EXISTE-T-IL UNE CORRELATION ENTRE LES LESIONS SPHINCTERIENNES EN ECHOGRAPHIE ENDO-ANALE ET LA MECANIQUE OBSTETRICALE ?

Les lésions sphinctériennes anales constituent un problème grave qui peut conduire à une incontinence fécale complète après un délai souvent prolongé.

L’incontinence fécale , définie comme l’absence de contrôle dans l’émission de gaz ou de selles, liquides ou solides , est une pathologie très invalidante dont la fréquence est souvent sous-évaluée.

Cette incontinence est un véritable handicap social et familial qui touche 11% des femmes de moins de 65 ans et 30% des femmes en institution(6).

La proportion des femmes qui reconnaissent un trouble de la continence après un accouchement atteint 13%(6). La fréquence des lésions sphinctériennes anales après un accouchement par voie basse a été évaluée à 35% des cas chez la primipare et 44% chez la multipare(10).

On a également démontré qu’après une première délivrance, la pression basale du canal chutait en moyenne de 15%, avec un maximum de 31% en cas de délivrance par forceps(13).

La physiopathologie de l’incontinence après accouchement est mal connue. La rupture sphinctérienne prend de plus en plus d’importance depuis l’avènement de l’échographie endo-anale. En effet, les incontinences qui étaient appelées idiopathiques auparavant ont très souvent, en échographie, une lésion du sphincter anal ..

L’échographie endo-anale a révolutionnée la prise en charge de ces lésions sphinctériennes(10).

Les travaux réalisés au ST. Marks Hospital sur les lésions obstétricales et notamment sur les ruptures sphinctériennes liées à l’accouchement par voie basse ont interpellé tous les périnéologues d’origine proctologique, urologique, gynécologique, radiologique ou fondamentaliste(11).

Plusieurs lésions sont possibles :

• une rupture isolée du sphincter externe
• une rupture concomitante du sphincter externe et du sphincter interne
• une rupture du releveur avec plus ou moins rupture des plans sphinctériens externe et interne
• une rupture du sphincter interne isolée sans atteinte des autres plans sphinctériens.

Toutes ces lésions sont provoquées par l’accouchement par voie basse et ne surviennent jamais lorsque l’obstétricien réalise une césarienne.

On peut donc penser que la mécanique obstétricale est en cause dans la diversité de ces lésions.

Dans leur étude de 1994, Sultan Kamm et Hudson (11) ont identifié les présentations occipito-postérieures comme responsables de la plupart des lésions du troisième degré et donc de lésions sphinctériennes.

Dans une seconde publication de la même équipe en 1997, on retrouve un pourcentage de lésions sphinctériennes de 81% dans les accouchement par forceps contre 21% seulement par ventouses (12).

En fin, l’épisiotomie médiane est aussi une cause non négligeable de lésion sphinctérienne anale.

1. Les variétés postérieures

Pour comprendre les raisons d’une plus grande fréquence de lésions sphinctériennes anales dans les accouchements en variété postérieure , il faut revenir sur la mécanique même obstétricale et plus précisément sur la dernière étape de l’accouchement : l’expulsion (3).

L’expulsion comporte deux temps : l’ampliation périnéale et le dégagement de la tête.

• L’ampliation :

La présentation refoule le coccyx vers l’arrière mettant en tension les fibres musculo-aponévrotiques périnéales.

Cette rétropulsion du coccyx met en tension le sphincter interne de l’anus et rend plus vulnérable sa partie postérieure.

En échographie endo-anale, les ruptures sphinctériennes internes isolées sont d ‘ailleurs la plupart du temps postérieures.

La distension du releveur s’accompagne à la poussée d’une contraction du muscle pubo-rectal. Cette contraction élève le noyau fibreux central du périnée, dilate l’anus en attirant le canal anal vers le haut . La fourchette vulvaire est repoussée en haut et en avant et l’orifice vulvaire devient horizontal. La déflection se poursuit avec la distension du périnée antérieur. Le muscle pubo-rectal est repoussé en bas et en avant et vient s’intégrer dans le périnée superficiel ( risque de désinsertion antérieur ou de rupture des branches ).

A partir de l’axe de rotation occipito-pelvien, le front et la face balayent la concavité sacrée et le noyau central qui s’étale et s’aplatit transversalement avec un allongement de la distance ano-vulvaire.Le muscle pubo-rectal peut se déchirer au niveau de son insertion sur le noyau fibreux central.

Après la tête, les épaules s’engagent dans un diamètre perpendiculaire. Le diamètre biacromial ( 12.5 à 13 cm ) se réduit à 9.5 cm. Le diamètre antéro-postérieur est largement compatible avec le détroit supérieur.

Au détroit inférieur, le diamètre biacromial se réduit par dégagement successif des épaules.

