Sophie Christin-Maitre

Service d’Endocrinologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris
sophie.christin-maitre@sat.ap-hop-paris.fr

Dans le cadre de la prise en charge de la grossesse de la femme diabétique, deux situations différentes doivent être distinguées :
A) Le diabète préexiste à la grossesse : la patiente présente un diabète de type 1 ou de type 2 connu depuis plusieurs années.
B) Le diabète est un diabète gestationnel, révélé lors de la grossesse.
Nous envisagerons successivement la prise en charge avant la grossesse, pendant la grossesse, puis la prise en charge de l’accouchement et du postpartum, dans chacune de ces deux situations.

Les principaux buts de la prise en charge de la grossesse sont d’éviter les complications fœtales et/ou maternelles, dues au diabète.
Chez le fetus, l’hyperglycémie maternelle stimule de manière inadéquate la sécrétion d’insuline. Cet hyperinsulinisme est susceptible d’induire une macrosomie fœtale, et donc des difficultés obstétricales mais aussi une inhibition de la maturation pulmonaire du surfactant avec, à la naissance une détresse respiratoire aiguë. L’hyperinsulinisme peut d’autre part induire une hypokaliémie fœtale avec des troubles du rythme cardiaque chez le foetus. De plus, les hypoglycémies réactionnelles à la naissance, peuvent induire des séquelles neurologiques chez le nouveau-né.
Chez la mère, peuvent survenir un hydramnios, une hypertension avec mort fœtale in utéro, ainsi que des infections à répétition, comme les infections urinaires ou vaginales.

De plus, un bilan des complications du diabète doit être réalisé avant d’autoriser la grossesse, en particulier une évaluation cardiovasculaire et rénale, surtout si l’ancienneté du diabète est supérieure à 5 ans. Ce bilan comprend. Dans le cas le plus banal, la prise de la TA, le fond d’œil, la microalbuminurie/24 heures, le ionogramme sanguin avec créatinine, l’ECG. En cas de suspiscion de macroangiopathie, une épreuve d’effort doit être réalisée car en cas de coronaropathie, la mortalité maternelle est d’environ 50%.
En cas de néphropathie, la fonction rénale a tendance à s’améliorer avec la grossesse si la glycémie et la TA sont bien équilibrées. Cependant, une clairance de la créatinine < 50 ml/minute est associée à une prévalence élevée d’HTA de la grossesse et donc de mort fœtale in utéro.
En cas de rétinopathie, un bilan ophtalmologique mensuel doit être réalisé. Dans la majorité des cas, la rétinopathie ne débute pas lors de la grossesse mais risque de progresser, lorsqu’elle préexiste à la grossesse. Une normalisation trop rapide du taux de glycémie risque d’aggraver la progression de la rétinopathie. Ce risque est un argument supplémentaire pour une prise en charge de la grossesse de la femme diabétique avant même la conception.

Deux évaluations économiques américaines ont permis de montrer qu’une économie importante est réalisée lorsque la grossesse est prise en charge chez la diabétique ; avant la conception . La première est l’étude CDAPP (California Diabetes and Pregnancy Program). L’économie réalisée a été évaluée dans cette étude à 10637 $ ( en $ 1998) par enfant vivant. Le rapport bénéfice/coût est de 5,19. La deuxième étude montre un rapport bénéfice/coût de 1,86.

Où la prise en charge doit-elle être réalisée ?
Selon la convention de Saint-Vincent, la prise en charge de la grossesse chez la patiente diabétique doit avoir lieu dans un centre multidisciplinaire. Pour obtenir des conditions de prise en charge optimales, il est préconisé que ce centre traite au moins 20 à 30 patientes diabétiques enceintes.

Quelle prise en charge doit être réalisée ?
(Jovanovic-Peterson, 1992)

clairance de la créatinine selon la formule de Cockroft :
(140 – âge (année)) ´ poids (kg) / créatinine (m mol/l)
Un dosage de TSHus doit être réalisé en début de grossesse pour détecter une éventuelle hypothyroïdie associée au diabète.

