RÉSUME DES COMMUNICATIONS ENTRANT DANS LE CADRE DE L'ATELIER PEAU ET GROSSESSE DU DIAGNOSTIC AU TRAITEMENT

Les modifications du schéma corporel entraînées par la grossesse peuvent être aggravées par les modifications cutanées, en particulier lorsqu'elles sont accentuées.

Le dermatologue et le médecin qui suivent la grossesse doivent pouvoir informer les patientes sur ces modifications constantes, bénignes, polymorphes, et le plus souvent transitoires.

a) les modifications pigmentaires sont le plus fréquemment retrouvées chez environ 85 % des gestantes.

L'hyperpigmentation dans certaines zones comme la ligne blanche sous ombilicale, les aréoles mammaires, les grandes lèvres et la région péri anale ainsi que l'hyperpigmentation de naevi pré existants ou de zones cicatricielles pré existantes sont les plus fréquentes.

Le mélasma, qui survient dans environ la moitié des grossesses, surtout chez les femmes à peau mate, se présente sous forme de nappes étendues, hyperpigmentées du visage, à contours irréguliers.

Elles siègent le plus souvent sur le front mais aussi sur la lèvre supérieure, plus accessoirement sur les joues, le menton et le nez.

Plusieurs facteurs entrent en conjonction dans le cadre de ce mélasma : d'une part le phototype foncé mais aussi l'effet pigmentogène de la synergie oestroprogestative, l'irradiation par un rayon ultra-violet, l'hypersécrétion de MSH.

b) les modifications du tissu conjonctif sont surtout dominées par l'apparition e vergetures qui est la deuxième modification trouvée par ordre de fréquence.

Contrairement aux troubles précédents, les vergetures sont le plus souvent définitives et l'on ne dispose actuellement d'aucune thérapeutique réellement efficace.

Elles surviennent plutït entre le 6ème et le 8ème mois de la grossesse chez la femme jeune primipare.

Le rïle de l'hérédité est suggéré ainsi que l'importance de la qualité du collagène dermique et peut être également un certain degré d'hypercorticisme physiologique.

a) tout d'abord le prurit gravidique qui est un symptïme fréquemment rencontré chez la femme enceinte puisqu'il s'observe dans environ 17 % des grossesses.

Il est maintenant considéré comme une forme modérée, anictérique, de cholestase récurrente de la grossesse.

Dans les formes plus sévères de cholestase récurrente, il se complique parfois d'un ictère discret cutanéo muqueux plus ou moins intense.

Des signes digestifs peuvent être associés type anorexie, nausées, vomissements.

Cette cholestase est secondaire à l'interférence des oestrogènes et de la progestérone avec l'excrétion hépatique des acides biliaires sur un terrain génétique prédisposé.

Bien évidemment, il faudra éliminer les autres causes spécifiques de prurit pendant la grossesse.

En cas de prurit modéré, les topiques anti prurigineux locaux ainsi que les émollients peuvent être efficaces.

En cas de prurit plus sévère ou d'ictère, la cholestyramine (QUESTRAN) peut être utilisée à la dose de 1 sachet 2 à 3 fois par jour.

b) l'herpès gestationis qui est aussi appelé depuis quelques temps par rapprochement avec les pemphigoïdes bulleuses le pemphigoïd gestationis.

La fréquence de l'herpès gestationis est rare, les chiffres variant plutït autour de 1 à 50.000.

L'herpès gestationis débute habituellement au cours du 2ème-3ème trimestre de la grossesse.

Il touche plus souvent les femmes multipares et lors des grossesses ultérieures chez ces femmes les manifestations cliniques de l'herpès gestationis sont plus précoces et plus sévères.

Des récidives d'herpès gestationis sont rares en dehors de la grossesse mais elles ont pu être observées lors des menstruations ou lors de traitements contraceptifs oraux avec survenue de manifestations très précocement après l'introduction du médicament.

L'affection débute habituellement par une sensation de malaise, de fièvre, de nausées, de maux de tête et un prurit constant en général sévère qui précède de quelques jours l'apparition des signes objectifs.

