siègeTableau 2 : facteurs de risques du siège
Recommandations de la FIGO 1994
Place de la césarienne avant tout travailIndications formelles
Indications relatives
Recommandations américaines Brenner 1978 modifié d'après JAMA 85 : césarienne conseillée dans les cas suivants :
Conduite à tenir si la voie basse est acceptéePhase de dilatationLa phase de dilatation doit évoluer régulièrement sous surveillance du RCF : c'est l'épreuve dynamique. En cas de stagnation et sous réserve d'un RCF parfait, il faut éliminer une cause de dystocie mécanique puis corriger l'hypocinésie par la pose d'une perfusion d'ocytociques délivrés à la seringue électrique. Un résultat positif rapide (dans les 2 heures) doit s'en suivre, sinon la césarienne s'impose. Place de la périduraleLes contre-indications obstétricales à l'analgésie péridurale se font de plus en plus rares. Ainsi, pour la plupart des auteurs, la présentation du siège n'est plus un obstacle à ce type d'analgésie. Il existe bien entendu des arguments contre :
Il existe aussi des arguments pour :
Il faut une patiente coopérante, bien informée et bien préparée et un anesthésiste entraîné qui privilégiera le bloc sensitif sur le bloc moteur. Les produits utilisés sont essentiellement la Bupivacaïne (de 0,0625 % à 0,250 %). L'adjonction de dérivés morphiniques type Fentanyl permettent de diminuer la concentration des anesthésiques locaux. En ce qui concerne les modalités : habituellement, une dose " col " est réalisée au premier temps du travail, puis une dose " basse " à 6-8 cm (Marcaïne 0,125 + Fentanyl) évitant la poussée sur le col surtout en cas de siège complet et permettant une ré-apparition modérée du réflexe de poussée. De nombreux auteurs font une nouvelle injection à dilatation complète. Les inconvénients de la péridurale ont été compensés par une adaptation des accoucheurs (recours à l'Ocytocine, attente des efforts expulsifs, préparation psychoprophylactique à l'accouchement). L'analgésie péridurale en cas de présentation du siège présente de nombreux avantages pour le nouveau-né (par rapport à l'anesthésie générale), pour la mère qui peut accoucher avec un confort maximum, pour l'accoucheur enfin qui va pouvoir bénéficier de meilleures conditions obstétricales lui permettant de réaliser l'épreuve sur le col et éventuellement de pratiquer des manœuvres obstétricales avec plus d'aisance... Phase d'expulsionAvant le dégagement, une perfusion d'ocytociques est mise en place si elle n'était pas déjà en cours, afin d'assurer un bon moteur utérin pour l'expulsion. Il est préférable d'attendre la dilatation complète pour rompre les membranes. Il faut être très vigilant pour faire le diagnostic de dilatation complète en cas de siège complet. Anesthésiste et Pédiatre doivent être présents lors de la phase expulsive. La patiente est installée sur les étriers, vessie vidée. Un forceps doit être à portée de main. Il est judicieux de préserver les forces de la parturiente et de ne la faire pousser au moment des contractions utérines que lorsque les fesses du fœtus sont sur le périnée. Un délai de 30 minutes semble raisonnable pour que le siège aborde le périnée. Sinon la césarienne est encore possible. L'accouchement spontanéLorsque le siège distend le périnée, une épisiotomie est pratiquée facilement pour réduire les résistances vulvaires et le dégagement peut s'effectuer de façon totalement spontanée. En effet, l'ampliation périnéale entraînée par le siège sera souvent insuffisante pour que la tête puisse passer rapidement, surtout chez la primipare. Si la patiente n'a pas de péridurale, il est conseillé d'effectuer une anesthésie locale avant de réaliser l'épisiotomie pour que la patiente n'ait pas de douleurs qui empêcheraient les efforts expulsifs. Lorsque le siège dégagé remonte au zénith, on peut sortir doucement le cordon pour réaliser l'anse du cordon. Le fœtus tombe sous l'effet de son poids et il faut disposer d'un plan dur pour lui permettre de prendre appui. La tête sort d'elle-même en flexion sous l'influence des contractions utérines et des efforts expulsifs maternels (selon Vermelin). Toutefois, pour prévenir l'asphyxie du fœtus, il est actuellement conseillé de terminer l'accouchement lorsque la pointe des omoplates apparaît à la vulve par le dégagement des bras qui se trouvent dans le vagin et une manœuvre de Bracht. Cas particuliersDifférents facteurs peuvent survenir qui vont modifier l'attitude obstétricale de départ. Rupture prématurée de membranesSi le travail ne débute pas franchement dans les 8 à 10 heures, une césarienne