Quel est l’objectif glycémique à atteindre ?
Classiquement les chiffres à obtenir sont une glycémie à jeûn < 90-100 mg/dl et une glycémie postprandiale < 120 mg/dl. Une étude italienne sur 98 nouveau-nés de mères diabétiques vient de montrer que les critères glycémiques nécessitent d’être plus stricts avec une moyenne de la glycémie lors du deuxième et du troisième trimestre inférieur à 95 mg/dl. En effet, il existe une corrélation directe entre le taux de glycémie et l’incidence de macrosomie fœtale : si la glycémie passe de 89 mg/dl à une valeur moyenne de 100 mg/dl au deuxième trimestre et de 93 mg/dl au troisième trimestre, l’incidence de macrosomie fœtale passse de 5,4 à 37,8% .

Comment obtenir ce seuil ?
Les schémas d’insuline les plus utilisés sont : soit deux injections par jour avec une injection d’un mélange (ordinaire et semi-lente) matin et soir ou plus fréquemment un régime dit optimisé comportant trois injections par jour : deux injections d’insuline rapide matin et midi et injection d’un mélange (ordinaire et semi-lente) le soir.
L’insuline lyspro ou HumalogÒ paraît intéressante, à la place de l’insuline rapide, à cause de sa brièveté d’action, en postprandial. Cependant, il n’existe pas encore d’AMM pour ce type d’insuline en France pendant la grossesse.
Certaines équipes préconisent l’utilisation d’une pompe à insuline pendant la grossesse. Cependant, le risque d’acidocétose est non négligeable avec risque de mort fœtale in utéro. Une étude récente vient de montrer que l’équilibre glycémique est identique si la patiente est traitée par un schéma utilisant de multiples injections d’insuline ou si une pompe à insuline sous-cutanée est mise en place.lors de la grossesse

La difficulté est d’obtenir un seuil de glycémie le plus proche de la normale en évitant les hypoglycémies maternelles. Dans une étude américaine, la survenue d’épisodes hypoglycémiques nécessitant de recourir à une tierce personne, en cas de régime d’insuline optimisé, est de 71% des femmes . Il existe un pic de survenue des hypoglycémies vers 10 à 15 semaines. Aucun effet néfaste n’a été démontré chez le fetus mais le risque maternel doit être évalué, dans le choix du schéma insulinique.
Afin d’obtenir l’objectif glycémique, les visites médicales doivent être réalisées tous les 15 jours, en alternance entre le diabétologue et le gynécologue-obstétricien. La patiente doit avoir la possibilité de joindre une équipe, par téléphone 24h/24 en cas de problème en particulier dans l’évaluation de ses doses d’insuline. L’adaptation des doses doit être faite en fonction des glycémies capillaires et des taux d’HbA1C ou mieux de fructosamine réalisés tous les mois. Lors de l’équilibration du diabète, il est nécessaire de vérifier la variation pondérale de la patiente. De plus, il est nécessaire d’éviter la cétose de jeûne.

Quel est l’objectif tensionnel à atteindre chez la diabétique enceinte ?
Les objectifs retenus à l’heure actuelle sont de 130/80 mm Hg. Les traitements sont la méthyldopa, les inhibiteurs calciques.

Prise en charge diététique
En cas de diabète gestationnel, la prise en charge est essentiellement diététique, dans un premier temps, si la glycémie à jeûn est inférieure à 105 mg/dl. La diététique consiste à administrer environ 30 kcal/kg/24 heures dont 40% d’hydrates de carbone. Le petit déjeuner doit comporter 33% des hydrates de carbone de la journée. En cas d'obésité, (poids>120% du poids idéal) la ration calorique doit être plus faible, environ 24 kcal/kg/24 heures.

Insulinothérapie
Si la glycémie à jeûn est supérieure à 105 mg/dl ou si les chiffres postprandiaux sont élevés, une insulinothérapie doit être envisagée d’emblée. De même en cas d’échec de la diététique, une insulinothérapie doit être débutée. Le schéma le plus utilisé est celui de trois injections avec une insuline rapide matin, midi et soir. Si la glycémie du matin est élevée, le schéma choisi est celui comportant deux injections d’insuline rapide matin et midi et un mélange d’insuline rapide et semi-lente le soir. La patiente doit réaliser six glycémies capillaires par jour, avant et 2 heures après chacun des trois repas.

