COLPOSCOPIE DE DEPISTAGE OU CERVICOGRAPHIE

L. CRAVELLO, C. D'ERCOLE, V. ROGER, G. PORCU ET B. BLANC* Hôpital de la conception, Service de gynécologie B, 117 bd Baille, 13005 Marseille.

La technique de référence de dépistage des lésions dysplasiques et néoplasiques invasives du col utérin est le frottis cervico-vaginal.

Mais le dépistage est encore insuffisant pour de nombreuses raisons.

- accessibilité insuffisante à cet examen (en France 60 % seulement des femmes sont surveillées par frottis cervico-vaginal), absence de campagne de dépistage et participation encore trop faible des médecins généralistes.

Les taux positifs de la cytologie sont rares. Ils n'entraînent pas de conséquences préjudiciables graves. Le traitement des lésions est en effet habituellement entrepris après confirmation histologique de la lésion. Certains ont proposé de traiter la lésion observée en colposcopie sans confirmation histologique par biopsie (see and treat). Les résultats de ces différentes études ont bien montré que dans près de 25 % des cas, l'étude histologique de la pièce de résection cervicale ou de conisation ne mettait pas en évidence de lésions dysplasiques.

Les faux négatifs sont par contre préjudiciables car le traitement de la lésion est différé parfois jusqu'à la survenue de signes évidents de lésions invasives.

Le taux de faux négatifs est important 5 à 55 % suivant les séries : frottis répétés à trop brève échéance, mal prélevés, ne comportant pas de cellules endo cervicales, frottis inflammatoires (20 % des frottis de dépistage), erreur d'interprétation, absence de contrôle de qualité. La médiane considérée comme acceptable dans le taux des faux négatifs cytologiques est de 20 à 25 % ; ce qui veut dire qu'une femme sur quatre est faussement rassurée par cet examen. Le frottis est cependant plus sensible pour les lésions de haut grade (91 %) que pour les lésions de bas grade (75 %).

Le rythme d'un frottis de dépistage tous les trois ans a été choisi sur l'infléchissement de la courbe à ce niveau dans la rentabilité du dépistage.

La réduction de l'incidence du cancer invasif est en effet de 93 % si les frottis sont réalisés tous les ans, de 91 % en cas de frottis trisannuel, de 84 % en cas de frottis réalisés tous les 5 ans et de 64 % en cas de frottis réalisés tous les dix ans.

Enfin la prise en charge est encore très souvent inadaptée et insuffisante en cas de résultat cytologique anormal.

Quel que soit le degré de l'anomalie, toute anomalie cytologique doit en effet déboucher sur la réalisation d'une colposcopie et d'une biopsie pour permettre un traitement adapté.

La colposcopie est une technique sensible qui permet de dépister des atypies cervicales.

Le dépistage des atypies bénignes est particulièrement efficace par la colposcopie [1]. Ces lésions bénignes sont en effet ignorées par le frottis et souvent invisibles à l'examen clinique, (ectopie cylindrique). La colposcopie permet en effet de distinguer les différents stades d'une réépithélialisation normale ou le début d'une réparation dystrophique.

Le dépistage colposcopique des atypies modérées est particulièrement intéressant. Les atypies se traduisent sur le plan cytologique par l'existence de dystrophies ou dyscaryoses légères ou ASCUS (Atypical squamous Cells of Undetermined Signification). Elles représentent 10 % des anomalies cytologiques pour la FIGO (Montréal 1994) et 11 % dans une série personnelle [2] avec 30 % d'HPV oncogène. Elle représente environ 48,6 % de CIN ou CIGN (dysplasies glandulaires (48,6 %) soit 24 % de lésions de bas grade + 23,7 % de lésions de haut grade.

La colposcopie permet de dépister des anomalies parfaitement caractérisées [1-3] :

- Inflammation banale sous la forme de zones rouges avec congestion diffuse et colpite ponctuée ;

- condylome plan ;

- réparation dystrophique de l'ectopie et cicatrisation anormale ; transformation atypique de grade I (TaG1) qui apparaît après application d'acide acétique. réactions acidophiles en périphérie de l'ectopie, aspects de mosaïque, zones ponctuées et aussi des zones iode négatif à contour net après badigeonnage au lugol. L'absence d'orifice glandulaire cerné, l'absence de congestion et leur contour net traduisent le caractère probablement bénin de la lésion.

La colposcopie permet leur localisation précise et leur traitement bien que leur évolution se fasse rarement vers les dysplasies de haut grade sauf en cas de surinfection virale.

La place de la colposcopie apparaît moins importante dans le dépistage des dysplasies de haut grade. L'aspect colposcopique est certes très caractéristique ; réalisant le tableau d'une transformation atypique de grade II (TaG2) ; Celle-ci se caractérise par un aspect congestif de la lésion, l'existence de zones acidophiles très hétérogènes où prédominent la ponctuation vasculaire, la congestion et l'existence d'orifices glandulaires cernés. Le contour périphérique est inhomogène et ce caractère flou peut traduire la dynamique évolutive de la lésion.

Toutes ces images élémentaires colposcopiques et leur groupement en zones ou leur quantification ne sont pas spécifiques. Leur diagnostic est histologique. Les TaG2 correspondant à une CIN de haut grade ont une spécificité dans 70 % des cas et les TaG1 à une CIN de bas grade dans 60 % des cas.