Après dégagement de l’épaule antérieure par traction dirigée vers le bas, la traction est ensuite dirigée vers le haut pour dégager l’épaule postérieure. Le périnée s’emplie de nouveau et on retrouve alors un risque périnéal et donc sphinctérien.

Une fois les épaules dégagées, le tronc, le siège et les membres suivent sans problème.

Dans les variétés postérieures ( OIDP : 30 à 40% et OIGP : 6%), c’est le diamètre sous occipiro-frontal ( 10 à 15.5 cm ) qui se superpose au détroit supérieur au lieu du diamètre sous occipito-bregmatique ( 9.5 cm ). L’accommodation pelvienne est moins bonne, la descente plus lente, la rotation vers l’avant qui est la plus favorable nécessite une rotation de 135° au lieu de 45° dans les variétés antérieures.

Quand le dégagement s’effectue en occipito- sacré, le risque périnéal est majeur puisque c’est le diamètre fronto-occipital ( 12 cm ) qui franchit l’orifice vulvaire.

Les présentations postérieures sont donc un facteur de risque majeur de déchirure du troisième voire du quatrième degré.

Au total, on peut constater que la déchirure du muscle pubo-rectal peut concerner les insertions symphysaires ou la branche droite ( le plus souvent ) mais également la région voisine du noyau fibreux central du périnée .

La déchirure du sphincter externe suit le plus souvent en baïonnette le trajet d’une épisiotomie incomplète ou d’une déchirure. Elle est dans la très grande majorité des cas antéro-latérale parfois franchement antérieure avec un défect de 180°.

La déchirure du sphincter externe se produit lors de la déflexion de la tête et de la distension maximale du périnée antérieur.

Le balayage du noyau fibreux central du périnée par le front aplatit ce noyau, allonge la distance ano-vulvaire ; le périnée atteint une limite de tension qui peut être rompue en fonction du temps d’expulsion.

La déchirure du sphincter interne peut lui être associée ; elle est alors également le plus souvent antéro-latérale droite et de toute façon dans la continuité de la rupture du faisceau externe.

La déchirure du sphincter interne peut être isolée et survenir sur un périnée intact. Elle siège alors non pas dans la région antérieure mais dans la région postérieure de l’anneau sphinctérien en marge des dernières pièces sacrées. Elle est provoquée par le refoulement du coccyx lors de l’ampliation périnéale.

L’étude des lésions sphinctériennes réalisée par Sultan en 1993 avant et après accouchement a déclenché une mise en garde des obstétriciens devant des lésions provoquées par l’accouchement.

1. Les extractions instrumentales ( forceps, spatules )(10)

Elles semblent être le principal facteur associé à la rupture sphinctérienne post obstétricale : 81%.

Ceci se comprend aisément ; le plus souvent le périnée n’est pas amplié, les spatules écartent les parois vaginales, et l’épisiotomie est effectuée sur ce périnée non amplié. Tout cela favorise le risque de lésions sphinctériennes.

2. l’épisiotomie (4)

L’analyse de la littérature montre peu d’avantage à une utilisation large de l’épisiotomie, qui entraîne des interventions périnéales nombreuses sans diminuer le risque de déchirure sévère et sans procurer de bénéfice à long terme sur le plancher périnéal. Les études randomisées ont montré que l’usage restrictif de l’épisiotomie ( 10 à 34% des accouchements ) étaient préférable à l’usage habituel et qu’un taux supérieur à 30% étaient injustifié. L’épisiotomie devrait être limitée aux situations à risque c’est à dire associant les facteurs suivants : périnée fragile ou rigide, primiparité, macrosomie fœtale, présentations postérieures, extractions instrumentales.

L’épisiotomie médiane (5) est réputée peu hémorragique, anatomique, facile à réparer, moins douloureuse en post-partum et moins dyspareuniante ; bien que ces affirmations n’aient pas été validées de façon formelle pour la plupart. Elle a cependant un inconvénient majeur : le risque de propagation au sphincter anal soit par une section trop large qui intéresse les fibres les plus périphériques du sphincter, soit par agrandissement, lors du dégagement, de la brèche constituée.

En effet, ce type d’incision favorise une déflexion précoce de la tête qui augmente les diamètres de la présentation et expose directement le sphincter en supprimant le rempart constitué par le noyau central fibreux du périnée. L’analyse de la littérature confirme la forte corrélation entre épisiotomie médiane et le risque de survenue de déchirures périnéales sévères, en particulier en cas d’extractions instrumentales.

On le voit donc, la mécanique obstétricale est directement en cause dans les lésions sphinctériennes.

Ces lésions sphinctériennes sont à l’origine d’une incontinence fécale plus ou moins importante qui est invalidants et qu’il faudra s’efforcer de rechercher en post-partum .

La reconnaissance de cette affliction, au début, permettrait de proposer des solutions curatives dans de bons nombres de cas . En effet, une rupture sphinctérienne est accessible à une réparation chirurgicale.