L'éruption débute habituellement sur la région ombilicale ou péri ombilicale dans plus de la moitié des cas, se distribuant ensuite sur l'abdomen, le tronc, les fesses et les cuisses.

L'éruption correspond à des papules érythémateuses, oedémateuses, d'allure urticarienne, prurigineuses, qui peuvent réaliser de véritables vésicules qui peuvent devenir coalescentes pour former de véritables bulles.

L'éruption peut disparaître spontanément au cours des 6ème ou 8ème dernière semaine de la grossesse. A l'inverse, une flambée évolutive est habituelle dans 80 % des cas après l'accouchement.

Dans la majorité des cas l'affection régresse en quelques semaines ou quelques mois.

Les modifications biologiques sont peu spécifiques au cours de l'herpès gestationis. La vitesse de sédimentation n'est pas modifiée, le dosage du complément total et de ses fractions non plus.

Le diagnostic sera donc histologique avec examen anatomo pathologique soit d'une lésion urticarienne, soit d'une lésion bulleuse, qui montrera différents aspects spécifiques.

A l'heure actuelle, le diagnostic sera toujours confirmé par une immunofluorescence directe qui montrera la présence d'un dépït linéaire de C3 à la jonction dermo épidermique qui est un élément indispensable pour porter le diagnostic d'herpès gestationis.

L'immunofluorescence indirecte permet de mettre en évidence dans le sérum de nombreuses patientes un facteur appelé herpès gestationis factor (HGF) qui est capable de fixer du C3 le long de la membrane basale de la peau humaine normale.

Il est certain qu'il existe une prédisposition génétique pour l'herpès gestationis. Les groupes HLA DR3 et HLA DR4 sont significativement plus fréquents chez les patientes atteintes d'herpès gestationis.

Les complications chez le foetus et nouveau né sont extrêmement rares. Elles sont représentées essentiellement par des éruptions variables de type érythème facial papuleux ou pustuleux ou même érythème pustuleux généralisé qui sont habituellement transitoires.

La survenue de telles éruptions est un événement rare malgré le transfert constant des anticorps spécifiques au foetus puis au nouveau né comme l'atteste leur mise en évidence dans le sang du cordon.

Le traitement est représenté par la corticothérapie générale.

Les doses d'attaque efficaces varient de 0,5 à 1 mg/kg/j.

L'amélioration est en général rapide.

Les corticoïdes sont poursuivis pendant une à deux semaines, puis baissés progressivement, mais il faut parfois maintenir un traitement à petites doses jusqu'à la fin de la grossesse.

c) la PUPPP appelée pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy, qui atteint principalement les primipares lors du 3ème trimestre de la grossesse.

C'est une éruption assez fréquente, sûrement la plus fréquente des dermatoses prurigineuses de la grossesse, sans récidive obligatoire aux grossesses ultérieures.

Elle se manifeste sous forme de papules érythémateuses de 1 à 2 mm de diamètre qui confluent rapidement en plaques urticariennes prurigineuses.

On peut voir quelques rares petites vésicules, mais jamais comme dans la précédente éruption des confluences en bulles.

Ces lésions évoluent vers la résolution spontanée au moment de l'accouchement.

Les bilans biologiques et hormonaux sont normaux.

La physiopathologie de cette affection est inconnue.

Les signes histologiques, contrairement à la précédente affection décrite, sont non spécifiques.

Le traitement de la PUPPP est purement symptomatique, de type anti histaminique, application de corticoïdes locaux.

En cas d'échec, une courte corticothérapie générale à doses faibles peut être discutée.

d) le prurigo de la grossesse.

Sous ce vocable on peut regrouper différents aspects d'affections qui sont le plus souvent individualisées suivant leur intensité.

En premier, le prurigo simple qui intéresse de 0,5 à 2 % des grossesses, et survient entre la 25ème et la 30ème semaine.

L'éruption, très prurigineuse, est faite de petites papules de 2 à 5 mm de diamètre qui sont rapidement excoriées. Elles siègent plutôt au niveau des faces d'extension des membres, des épaules, elles sont parfois disséminées à tout le corps. Elles disparaissent habituellement spontanément après l'accouchement. Le pronostic foetal et maternel n'est pas affecté.