La colposcopie comporte par ailleurs des limites : jonction pavimento cylindrique endo- cervicale, biopsie impossible malgré l'utilisation de spéculum endo-cervical (spéculum de Koogan), biopsie mal dirigée ne portant pas sur l'épicentre de la lésion.

Cet examen prend trop de temps (20 minutes) pour être utilisé en routine. Il nécessite par ailleurs des médecins formés à cette discipline. Le prix de revient de cet examen est par ailleurs inférieur à celui d'une consultation de spécialiste alors que le matériel est très coûteux. Il parait de ce fait utopique de pouvoir disposer d'un nombre suffisant de praticiens valables pour le mettre en oeuvre.

Pour répondre à toutes ces critiques, A. Stafl [4] a proposé un nouveau concept de dépistage : la cervicographie ou la colpographie.

LA CERVICOGRAPHIE

La cervicographie ou colpographie, mise au point et développée par Stafl en 1981 et couplée au frottis de dépistage, est le plus souvent une technique de dépistage que de diagnostic. Son but est de dépister les dysplasies et cancers nécessitant une colposcopie, en augmentant la rentabilité de la cytologie (6 à 55 % de faux négatifs selon les équipes), mais sans augmenter le nombre des colposcopies inutiles (examen irréaliste à grande échelle).

Le même jour, on réalise un frottis, puis une cervicographie : rinçage du col, application d'acide acétique à 5 % et prise de deux clichés consécutifs avec une caméra spéciale à mise au point automatique. Cet examen présente l'intérêt de pouvoir être réalisé par le médecin généraliste ou par du personnel soignant dans les centres de dépistage.

Les clichés ou " cervigrammes " sont ensuite envoyés à un " évaluateur" spécialement formé. Les deux diapositives sont projetées sur un écran de 2 mètres de large, et observées à une distance de un mètre. L'épithélium cylindrique apparaît rouge foncé. L'épithélium malpighien anormal blanchit.

L'évaluation tient compte :

- de l'intensité de la blancheur ;

- de sa disparition ou son aggravation avec le temps (deux clichés successifs) ;

- de sa localisation par rapport à la JPC (contiguë ou éloignée, circonférentielle avec fine mosaïque ou restreinte) ;

- des différences de tonalité et d'épaisseur de l'acidophilie :

- de l'aspect des contours, nets, flous ou géographique ;

- des anomalies vasculaires. La distance intercapillaire se mesure à l'aide d'un mètre à ruban sur l'image agrandie par la projection en respectant l'échelle : une distance réelle supérieure à 350 microns est pathologique. Par ailleurs, un cancer invasif peut paraître évident.

Le rôle de l'évaluateur est donc de " scorer " les images projetées. Quatre classes sont possibles :

- examen négatif : frottis + cervigramme tous les ans. Jonction entièrement ou partiellement vue, jonction non vue avec zone de transformation non vue (nécessité d'un frottis endo-cervical dans ce cas) :

- examen atypique : contrôle frottis + cervigramme dans 6 mois. Zone blanche en dehors de la zone de transformation, métaplasie immature circonférentielle ou zone blanche banale sur la jonction ;

- examen positif : appelant une colposcopie. Zones acidophiles, vaisseaux anormaux et évoquant des lésions de bas grade, de haut grade ou un cancer invasif ;

- examen techniquement défectueux : à refaire. Col non ou mal visible (mal dégagé, non essuyé, recouvert de sang, mauvaise qualité de la photographie).

Les interprétations du frottis et du cervigramme sont faites en double aveugle et une colposcopie est demandée si l'un ou l'autre des examens est positif :

Tableau I - Sensibilité des deux méthodes

Tableau II - Spécificité des deux méthodes

La disparité des résultats rend compte de celle des résultats cytologiques.

BIBLIOGRAPHIE

[1] COUPEZ F. : Place de la colposcopie dans le dépistage des atypies cervicales . Gynécologie, 1991, 4 2 3 151-152.

[2] BLANC B., BENMOURA D. : Avantage et inconvénients du dépistage cyto colposcopique. Communication orale, IXe journée de gynécologie et médecine générale, Tarbes, 1995.

[3] BARASSO R., GUILLEMOTONIA A., HUYNH B. : L'avenir de la colposcopie . La colposcopie de routine. Gynécologie, 1991, 4 2 1 52-58.

[4] STAFL A. : Cervicographie incervical cancer detection. Post graduate Obstet Gynecol, 1990, 10 1 6.

[5] BALDAUF J.J., DREFFUS M., RITTER J. and al. : Does cervicography improve cervical cancer screening, associés pour permettre un dépistage optimal. Acte Cytol, 1996, sous presse.

[6] RITTER J., BALDAUF JJ., COIBION M., La cervicographie, résultats après un an d'utilisation. XVe journées de la SFCPCV, Paris, 25-25 1, 1992, Livre des communications p. 46.

[7] COIBION M., BERCHEM G., MILOIN A. et al. : Corrélation entre cervicographie et cytologie dans le dépistage des lésions cervicales. Gynécologie, 1991, 4 2 3 156-159.

L. CRAVELLO, C. D'ERCOLE, V. ROGER, G. PORCU ET B. BLANC* Hôpital de la conception, Service de gynécologie B, 117 bd Baille, 13005 Marseille