L’interrogatoire des patientes doit être dirigé, il doit se faire à la sortie de la maternité pour les jeunes accouchées puis 1 à 2 mois après. On demandera s’il existe une fuite aux gaz ou une impériosité pour aller à la selle. On se méfiera des femmes qui se plaignent de " diarrhée " car il s’agit en fait souvent plutôt d’un trouble de la continence.

L’examen clinique comportera un toucher rectal en demandant de maintenir une contraction. Il faut bien palper le versant antérieur du canal anal : les ruptures sont volontiers antéro-latérales droites.

Le bilan paraclinique est centré sur 4 examens essentiels : la manométrie ano-rectale, la défécographie, l’éléctromyogramme et l’échographie endo-anale.

Il est essentiel de pouvoir identifier facilement une rupture sphinctérienne anale après un accouchement. L’échographie endo-anale s’affirme comme l’examen essentiel pour mettre en évidence ces lésions du sphincter anal (1,2,10,11,12). La corrélation avec les résultats de l’étude chirurgicale après dissection du canal anal est de 50% pour l’exploration digitale, 75% pour l’exploration electromyographique et 100% pour l’échographie.

L’endosonographie du canal anal est habituellement réalisée par voie transanale. Toutefois, Sultan et col. Ont récemment proposé une exploration par voie endovaginale qui permettrait d’éviter une sous-estimation de l’épaisseur du sphincter lors de l’exploration endoanale. L’échographie peut être pratiquée avec une sone radiale effectuant des coupes transverses de 270 à 360° ou avec une sonde linéaire réalisant des coupes sagittales du canal anal. Elle est indolore et réalisée sans préparation particulière.

Le sphincter interne apparaît comme une couche hypoéchogène de 1.5 à 3mm d’épaisseur et le sphincter externe comme une couche hyperéchogène de 4.3 à 8.5 mm.

La rupture du sphincter interne semble plus fréquent que celle du sphincter externe ( 29 vs 19%) mais ces lésions sont généralement associées. Parmi les patientes ayant une incontinence fécale d’origine obstétricale, la fréquence de rupture du sphincter interne est de 5 à 65%, du sphincter externe de 30 à 90% et combinée de 34 à 60%.

L’endosonographie permet également d’apprécier la qualité de la réparation chirurgicale des déchirures périnéales post-obstétricales . L’existence de troubles de la continence après réparation chirurgicale est principalement due à la persistance de défects sphinctériens, secondaires à une réparation insuffisante ou à un lâchage de suture.

Lorsqu’une déchirure du troisième degré complique un accouchement, 47% des patientes ont un trouble de la continence malgré une réparation initiale.

Les femmes qui n’ont pas eu de déchirure du troisième degré ne sont " que " 13% a avoir un trouble de la continence.

L’échographie endo-anale montre une rupture sphinctérienne totale chez 85% des femmes ayant eu une déchirure contre 33% chez celles qui n’en avaient pas eu cliniquement . La latence du nerf pudendal était la même dans les deux cas.

Un premier accouchement par voie basse avec forceps abaisse les pressions de clôture du canal anal et diminue la contraction volontaire sans avoir eu nécessairement une lésion du sphincter.

Le problème est alors celui des accouchements ultérieurs quand il y a déjà des troubles de la continence même pauci symptomatiques.

Après un accouchement par voie basse avec déchirure sphinctérienne, 41% ont une incontinence transitoire et 7% une incontinence permanente.

Après un accouchement ultérieur, 25% de celles qui avaient une incontinence permanente sont aggravées et 40% de celles qui avaient une incontinence transitoire sont à nouveau incontinentes et 44% d’entre elles le sont alors de façon permanente.

On le voit donc, un antécédent d’incontinence transitoire doit être pris en compte car le risque de réapparition n’est pas nul !

Le problème d’information des patientes se posera de plus en plus et le consentement éclairé pour un nouvel accouchement avec ou sans césarienne devra être évoqué. Le problème sera également ensuite de tenir compte de ces lésions ou de savoir les rechercher et de les traiter .

L’endosonographie a révolutionner la prise en charge de ces lésions sphinctériennes post-obstétricales en permettant leur évaluation avec précision et leur prise en charge thérapeutique.

Il existe une corrélation entre les lésions sphinctériennes en échographie endo-anale et la mécanique obstétricale .

Cette corrélation est directe et elle est liée à la parité, à la variété de la présentation à l’expulsion, à l’utilisation de forceps ou de spatules pour l’extraction fœtale et au type d’épisiotomie pratiquée ( épisiotomie médiane ).

Ces lésions sphinctériennes devront être dépistées dans le post-partum par l’obstétricien puis documentées par l’échographie endo-anale qui permettra une prise en charge adaptée.