est réalisée. Pour certains, ce délai est ramené à 6 heures. Procidence du cordonClassiquement moins dangereuse en particulier dans le siège complet que dans la présentation céphalique, elle impose la césarienne en dehors d'un accouchement très rapide. Altération du RCF pendant le travailMême si la dilatation cervicale progresse bien, doit inciter à la voie haute car le fœtus ne pourra pas aborder avec toutes ses réserves l'épreuve de l'expulsion. La pratique du pH in utero par scarification d'un membre ou de la fesse est possible. Mort in utero et présentation du siègeChaque fois que cela est possible, il faut choisir l'accouchement spontané car la macération fœtale ne fait que compliquer le geste de grande extraction. Déclenchement artificiel du travail et présentation du siègeLa présentation podalique constitue une contre-indication classique au déclenchement artificiel du travail. En effet, nous venons de voir qu'il est conseillé de préserver le plus tard possible la poche des eaux intacte. Ceci est antinomique avec la rupture artificielle précoce de la poche des eaux préconisée dans le déclenchement artificiel du travail. Toutefois, certaines équipes programment des accouchements du siège sur grossesse monofœtale, en respectant de façon stricte les critères de l'autorisation à une voie basse (bassin parfait, absence de macrosomie, pas de déflexion primitive de la tête fœtale). Accouchement à domicileUne seule règle : n'y touchez pas si vous ne connaissez pas les manœuvres. Contentez vous de recevoir l'enfant en direction du sol sur une couche pendant que les épaules puis la tête se dégagent spontanément. Anomalies de l'accouchementAnomalies dans l'accouchement du siègeElles posent peu de problèmes car il est possible de faire une césarienne lors de leur survenue. Ce sont :
Relèvement des bras du fœtusC'est un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement spontané. On retiendra l'importance du maintien d'un bloc homogène tête-thorax-membres. Le relèvement des bras est peu fréquent dans l'accouchement spontané. Son origine est :
La tête fœtale encadrée des 2 membres supérieurs ne peut poursuivre sa descente (figure 2). Il faudra abaisser un bras puis l'autre pour pouvoir terminer l'accouchement.
Figure 2 : Relèvement des bras Rotation du dos en arrièreIl s'agit également d'un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement spontané. Rétention de la tête dernière au dessus du détroit supérieurElle peut être due :
Figure 3 : rotation du dos en arrière Rétention de la tête dernière dans l'excavationLa tête fœtale reste bloquée dans l'excavation pelvienne (figure 4). Cette anomalie peut être due :
Figure 4 : rétention de tête dernière ManœuvresVersion par manœuvre interneLa version par manœuvre interne (VMI) est la manœuvre qui consiste à transformer une présentation primitive céphalique ou transverse en présentation du siège, pour dans le même temps, extraire le fœtus par une grande extraction. L'intervention est effectuée par une main intra-utérine aidée par l'autre main qui agit au travers de la paroi abdominale. La VMI doit être connue ne serait ce que pour tenter de sauver un enfant quand le plateau technique ne permet pas la césarienne ou plus communément pour extraire un fœtus en transverse au cours d'une césarienne. La patiente est en position obstétricale, les fesses dépassant légèrement du bord de la table d'accouchement afin de ne pas entraver les mouvements de traction de l'obstétricien. La vessie aura préalablement été vidée par un sondage évacuateur. Du fait de la large mise en œuvre de l'analgésie péridurale, l'anesthésie générale n'est plus systématique. La VMI comprend 3 temps [MORIN, 1985] : préhension, mutation et grande extraction. Il faut avoir une parfaite représentation du fœtus dans l'espace et en particulier du côté de la tête (ou du siège) et de l'orientation du dos plus souvent en avant qu'en arrière. L'échographie en salle de travail est très utile dans ce type de situation. Une main est introduite dans l'utérus et repousse la présentation céphalique. On introduit la main du même nom que le siège
Figure 5 : siège à gauche Î main gauche saisit le pied gauche (tout à gauche) siège à droite Î main droite saisit le pied droit (tout à droite) Il faut ensuite aller au fond de l'utérus donc introduire l'avant bras tout entier. Quel pied saisir ?
Le pied du fœtus qui a été saisi est ensuite attiré vers le bas. Dans le même temps, l'autre main placée sur le fond utérin aide à la progression du fœtus. On termine ensuite par une grande extraction.