Sulfamides hypoglycémiants
Classiquement, les sulfamides sont contre-indiqués pendant la grossesse, à cause du rique de tératogénéicité. Cependant, une étude récente vient d’utiliser le glyburide lors de diabète gestationnel. Après tirage au sort, 404 femmes ont été traitées soit par insuline sous forme d’un régime d’insuline intensifié avec 3 injections par jour, soit par hypoglycémiants oraux (Langer O). L’incidence des complications fetales est la même dans les deux groupes. Aucun incident n’a été constaté pendant la durée du traitement. Les taux de glyburide étaient indétectables dans le sang du cordon, laissant présager une absence de passage placentaire du sulfamide. Cependant, des cas d’hypoglycémies graves ont été décrits chez les nouveau-nés de mère traitée pendant la grossesse par tolbutamide ou chlorpropamide, avec des taux de ces drogues dans le sang du cordon, identiques aux taux maternels. Il est à noter que le glyburide n’est pas disponible en France. De plus, les études de tératogénéicité montrent que les taux de malformations sont élevés lors de la prise de sulfamides pendant la grossesse. Même si dans cette étude récente américaine, aucun accident fetal n’a été décrit, une seule étude, sur un faible nombre de femmes ne permet pas d’autoriser l’utilisation des sulfamides pendant la grossesse.

La prise en charge de l’accouchement et du postpartum est commune en cas de diabète préexistant à la grossesse ou en cas de diabète gestationnel

Faut-il déclencher l’accouchement ?
Lorsqu’une hyperglycémie importante est survenue pendant la grossesse, le risque de mort fœtale est élevé. Plus la grossesse avance, plus ce risque augmente. Pour éviter ce risque, certaines équipes déclenchent l’accouchement des patientes diabétiques entre 35 et 38 semaines de grossesse. Cependant le risque de prématurité et de maladie des membranes hyalines, même s’il est faibledoit être évalué lors de chaque grossesse. L’évaluation de la maturité pulmonaire n’est pas préconisée à partir de 38 semaines.

Prise en charge de l’accouchement ?
Le but est d’obtenir une glycémiue entre 70 et 90 mg/dl Lorsque le travail débute, l’insuline peut être arrêtée. Une perfusion de glucose doit être mise en place au débit de 2,5 mg/kg/minute. La glycémie doit être évaluée toutes les heures. Si elle descend en dessous de 60 mg/dl, le débit de perfusion doit être doublé ;

Dans le conseil génétique, une mère diabétique insulinodépendante aura un enfant diabétique dans 1,6% des cas. Un père diabétique insulinodépendant aura un enfant diabétique dans 6% des cas. Si les deux parents sont diabétiques, le risque s’additionne. En cas de diabète de type 2, le risque est de 25%, quel que soit le parent atteint.
Il est d’autre part nécessaire d’informer la mère qu’un enfant exposé in utéro à un diabète maternel présente un risque plus élevé d’obésité et d’intolérance aux hydrates de carbone. Il est donc recommandé de suivre régulièrement le poids, la taille, la glycémie des jeunes enfants et adultes issus de grossesse avec un diabète gestationnel et de préconiser une diététique équilibrée et de l’activité physique régulière chez ces sujets.

La prise en charge d’une grossesse chez une patiente diabétique doit débuter au moins 2 mois avant la conception, car l’HbA1C doit être < 6,5% au moment de la conception. De plus, un bilan des complications oculaires, rénales et cardiaque est nécessaire avant le début de la grossesse, de même qu’un dosage de TSHus.
La surveillance glycémique doit avoir lieu tout au long de la grossesse, avant et 2 heures après chaque repas. Les glycémies doivent être en moyenne inférieures à 0,95 g/l. La TA doit être parfaitement équilibrée.
Dans le diabète gestationnel, si le traitement par hypoglycémiants oraux vient d’être étudié à San Antonio, il ne peut être retenu à l’heure actuelle. Le schéma classique lorsque la diététique est insuffisante, est un schéma à trois injections par jour.
En postpartum du diabète gestationnel, il est nécessaire de vérifier la persistance éventuelle d’une hyperglycémie et de prévenir l’hyperglycémie d’une prochaine grossesse.