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Titre: Le diabète gestationnel une prise en charge adaptée
Année: 2000
Auteurs: - Kozlevcar
Spécialité: Obstétrique
Theme: Diabéte gestationnel

LE DIABETE GESTATIONNEL

UNE PRISE EN CHARGE ADAPTEE

I - DEFINITION

II - PREVALENCE

III - COMPLICATIONS

A : chez la mère

  • - à court terme

  • - à long terme

  • B : chez le foetus et chez l’enfant

    - à court terme

    - à long terme

    IV - CRITERES BIOLOGIQUES DU DIABETE GESTATIONNEL

    A - Test O’Sullivan

    B - H.G.P.O.

    V - PRATIQUE A LA MATERNITE DEPUIS FEVRIER 1999

    A - Dépistage sur facteurs de risque 

    B  - Dépistage sur signes d’appel obstétricaux

    C  - Mise en place d’une équipe pluridisciplinaire 

      • prise en charge par l’équipe de Diabétologie 
      • prise en charge par l’équipe d’Obstétrique

    VI - RECUEUIL DES I NFORMATIONS ET GESTION DES DOSSIERS

    A - Le dossier informatique

    B – Etude des dossiers : Docteur P. CUNY – Docteur C. GHARAVI Docteur E. WELTER

     

    I - DEFINITION

    Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.

    II - PREVALENCE

    Dans les populations européennes, la prévalence du diabète gestationnel est de l’ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses.

    III - COMPLICATIONS DU DIABETE GESTATIONNEL

    A – Chez la mère :

    - à court terme :

    les risques pour la mère sont l’hypertension gravidique, la pré-éclampsie la pathologie fœtale in-utéro, la macrosomie et la césarienne.

    - à long terme :

    ces femmes voient leur diabète évoluer vers un diabète vrai, de type 2 (non insulinodépendant, en général).

    B – Chez le foetus et l’enfant :

    - à court terme,

    les complications foeto-maternelles sont dominées par la macrosomie, les détresses respiratoires à la naissance et par les complications métaboliques néonatales de type hypoglycémie, hypocalcémie, hyperbilirubinémie.

    - à long terme,

    ces enfants présentent plus fréquemment une obésité et des troubles de la tolérance glucidique.

     

    IV – CRITERES BIOLOGIQUES DU DIABETE GESTATIONNEL 

    A – Réalisation du test de dépistage de O’SULLIVAN

    Entre la 24e et la 28e semaines d’aménorrhée

    Il consiste à doser la glycémie veineuse 1 heure après l’ingestion de 50g de glucose.

    Le dépistage est considéré comme positif si la glycémie est supérieure à 1,35g.

    B –Si la glycémie est supérieure à 2g, le diagnostic de diabète gestationnel est posé.

    Il est, alors, inutile de réaliser une H.G.P.O.

    C – Si la glycémie est comprise entre 1,35g et 2g, nous réalisons une H.G.P.O

    avec 100g d’hydrate de carbone.

    Les critères retenus sont ceux de CARPENTER et COUSTAN.

    Le diagnostic de diabète gestationnel est posé si au moins deux valeurs sont

    supérieures aux normes ci-dessous :

    - 0, 95 g/l à jeun

    - 1,80 g/l à + 1 heure

    - 1,55 g/l à + 2 heures

    - 1,40 g/l à + 3 heures

     

    Remarque :

    En cas de facteurs de risque cumulés, nous recommandons la réalisation d’un est de dépistage O’Sullivan au premier trimestre de la grossesse, à renouveler en cas de résultat négatif au début de 3e trimestre.

    Actualité du test d’O’Sullivan (cf Docteur CHERSIR)

    V – PRATIQUE A LA MATERNITE DEPUIS 1999 :

    Il nous a semblé important de mettre en place une collaboration entre le

    Service d’Endocrinologie et le Service d’Obstétrique devant le nombre croissant de diabètes gestationnels pour une meilleure prise en charge des patientes.

    Les deux équipes ont défini le protocole suivant :

      • pas de dépistage systématique ;
      • dépistage sur facteurs de risque

    - antécédent familial de diabète

    - antécédent personnel de diabète gestationnel

    - antécédent de mort fœtale in-utéro

    - antécédent de malformations

    - antécédent de pré-éclampsie

    - obésité si IMC = poids / taille au carré est supérieur à 2 avant la grossesse

      • sur signes d’appel obstétricaux

    - glycosurie au cours de la grossesse

    - H.T.A. pendant la grossesse

    - excès de liquide amniotique

    - hydramnios

    - croissance fœtale rapide constatée à l’examen clinique et à

    l’échographie du 2e trimestre de la grossesse

    Chez les patientes présentant un des facteurs de risque précités, le test de O’Sullivan est réalisé.

    Une équipe pluridisciplinaire se réunit une fois par semaine dans le Service de grossesses à risque.