Figure 6= : évolution du fœtus Si le mauvais pied (pied postérieur) a été choisi, le dos tourne en arrière, et la hanche antérieure se pose sur la symphyse pubienne (figure 7).
Figure 7 : mutation après choix du mauvais pied (post) le dos tourne en arrière, la hanche antérieure se pose sur la symphyse pubienne Grande extractionPremier temps Les difficultés varient avec le mode de présentation. Une main est introduite dans le vagin, les doigts étendus et réunis en cône. Siège completLa main introduite dans les voies génitales saisit idéalement le pied antérieur ou à défaut les deux pieds entre l'index et le médius croisés sur le dos du pied. Le pied est reconnu à la brièveté des orteils et à la saillie à angle droit du talon. Par traction douce, on amène le pied à la vulve, puis la jambe, puis le genou (figures 8, 9).
Figure 8 : grande extraction (saisir le pied antérieur ou les 2 pieds)
Figure 9 : grande extraction (traction vers le bas) Si le pied postérieur a été saisi et abaissé, la fesse antérieure vient buter contre la symphyse pubienne Siège décomplétéManœuvre de Mantel-PinardElle permet d'abaisser le pied en fléchissant le genou du siège décomplété : introduire une main droite dans le vagin, en refoulant le siège, repérer le creux poplité du membre inférieur antérieur, appuyer avec le doigt dans le creux poplité pour entraîner la flexion de la jambe sur la cuisse, ce qui permet de saisir le pied (figure 10). Ce type de manœuvre est quasi impossible chez une primipare à utérus cylindrique.
Figure 10 : Manœuvre de Mantel-Pinard Ventouse sur siègeDans le siège décomplété, l'abaissement du pied (manœuvre de Mantel-Pinard) est difficile et dangereux pour le fœtus, surtout si le massif trochantérien est engagé. La ventouse est employée sans anesthésie pour bénéficier des efforts expulsifs maternels qui maintiennent le fœtus bien tassé dans la cavité utérine. La cupule de la ventouse est appliquée sur la fesse antérieure du fœtus en évitant la zone ano-périnéale. La cupule, en général de taille moyenne, est appliquée sur la fesse antérieure du fœtus à distance de la région ano-périnéale. La traction se fait dans l'axe ombilico-coccygien jusqu'à ce que la hanche fœtale antérieure soit fixée sous la symphyse pubienne (figure 11). Ensuite la direction de la traction est relevée progressivement en suivant avec un certain retard l'axe donné par le corps fœtal (figure 12), ceci dans le but de faire coïncider le plus possible avec l'axe d'engagement acromio-céphalique. L'extraction du tronc ne demande qu'un effort minime, la direction de la traction se rapproche de la verticale (figure13).
Figure 11 : premier temps de la traction, traction vers l'axe ombilico-coccygien pour fixer la hanche antérieure sous la symphyse pubienne
Figure 12 : deuxième temps de la traction relèvement progressif de la traction
Figure 13 : troisième temps de la traction pratiquement verticale pour extraire le tronc Deuxième temps de la grande extraction Le genou étant à la vulve, saisir la cuisse, orienter le diamètre bi-trochantérien dans un diamètre oblique du bassin en imprimant au membre inférieur un mouvement de rotation. Puis tirer très en bas (axe ombilico-coccygien), le fœtus tourne le dos en avant, accompagner ce mouvement sans le contrarier. Au moment du dégagement, orienter le bi-trochantérien dans le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. Le périnée est distendu, c'est le moment de pratiquer une épisiotomie (si elle est nécessaire). Tirer vers le bas pour dégager la hanche antérieure (figure 14), puis horizontalement et enfin vers le haut pour dégager la hanche postérieure, le membre postérieur se dégage alors.
Figure 14 : grande extraction (léger relèvement de la traction) Petite extractionLe Troisième temps de la grande extraction se confond avec la petite extraction.Il faut différencier le relèvement des membres supérieurs au-dessus de détroit supérieur souvent due à une faute technique (tractions inopportunes en dehors des contractions utérines) et les difficultés d'extraction des membres supérieurs dans l'excavation pelvienne facilement traitées par les manœuvres de Lovset ou de Suzor. Dans le vrai relèvement des bras, les techniques sont difficiles et l'abaissement du bras postérieur (Demelin)parait plus facile que l'abaissement du bras antérieur (Lantuejoul). La petite extraction comporte 2 temps : le dégagement des bras et l'extraction de la tête dernière. La traction se fait sur le bassin du fœtus entouré d'un champ stérile chaud, les 2 pouces de l'opérateur sur le sacrum, les index et les médius sur les ailes iliaques. Orienter le bi-acromial dans un diamètre oblique du détroit supérieur. La traction vers le bas permet d'engager et de descendre les épaules (figures15, 16). Quand l'ombilic apparaît, faire une anse au cordon. Même si celui-ci ne bat pas, on se garde de précipiter l'opération. Le dégagement des épaules dans la petite extraction se fait dans le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. La rotation a été faite pendant la descente. On tire en bas pour amener l'épaule antérieure sous la symphyse.
