Quelle analgésie pour le foetus ?

Depuis une dizaine d’année environ, les néonatologistes ont compris l’importance de la prise en charge de la douleur du nouveau-né et l’impact de cet attitude sur la santé de l’enfant. C’est ainsi que l’analgésie est devenue systématique et codifiée dans tous les services de réanimation néonatale. Nous abordons cette réflexion en médecine fœtale, et la douleur constitue désormais un élément à ne pas négliger pour connaître, et peut-être mieux soigner, les fœtus in utero.

En effet, comment concevoir qu’un fœtus de 30 SA ne reçoive aucune analgésie lors de la pose d’un cathéter, quand le même geste post-natal, chez le grand prématuré, est entouré de toute l’attention des anesthésistes réanimateurs. Il y là un paradoxe inexplicable et c’est pourquoi notre équipe, confrontée quotidiennement à cette problématique, a décidé de s’y consacrer. Nous n’exposerons pas ici les résultats de nos travaux de recherche encore en cours, mais les bases de notre réflexion.

La discussion sur l’analgésie fœtale soulève de nombreuses questions. Existe-t-il une douleur fœtale ressentie? Quelles en sont les bases anatomophysiologiques? Comment évaluer cette douleur? Quelle pourrait être l’importance de traiter cette douleur? Autrement dit quelles pourraient-être les conséquences néfastes de ce phénomène douloureux? Quelle analgésie fœtale proposer? Pour quel geste?

Cette question est en fait double:  y a-t-il une douleur fœtale? si oui, est-elle ressentie? au sens où cette sensation serait de nature à être mémorisée et/ou à avoir des conséquences sur l’enfant à naître.

Quoiqu’il en soit, deux approches différentes nous permettent de préciser les bases de la douleur du fœtus: l’une est anatomophysiologique, l’autre est basée sur l’observation des réflexes et des comportements induits par la douleur.

Nous savons que, dès le milieu de la gestation, la plupart des éléments nécessaires (récepteurs, voies neuronales, cortex) sont déja en place pour permetttre la circulation de l’information " douleur ":

Les récepteurs cutanés sont présents dès 7 SA, pour couvrir toute la surface cutanéo-muqueuse à partir de 20 SA.(1)

Les voies nerveuses efférentes se sont elles constituées à partir de la sixième semaine, et de nombreux neurotransmetteurs spécifiques apparaissent dès 13 SA. Ces voies de conduction sont effectives jusqu’au thalamus dès 20 SA. Elle commencent à se former jusqu’au cortex dès 17 SA, et sont définitivement en place vers 26 SA (2).

La multiplication neuronale s’effectue entre 10 et 20 SA, date à laquelle il n’y a plus de nouvelles fibres nerveuses formées. Vient ensuite la phase de constitution et d’organisation des synapses, et l’on peut penser que des facteurs environnementaux ( et pourquoi pas la douleur) sont de nature à influencer le développement du cerveau, particulièrement en fin de grossesse (2).

Anatomiquement, toutes les voies sont en place vers 20 SA, sauf la dernière ligne droite: la connexion thalamo-corticale, effective vers 26 SA. La plupart des physiologistes considèrent qu’en l’absence de cette connexion thalamo-corticale, la sensation de douleur ne peut être ressentie par le fœtus (2).

Pour certains, la myélinisation tardive des fibres nerveuses fœtales pourrait induire une sensibilité moindre des fœtus à la douleur. De ce point de vue, le circuit amenant l’influx " douleur " au thalamus est mature aux environs de 30 SA, pendant que la connection thalamo-corticale est présente vers 26 SA et totalement myélinisée vers 37 SA (2).

Les neuromédiateurs de la douleur, au premier rang desquels la substance P, apparaissent également très tôt dans la gestation (dès 12-15 SA). A 28 SA elle est en place à tous les niveaux pour véhiculer l’information. Il semble même que la densité en substance P, comme en récepteur, soit plus élevée chez le nouveau-né que chez l’adulte. La signification d’un tel fait est inconnue, mais incite pour le moins à la prudence quant à l’  "insensibilité " fœtale.