Les traitements font appel aux topiques antiprurigineux, aux dermo corticoïdes locaux et aux anti histaminiques.

On a individualisé la dermatite papuleuse de la grossesse (DPG). En fait c'est essentiellement un prurigo de la grossesse d'intensité plus importante avec un prurit plus intense, des papules érythémateuses plus importantes, presque de type urticariennes qui peuvent devenir rouge foncé, puis brun‚tre, pour disparaître en une dizaine de jours, laissant parfois une petite macule ou une pigmentation post inflammatoire. Elle disparaît habituellement quelques jours après l'accouchement.

Le pronostic maternel n'est pas influencé ni le pronostic foetal.

L'histologie n'est pas spécifique.

Le traitement fait appel comme pour les prurit simples de la grossesse aux dermo corticoïdes, aux anti histaminiques.

Une courte corticothérapie générale peut parfois être nécessaire.

e) l'impétigo herpétiforme est une dermatose plus rare qu'il est tout de même nécessaire de connaître.

Il est représenté par une éruption pustuleuse généralisée de la grossesse.

L'autonomie de cette affection est d'ailleurs discutée par certains qui considèrent qu'il pourrait s'agir en fait d'un psoriasis pustuleux survenant simplement au moment de la grossesse.

L'éruption cutanée débute en général au cours du 3ème trimestre de la grossesse sous forme de plaques érythémateuses sur lesquelles apparaissent secondairement des pustules à la périphérie des plaques puis sur les plaques. Il s'agit de pustules non folliculaires, très superficielles, fragiles et tendues, qui peuvent confluer en nappes laiteuses.

L'éruption évolue par poussées successives avec extension centrifuge et ressemble effectivement cliniquement tout à fait aux pustuloses amicrobiennes et au psoriasis pustuleux.

L'éruption est habituellement accompagnée d'une altération plus ou moins profonde de l'état général, d'une fièvre de 39°; à 40°;, des signes digestifs de type diarrhée et parfois d'arthralgies.

Les poussées successives sont entrecoupées de phases de rémission, l'évolution ne se faisant pas souvent de manière continue.

On peut assister à des cas de guérison spontanée, cependant en l'absence de traitement, l'évolution peut être éventuellement fatale.

La mortalité foetale est importante, même si le traitement de la mère est bien conduit.

L'analyse de 47 grossesses révèle 11 décès.

Les examens bactériologiques confirment qu'il s'agit de pustulose amicrobienne. Les hémocultures sont négatives.

L'histologie cutanée n'est pas spécifique. Elle est commune aux autres variétés de pustulose amicrobienne. En effet, l'impétigo herpétiforme a été considéré comme un psoriasis pustuleux de la grossesse. Il convient d'ailleurs de souligner qu'un fort pourcentage de patientes rapportées sous ce diagnostic ont des antécédents de psoriasis, ce qui implique une discussion nosologique.

Le traitement actuel repose sur la corticothérapie générale, seule ou associée à d'autres thérapeutiques comme le calcium et la Vitamine D.

Toutefois, cette corticothérapie n'est inconstamment suffisante.

AU TOTAL : peu de cas guérissent avant l'accouchement.

En tenant compte de la sévérité du pronostic foetal, une surveillance régulière simpose.

Nous verrons successivement le cas du lupus érythémateux, le cas de la sclérodermie, le mélanome malin, l'eczéma atopique, le psoriasis, etc.

Le lupus érythémateux chronique, c'est à dire cutané pur, ne semble pas être influencé par la grossesse. Cela n'est pas le cas du lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD).

La grossesse a toujours été considérée classiquement comme un facteur déclenchant ou aggravant du LEAD.

En effet, c'est parfois à l'occasion d'une grossesse que la maladie lupique se révèle ou bien on assiste souvent à une poussée évolutive de cette affection si elle est déjà connue.

La période la plus critique serait la première moitié de la grossesse et le post partum.