Figure15 : petite extraction (1)
Figure 16 : petite extraction (2) Pour dégager le bras antérieur, on utilise la technique décrite par Lantuejoul : placer le pouce sous l'aisselle, l'index et le médius le long du bras, parallèles à celui-ci. Le bras est ensuite abaissé en lui faisant garder le contact avec la face antérieure du thorax du fœtus : " on fait se moucher le fœtus ". La faute serait de saisir l'humérus perpendiculairement à son axe, au risque de le fracturer (figure 17). Le fœtus est ensuite saisi par les pieds et relevé vers le haut. On introduit une main dans le vagin et, comme précédemment, le pouce placé dans l'aisselle, les deuxième et troisième doigts le long du bras postérieur parallèles à lui, on abaisse progressivement le bras en le portant vers la face antérieure du fœtus (figure 18).
Figure 17 : petite extraction (bras antérieur)
Figure 18 : petite extraction (bras postérieur) En résumé, dans la petite extraction classique, les deux épaules restent dans le même diamètre oblique puis antéro-postérieur, l'épaule antérieure est dégagée en premier. Variantes pour extraire les brasC'est au cours de l'accouchement des épaules que l'on rencontre une des complications principales des extractions du siège, due souvent à une faute technique, quelquefois à l'étroitesse des parties molles : le relèvement des bras. Manœuvre de DemelinC'est l'abaissement en premier du bras postérieur. La main homologue au bras du fœtus que l'on veut abaisser (main droite pour le bras droit et main gauche pour le bras gauche) est introduite dans la concavité sacrée. L'index et le médius sont placés en attelle le long de l'humérus pour éviter sa fracture tandis que le pouce prend appui au niveau du creux axillaire. Le bras est abaissé toujours vers l'avant du fœtus, en décrivant un arc de cercle, dans le sens de la flexion. Après cette manœuvre, si le bras antérieur ne descend pas de lui-même, une rotation de 180° du corps de l'enfant transforme le bras antérieur en bras postérieur qui est abaissé de la même façon. Manœuvre de Lovset1937 - Le fœtus est saisi par le bassin entouré d'un champ, les 2 pouces de l'opérateur sur le sacrum, les 2ème et 3ème doigts sur l'aile iliaque. On effectue une traction du fœtus vers le bas et une première rotation du dos vers l'avant pour amener l'épaule antérieure sous la symphyse, puis une rotation 180° amène l'épaule postérieure en antérieur, elle se dégage et l'autre épaule (ex-épaule antérieure) descend alors sous le promontoire. Une 2ème rotation de 180° en sens inverse ramène l'ex-épaule antérieure à nouveau en antérieur sous la symphyse et elle se dégage. Au total, on fait une double conversion (par 2 fois un mouvement de 180°) et il n'y a donc pas d'introduction de la main dans les voies génitales. Manœuvre de SuzorOn fait exécuter au tronc un mouvement de rotation sur son axe amenant le bras relevé en situation opposée. Dans un premier temps, amener l'épaule antérieure sous la symphyse pubienne et dégager le bras antérieur. Dans un deuxième temps, faire effectuer au fœtus une rotation de 180° pour transformer l'épaule postérieure en épaule antérieure, en général le deuxième bras s'abaisse spontanément, sinon le dégager. Au total, on fait une seule conversion. Extraction de la tête dernièreOn retrouve dans les dystocies de la tête dernière les mêmes problèmes que ceux décrits pour les épaules. La rétention au-dessus du détroit supérieur est de traitement difficile. Elle est souvent due à une erreur diagnostique (disproportion fœto-pelvienne, hydrocéphalie). Les manœuvres sont alors dangereuses (Champetier De Ribes) et le forceps est contre-indiqué. La rétention de la tête dernière dans l'excavation pelvienne est beaucoup plus simple à traiter (Mauriceau, forceps). Manœuvre de MauriceauLa manœuvre de Mauriceau ne se conçoit que sur une tête dite engagée. L'enfant est à cheval sur l'avant-bras de l'opérateur qui introduit 2 doigts dans la bouche jusqu'à la base de la langue. Par un mouvement de flexion des doigts, on fléchit le pôle céphalique fœtal en amenant, sans violence, le menton sur l'appendice xiphoïde L'autre main exerce, une traction synchrone sur les épaules fœtales en plaçant de part et d'autre du cou, sur les acromions, l'index et le majeur à la manière de bretelles (figure19). Cette traction effectuée sur les épaules se doit d'être orientée très en bas, dans l'axe ombilico-coccygien. Lorsque l'occiput est calé sous la symphyse maternelle, le fœtus est progressivement relevé vers le ventre de sa mère, et le dégagement laisse apparaître successivement la bouche, le nez, les yeux et enfin le front du nouveau-né (figure 20). Les doigts intra-buccaux n'ont donc pas de rôle dans la traction, mais comme nous venons de le décrire, uniquement dans la flexion de la tête permettant par là un amoindrissement des diamètres céphaliques et une solidarisation céphalo-thoracique.