Les systèmes enkephalinergiques et endorphinergiques sont au premier plan dans le contrôle de la douleur au niveau médullaire puis supra-médullaire. La sécrétion d’endorphine par les cellules hypophysaires fœtales débute dès 20 SA (8).

Il existe très peu de données permettant de préciser la perception douloureuse chez le fœtus humain.

Nous ne disposons d’aucune information sur la nociception fœtale, hormis les réponses réflexes aux piqures accidentelles observées lors d’une amniocentèse par exemple. La valeur à accorder à ces mouvements de retraits du fœtus est difficile à préciser. Ils sont observés très tôt et pourraient être du domaine du réflexe.

Deux travaux ont été publiés sur le sujet.

Toutes les équipes qui pratiquent des transfusions in utero ( gestes invasifs et prolongés) savent que la ponction transabdominale provoque chez le fœtus une augmentation du rythme cardiaque et des mouvements respiratoires et corporels intenses. L’équipe de N. Fisk a démontré qu’au delà de la réponse comportementale à ces ponctions, il existait une réponse hormonale, avec élévation des hormones de stress. Cette réaction n’existe pas lorque la transfusion est administrée dans le cordon, à distance du fœtus, ce qui suggère un phénomène douloureux lié à l’abord fœtal direct. Cette réponse est notée dès le terme de 23 SA, mais existe peut-être avant (3).

Cette même équipe a également démontré que certains gestes invasifs in utero entrainaient des modifications hémodynamiques à type de redistribution vers le cerveau, dès le terme de 18 SA (10).

On sait qu’une anesthésie maternelle profonde par halogénés et morphiniques ne suffit pas toujours à prévenir les mouvements fœtaux à l’incision. Ceux-ci ne disparaissent que lorsqu’une analgésie complémentaire par fentanyl (IV ou IM) est administrée directement au fœtus. Ainsi les mouvements observés semblent-ils bien les témoins d’une douleur fœtale ressentie (4).

La mémoire nécessite l’intégrité du système limbique et du diencéphale, mais aussi une certaine plasticité cérébrale. Ces bases anatomiques sont mises en place tôt dans la gestation. Quant à la plasticité cérébrale, elle est l’apanage de la période périnatale. Ces faits suggèrent la probabilité d’une mémoire de la douleur chez le fœtus.

Les conséquences à long terme de phénomènes douloureux enregistrés durant la période prénatale sont difficiles à prévoir. Chez le rat, il a été démontré que les expériences sensorielles néonatales, influent sur le comportement à l’age adulte (5). Chez l’humain la circoncision néonatale sans analgésie modifie le comportement des enfants face à la douleur à 6 mois de vie (9). A l’image de ce qui se passe pour le prématuré, cette douleur anténatale mémorisée pourrait altérer l’adaptation post-natale de l’enfant, les liens avec ses parents, son comportement alimentaire.

Quoiqu’il en soit, la douleur fœtale induit, à court terme, des modifications comportementales, hémodynamiques et hormonales pouvant interférer avec sa santé ou son bien-être. Les conséquences à distance d’une telle perception sont inconnues et seule l’analyse à long terme, de cohortes d’enfants ayant subit des phénomènes reconnus comme douloureux in utero, permettrait de préciser cet impact.

Le problème à ce jour est donc, avant tout, de reconnaitre le fœtus douloureux en anténatal, pour pouvoir le prendre en charge de façon adaptée.

Si les méthodes d’évaluation de la douleur sont désormais au point chez le nouveau-né, basées en particulier sur l’utilisation de scores comportementaux, la situation est bien différente chez le fœtus où tout reste à faire.

Il parait bien difficile d’utiliser in utero les mêmes approches qu’en néonatal; celles-ci reposant pour beaucoup sur l’analyse de la posture et de la mimique.

Le seul point connu et incontestable en matière d’évaluation " physique " de la douleur fœtale est l’analyse du rythme cardiaque fœtal (RCF) qui peut montrer une augmentation du rythme de base. 