    Elle comprend :

      • une infirmière d’éducation
      • un diététicien
      • un médecin obstétricien
      • un médecin diabétologue
      • une sage-femme

    A – La prise en charge par l’équipe de Diabétologie :

     

    - bilan sanguin et urinaire (NF, hémoglobine glycosilé, microprotéinurie, fructosamine, E.C.B.U.).

    - mise en place d’un régime alimentaire qui ne sera pas inférieur à 1600 calories

    - mise en place d’une surveillance par glycémies capillaires, 6 fois par jour,

    avant les repas et 1h 30 après la prise du repas

    - mise en place d’objectifs à respecter :

      • glycémie à jeun, inférieure à 0,90 g/l
      • glycémie 1h 30 après le repas du repas, inférieure à 1,20 g/l

    - la patiente est revue sept jours plus tard en consultation ou en hospitalisation de jour dans le Service de grossesses à risque pour une réévaluation diététique et examen du carnet des glycémies capillaires.

    Si le régime diététique est relativement bien suivi et si les objectifs glycémiques sont au-delà des normes admises, une insulinothérapie est mise en place dans les 72 heures dans le service de Diabétologie.

    Si le régime alimentaire n’est pas respecté, un réajustement sera réalisé et une réévaluation effectuée sept jours plus tard

    - le suivi de l’insulinothérapie est effectué par l’équipe de Diabétologie à la MATERNITE ;

    B – La prise en charge obstétricale :

    - bilan biologique

    - examen clinique obstétrical de la patiente

    - suivi cardiotocographique

    - suivi échographique avec réalisation de Doppler ombilicaux et utérins

    - à terme, conduite à tenir obstétricale à définir

    - pendant l’accouchement :

    - si la patiente est sous régime seul, surveillance des glycémies toutes les heures

    - si la patiente est sous INSULINE, mise en place d’une seringue à INSULINE et surveillance des glycémies toutes les heures

    - après l’accouchement :

    - faire une glycémie systématique chez l’enfant, à la naissance

    - arrêt de la seringue à l’admission dans le Service de suites de couches

    - réalimentation immédiate

    - cycle dextro pendant 48 heures

    VI – RECUEIL DES INFORMATIONS ET GESTION DES DOSSIERS

    Mise en place du dossier informatique afin de permettre une évolution dans la prise en charge du diabète gestationnel.

    Entre le 1er Mars 1999 et le 24 Septembre 1999, une étude des dossiers

    « diabète gestationnel » a été réalisée dans les Services de GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE et d’ENDOCRINOLOGIE par :

    - Docteur P. CUNY

    Praticien Hospitalier

    Service de DIABETOLOGIE

    - Docteur C. GHARAVI

    Praticien Hospitalier

    Service de GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

    - Docteur E. WELTER

    Praticien hospitalier

    Service de GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

    Sur :

    180 consultations

    42 dossiers

    23 dossiers exploités

    1 600 accouchements par an à la MATERNITE

    (prévalence de 5 %)

    DEPISTAGE

    - Problème de corrélation entre le test de O’SULLIVAN et l’H.G.P.O

    - Beaucoup de faux positifs du test de O’SULLIVAN

    - Glycémie du test de O’SULLIVAN trop basse ? Valeur H.G.P.O. trop haute ?

    FACTEURS DE RISQUE

    (signes d’appel)

    - 11/23 (47 %) : antécédent familial

    - 10/23 (43 %) : glycosurie (problème de dépistage ?)

    - 7/23 (30 %) : croissance fœtale rapide (3/7 antécédent

    familial de diabète)

    - 5/23 (21 %) : antécédent de macrosomie

    - 4/23 (18 %) : obésité

    TRAITEMENT (1/3)

    17/23 : TRAITEMENT DIETETIQUE SEUL

    Le diabète gestationnel relève en priorité de la diététique

    TRAITEMENT (2/3)

    6/23 : INSULINOTHERAPIE

    - L’insulinothérapie a été instaurée dans les 10 jours suivant la consultation initiale

    - 3 injections d’INSULINE RAPIDE

    - absence d’hypoglycémie

    - nécessité d’injecter l’INSULINE 3/4 heure, voire 1 heure avant le repas

    - objectifs :inférieur à 0,90 g à jeun

    inférieur à 1,20 g après les repas

    RESULTATS DU POST-PARTUM

    Accouchements en moyenne à 36 semaines

     

    - 1 décollement placentaire (35 semaines)

    - grossesses gémellaires (2)

    -poids de naissance :

    - 1 supérieur à 4 300g

    - 17/23 inférieurs à 3 500g

    DEVENIR DES NOUVEAU-NÉS

    - 10 enfants transférés en Réanimation

    -3/10 : hypoglycémie

    CONCLUSION

    L’accueil des patientes présentant un diabète gestationnel dans une même unité de lieu par une équipe pluridisciplinaire permet une prise en charge globale et optimale s’inscrivant dans une démarche de qualité et de sécurité.