Figure 19 : manœuvre de Mauriceau
Figure 20 : manœuvre de Mauriceau (2) Manœuvre de Mauriceau-Smellie-VeitMême procédure que la manœuvre de Mauriceau avec en plus un aide qui exerce, au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal. Manœuvre de Wiegand-Martin Première manièreL'enfant est à cheval sur l'avant-bras de l'opérateur qui introduit 2 doigts dans la bouche et attire la tête en bas et en arrière. L'autre main exerce, au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal. Deuxième manière (Brindeau)Il faut 2 opérateurs : le premier relève les pieds d'une main et exerce de l'autre une traction sur la bouche, l'aide exprime la tête fœtale à travers la paroi abdominale. Forceps sur tête dernièreIl faut 2 opérateurs : l'aide relève les pieds de l'enfant pour dégager la vulve maternelle, pendant que le premier opérateur met en place le forceps (utiliser un forceps de Pajot, un petit forceps de Levret, un forceps de Piper) Manœuvre de Champetier De RibesLa main est introduite dans la cavité utérine, 2 doigts sont placés dans la bouche du fœtus, ils fléchissent la tête qui est ensuite orientée selon un diamètre oblique, engagée puis tournée en OP et extraite Manœuvre de Bracht1949 - Elle consiste, lorsque les omoplates fœtales apparaissent à la vulve, à saisir les cuisses du fœtus. On relève alors lentement et sans brutalité le tronc vers le haut en exerçant une traction modérée. Enfin, on rabat le dos de l'enfant sur le ventre de la mère. Le plus souvent la tête fœtale sort spontanément (figure 21).
Figure 21 : manœuvre de Bracht Manœuvre de KristellarMême procédure que la manœuvre de Bracht avec en plus un aide qui exerce, au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal. L'expérience de BesançonElle est bien entendu rétrospective, mais elle a l'avantage d'être le fruit d'une seule équipe évoluant sur un seul site avec une activité de près de 2 000 accouchements par an. De plus, il existe un " savoir faire " qui se transmet de génération à génération, ce qui implique la prise des gardes par d'authentiques séniors... Notre taux de césariennes est en 1995 de 44%. Les chiffres de 1998 présentés aux JTA auront probablement évolué en raison de la pression judiciaire... La mortalité et la morbidité foetales nous semblent acceptables comparées aux données de la littérature. Conclusion Plusieurs points nous semblent importants dans l'acceptation d'une " voie basse ": L'environnement obstétrical : anesthésiste, sage-femme, expérience de l'accoucheur, patiente… . Aucun de ces éléments décisifs n'est " randomisable " La qualité des intervenants : c'est le rôle des gardes durant le cursus. Le nombre de cas ou l'interne en formation est confronté à une présentation du siège est directement corrélé à l'activité du service, à l'expérience des seniors et au nombre de gardes effectuées. L'absence d'a priori : il nous apparait qu'il faut laisser à la patiente une possibilité " éclairée " d'accoucher par voie basse à la condition d'un environnement favorable et malgré la pression judiciaire, sauf lorsqu'existent des contre-indications absolues ou lorsque convergent plusieurs éléments défavorables. La règle " siège + anomalie " est toujours respectée dans notre expérience. Si les laparotomies étaient " anodines ", la coelioscopie n'aurait jamais eu l'essor que l'on sait. L'altération de la qualité de la relation " mère – enfant " lorsqu'on est à la fois " opérée " et " mère " est rarement évoquée par les tenants de la césarienne " toujours ". Il nous apparaît possible en 1998 de faire naître par voie basse, dans de bonnes conditions, un enfant en présentation du siège. Références bibliographiques
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