Il existe peu de travaux sur l’évaluation biochimique de la douleur en anténatal et les molécules testées à ce jour sont peu nombreuses:

Adrénaline et Noradrénaline sont des catécholamines connues pour augmenter dans le liquide amniotique et le sang fœtal avec la maturation du système adrénergique (7).

Les opiacés endogènes, parmis lesquels les ß endorphines, pourraient intervenir dans l’adaptation au stress et la douleur fœtale (3).

Le GABA est un inhibiteur des neurotransmetteurs essentiellement synthéthisé dans le cerveau et qui augmente en réponse à une stimulation du système nerveux sympathique. Gaba pourrait être utile au maintien de l’homéostasie fœtale face à l’augmentation des catécholamines.

En résumé, nous ne disposons actuellement pas d’outils validés de diagnostic et de quantification de la douleur fœtale. Cette évaluation de la douleur nous semble cependant fondamentale car, si elle ne doit pas constituer un préalable à l’administration d’une analgésie dans les situations à risque douloureux, elle devrait, à moyen terme, nous aider à définir ces populations. La quantification de la douleur fœtale pourrait également être un jour très utile à l’adaptation de nos thérapeutiques antalgiques.

Ce point est un objectif à court terme dans notre équipe, ce qui nous conduit actuellement à évaluer les marqueurs biochimiques de la douleur fœtale. 

Schématiquement, nous sommes confrontés à trois situations douloureuses différentes en anténatal: l’interruption médicale de grossesse, les thérapeutiques in utero avec geste invasif, et la pathologie anténatale douloureuse en soi.

La question de la douleur lors d’une interruption de grossesse, bien que très débattue, reste entière et il existe autant d’approches que d’équipes. Dans ce cas de figure, le problème est particulier car il se place sur un plan moral. Il ne s’agit pas d’empêcher les conséquences à plus ou moins long terme du phénomène douloureux sur le fœtus, mais bien de ne pas risquer d’induire une souffrance inutile et donc insupportable.

Il parait très important de répondre à cette interrogation, tant le débat fait rage, vigoureusement alimenté par les groupements " pro-life ". La démonstration d’une douleur ressentie pourrait induire la pratique d’une analgésie fœtale systématique, son absence permettrait de clore définitivement le débat.

Toutefois, deux situations s’opposent: l’interruption de grossesse précoce, par aspiration ou curetage, et l’interruption médicale de grossesse des deuxièmes et troisièmes trimestres, avec ou sans geste fœticide.

Dans les interruptions précoces (interruption médicale ou interruption volontaire de grossesse), il semble logique de penser que l’anesthésie maternelle profonde généralement prodiguée, est de nature à fournir une analgésie fœtale satisfaisante. Lorsqu’une anesthésie loco-régionale est préférée, la question reste entière.

Entre 15 et 24 SA, où une expulsion par voie basse est généralement préférée au curetage sous AG, la discussion est délicate et la plupart des équipes ne prodiguent aucune analgésie en l’absence de geste fœticide. Les données sur la maturation des voies de la douleur, succintement exposées précédemment, semblent autoriser une telle abstention..

Pour ce qui est de l’interruption plus tardive avec fœticide, l’échantillonnage des pratiques va de l’absence complète de traitement antalgique, à l’analgésie fœtale par AG maternelle avant ponction intra-cardiaque, en passant, cas le plus fréquent, par l’injection intra-cardiaque première d’un analgésique avant le KCL. Là encore, nous espérons démontrer par notre approche d’évaluation chimique de la douleur, l’intéret d’une prise en charge analgésique efficace de ces fœtus. Dans l’attente de ces résultats et devant la très forte présomption de douleur fœtale ressentie au delà de 24 SA, nous préconisons l’injection systématique première de dérivés morphiniques lors du geste fœticide. Nous utilisons le sufentanil à la dose de 1µg/kg en association avec du penthotal (10µg/kg), avant l’injection de 5 à10 ml de kcl hypertonique.

