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Titre: Apport de la biologie moleculaire au diagnostic prenatal des foetopathies infectieuses
Année: 1999
Auteurs: - Jacquemard F.
Spécialité: Médecine foetale
Theme: Foetopathies infectieuses

APPORT DE LA BIOLOGIE MOLECULAIRE AU DIAGNOSTIC PRENATAL DES FOETOPATHIES INFECTIEUSES

Dr François JACQUEMARD
Service de Médecine Fœtale
Institut de Puériculture
26 Bd Brune- 75014 PARIS

La simplification du diagnostic prénatal des fœtopathies infectieuses tient pour beaucoup à la mise au point de techniques de biologie moléculaire, dont la réalisation a permis d’améliorer la fiabilité, et la rapidité de nombre de diagnostics.

Cependant les techniques de PCR, si elles paraissent très sensibles, doivent obéir à des impératifs techniques rigoureux :

  • éviter tout risque de contaminations pouvant entraîner des faux positifs
  • connaître le risque d’échec de la technique ( souvent causés par des inhibiteurs tels que la présence de sang dans le liquide amniotique) pouvant être à l’origine de faux négatifs (risque prévenu par l’utilisation de témoins de contrôle interne).

Par ailleurs, l’utilisation des techniques de PCR a permis de poser des diagnostics qui auraient été considérés avant leur introduction comme négatifs et de reconnaître à posteriori d’authentiques infections fœtales.

Enfin, la PCR à permis de reconnaître la notion de virémie maternelle avec plus de facilité et d’intégrer à la réalisation de diagnostics prénatals la vérification préalable de la négativité de la virémie maternelle ( dans le cas des infections récentes à CMV et virus de la varicelle)

En effet, une virémie maternelle peut être retrouvée plusieurs semaines voire mois après une infection maternelle à cytomégalovirus et à virus de la varicelle. Il importe donc de faire précéder toute ponction foetale par la recherche d’une virémie maternelle en PCR sur les lymphocytes maternels après séroconversion à CMV ou infection maternelle à varicelle. La notion d’une virémie fœtale n’a par ailleurs pas été corrélée au pronostic fœtal pour l’instant, bien que constituant probablement un indice de réplication active.

Diagnostic prénatal de la toxoplasmose congénitale

L’apport de la PCR dans le diagnostic prénatal de la toxoplasmose congénitale est maintenant bien connu, permettant l’obtention de diagnostics plus fiables ( sensibilité augmentée ) à un terme plus précoce ( dès 18 SA et au moins 4 à 5 semaines après l’infection maternelle) et jusqu’à un terme plus avancé. Le diagnostic est porté sur liquide amniotique en moins de 48h et nécessite donc une simple amniocentèse ( le prélèvement de sang fœtal devant être abandonné dans cette indication ). Cependant, cette technique doit toujours être couplée à l’inoculation du liquide amniotique à la souris et ne doit pas dispenser de la surveillance classique pendant la grossesse, à l’accouchement, et chez le nouveau-né, même en cas de diagnostic négatif, du fait du risque d’infection retardée du fœtus.

Diagnostic prénatal de la rubéole congénitale

L’apport de la PCR est nul pour ce diagnostic, qui repose toujours sur un prélèvement de sang fœtal(PSF) à 22 semaines d’aménorrhée avec dosage des IgM spécifiques et recherche d’interféron alpha acide-labile, dans des conditions techniques de PSF très rigoureuses afin d’éviter tout risque de contamination par du sang maternel qui serait à l’origine de faux diagnostics positifs.

Diagnostic prénatal des infections à Cytomégalovirus

Le diagnostic prénatal de l’infection congénitale à CMV repose sur la réalisation d’une amniocentèse quatre à cinq semaines après l’infection maternelle et après 18 semaines d’aménorrhée, et après vérification de la négativité de la virémie maternelle en PCR. La méthode de référence demeure la culture cellulaire avec révélation en immunofluorescence en 48 h par anticorps monoclonal. La PCR ne paraît pas apporter de sensibilité supplémentaire au diagnostic prénatal. Le problème principal reste l’opportunité de la réalisation du diagnostic et la détermination des facteurs pronostiques du fœtus infecté.

Diagnostic prénatal des infections à virus de la varicelle

Il repose sur la réalisation d’une amniocentèse quatre à cinq semaines après l’infection maternelle et après 18 semaines d’aménorrhée et après vérification de la négativité de la virémie maternelle en PCR. Le virus est mis en évidence beaucoup plus facilement sur les amniocytes foetaux par PCR que par culture cellulaire traditionelle. L’analyse rétrospective de liquide amniotiques considérés comme négatifs en culture cellulaire a mis en évidence grace à la PCR des une infection fœtale chez des fœtus ayant présenté ultérieurement un zona dans leur première année de vie.

Sur des séries maintenant importantes, le risque d’infection fœtale est d’environ 7%. Le risque de foetopathie ultérieure est plus faible mais justifie a notre avis la réalisation d’un diagnostic prénatal .

L’évaluation pronostique reste plus difficile mais est possible pour des équipes habituées à la prise en charge des foetopathies infectieuses.

Diagnostic prénatal des infections à parvovirus

Il est rarement réalisé de manière prospective dans le cadre d’une épidémie mais plus souvent devant un anasarque fœtal ou un prélèvement de sang fœtal est indispensable afin de savoir s’il existe une anémie foetale et dans ce cas de pouvoir la traiter, mais aussi pour déterminer le caryotype, rechercher une maladie métabolique. Il s’agit d’une urgence de diagnostic prénatal, le prélèvement de sang foetal devant être réalisé dans des conditions transfusionnelles foetales.

Si le foetus présente une anémie importante, une transfusion est réalisée d’emblée, le diagnostic d’infection à parvovirus étant porté ultérieurement devant la notion d’une séroconversion maternelle, une sérologie foetale positive à parvovirus (en IgM), une PCR positive à parvovirus dans le sang foetal comme dans le liquide amniotique, ce dernier examen paraissant plus sensible que la sérologie .

CONCLUSION

Pour la toxoplasmose l’introduction de la PCR a profondément modifié le diagnostic prénatal, sans remettre en cause cependant la rigueur avec laquelle la grossesse, l’accouchement et la période post-natale doivent être pris en charge. Pour la varicelle, le diagnostic repose désormais plus sur la PCR que sur la culture cellulaire, alors que pour les autres foetopathies infectieuses la PCR est soit inutile ( rubéole ) soit outil de confirmation du diagnostic d’infection fœtale, ou de dépistage de virémie maternelle. La PCR n’est donc qu’une technique supplémentaire dans notre arsenal, la simplification apparente de la réalisation d’une amniocentèse ne devant pas entraîner de relâchement de la rigueur de la surveillance pré et post natale.

Le problème principal demeure l’établissement du pronostic des foetopathies infectieuses, les techniques de diagnostic prénatal paraissant suffisantes à l’établissement du diagnostic d’infection fœtale.