Le deuxième cas de figure est celui du fœtus qui nécessite une prise en charge in utero invasive et pour lequel la participation douloureuse est généralement négligée. On retrouve dans cette catégorie les transfusions in utero et les poses de cathéter de dérivation. Ces gestes étant en grande majorité réalisés après 24 SA, une douleur fœtale ressentie est probable, éventuellement compliquée des différentes manifestations précédemment décrites . Si la majorité des équipes procèdent à une curarisation fœtale au cordon afin de faciliter leur geste, l’analgésie fœtale n’est pratiquement jamais recherchée. Au mieux elle est obtenue par l’intermédiaire d’une anesthésie générale maternelle.

Nous suggérons la pratique d’une analgésie fœtale systématique lors de ces gestes, du moins dès lors qu’un abord vasculaire est pratiqué (que se soit pour une curarisation fœtale ou pour des prélèvements). Les morphiniques à l’image de ce qui est pratiqué en néonatal et par les équipes de chirurgie in utero, semblent l’analgésique de choix.

Outre leur efficacité éprouvée, le risque de ces analgésiques morphiniques parait très modéré. Ils sont administrés ponctuellement, et seront rapidement éliminés par le placenta. Le risque de dépression respiratoire est sans conséquence et le risque de modifications hémodynamiques est réputé nul. Seule une diminution de la variabilité du RCF est notée en chirurgie expérimentale. Ce risque est à connaitre, mais s’observe également lors d’une anesthésie générale maternelle. (4)

Enfin, aucune étude n’a pu démontrer de risque tératogène lié à l’administration de doses pourtant très supérieures de morphiniques, tels que le fentanyl, le sufentanil ou l’alfentanil. (6)

3.3- Le fœtus douloureux

Il est totalement ignoré à ce jour, et aucune thérapeutique antalgique n’est, à notre connaissance, pratiquée ni même envisagée in utero . L’exemple type en est le laparoschisis, chez qui une participation douloureuse pouvant rendre compte pour partie des anomalies du RCF chez certains de ces enfants est suggérée. Si ces phénomènes douloureux pouvaient être démontrée chez ces enfants en anténatal, les conséquences pratiques seraient probablement très importantes.

1. Anand KJS, Phil MBS, Hickey PR. Pain and its effcets inthe human neonate and fetus. N. Engl. J. Med. 1987; 317 (21): 1321- 29.

2. Fitgerald M. Development of pain pathways and mechanism. In Anand Kis, Mc Grath PJ ed. Pain research and clinical management. Vol 5. Pain in neonates. Amsterdam, Elsevier, 1993:19-38.

3. Gianokoulopoulos X, Sepulveda W, Kourtis P, Glover V. Kisk N. fetal plasma cortisol and ß-endorphine response to intrauterine needling. Lancet 1994; 344:77-81.

4. Hamza J, Simon L. La douleur du fœtus. La position de l’anesthésiste. La lettre du gynécologue 1996; 209: 10-12.

5. Lecanuet JP, Granier-Deferre C, Schaal B. Les sytèmes sensoriels du fœtus. Introduction à la psychiatrie fœtale. collection dirigée par le Dr Soulié. ESF ed. 1992.

6. Martin LVH, jurand A. The absence of teratogenic effects of some analgesics used in anaesthesia. Anaesthesia 1992; 47: 473-6.

7. PhilippeM, Ryan KJ. Catecholamines in human amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol. 1981; 139: 204-208.

8. Platt MP, Anad KJ, Aynsley-Green A. The ontogeny of the metabolic and endoncrine stress response in the human fetusn neonate and child. Intensive Care Med. 1989; 15 suppl1: S44-45.

9. Taddio A, Goldbach P, Ipp M, Stevens B, Koren G. Effetc of neonatal circumcision on pain responses during vaccination in boys. Lancet 1996; 34: 291-2.

10. Teixera J, Fogliani R, Giannakoulopoulos X, Glover V, Fisk N. Fetal haemodynamic stress response to invasive preocedure. Lancet 1996; 347: 624.

Figure 2: Propositions pratiques d’analgésie fœtale