Des études plus récentes en sont plus optimistes. En fait il est clair que des grossesses peuvent être menées à terme sans aggraver l'état clinique à condition qu'elles débutent en période de rémission, à distance de tout accident évolutif et auprès d'une surveillance étroite.

La surveillance doit être mensuelle, clinique et biologique, et doit comporter en particulier la recherche d'un syndrome inflammatoire en se rappelant que la vitesse de sédimentation augmente au cours des grossesses normales, bien évidemment surveillance des facteurs du rein ainsi que des anticorps antinoyaux et du complément sérique.

Lorsque la grossesse survient au cours d'un lupus traité, la corticothérapie doit être adaptée à l'évolutivité du lupus. Toutefois il n'est pas conseillé d'entreprendre une diminution des doses en cours de grossesse malgré l'absence d'évolutivité.

Par contre, pour les patientes en rémission, sans traitement au moment de la conception, l'adjonction d'une corticothérapie générale systématique en fin de grossesse est proposée par certains, maintenue au moins pendant 2 mois qui suivent l'accouchement, puis progressivement stoppée.

A l'inverse, la maladie lupique retentit sur la grossesse et l'on compte environ 40 % d'accidents à type d'avortement, d'accouchement prématuré ou de mort in utéro.

Un lupus néo natal survient chez les nouveau-nés de mères porteuses de lupus possédant toutes des anticorps anti RO SSA. Nous ne décrirons pas ici les manifestations du lupus néonatal mais il est à noter que la gravité de l'atteinte cardiaque du lupus néo natal justifie la recherche systématique d'anticorps anti RO SSA chez les futures mères lupiques.

b) dans le cadre de la sclérodermie la grossesse ne paraît pas avoir d'influence sur l'évolutivité de la sclérodermie, sauf en cas d'atteinte rénale.

Lorsque celle-ci s'aggrave ou se démasque en cours de grossesse, cela nécessitera un traitement spécifique de la néphropathie dont l'évolution est habituellement rapide.

De toute faÁon une grossesse est à déconseiller en cas d'atteinte viscérale grave, en particulier rénale, cardiaque ou pulmonaire, dans le cadre d'une sclérodermie.

c) la dermatomyosite n'est en général pas affectée par la grossesse, bien qu'elle puisse être aggravée par la progestérone.

La mortalité foetale est élevée.

d) l'eczéma atopique.

Son évolution au cours de la grossesse est imprévisible.

Certaines patientes sont améliorées alors que d'autres sont aggravées avec le même pourcentage.

Les traitements locaux pourront être renforcés sans danger.

e) le psoriasis.

De la même faÁon le psoriasis peut s'aggraver ou s'améliorer au cours d'une grossesse.

La survenue d'un psoriasis pustuleux est possible et la discussion se fait alors avec un impétigo herpétiforme.

f) la survenue d'érythème noueux a été rapportée après traitements oestrogéniques, après contraceptifs oraux et au cours de la grossesse.

g) dans le cas des porphyries la grossesse, comme les traitements hormonaux oestrogéniques et progestatifs, sont des facteurs d'apparition et d'exacerbation des porphyries.

h) les neurofibromatoses.

Outre le problème génétique de transmission autosomique dominante qui doit faire déconseiller la grossesse, il existe une augmentation du nombre et de la taille des lésions cutanées au cours de la gestation avec risques de complications neurologiques.

De plus, la fréquence de la prématurité et de la mortalité infantile est élevée.

i) les effets de la grossesse sur l'acné sont variables et imprévisibles.

Rappelons la contre indication formelle de l'isotrétinoïne.

j) le mélanome malin.

L'influence de la grossesse est incertaine tout comme l'action des hormones sexuelles sur les mélanomes malins.

Nous avons vu que les naevi augmentent souvent de taille.

Rien ne prouve que la gestation favorise leur transformation en mélanome malin.

Les effets de la grossesse sur un mélanome malin pré existant sont également incertains.

A l'inverse, les mélanomes malins de stade II paraissent plus fréquents.

De plus, alors que le pronostic des mélanomes malins sans métastase est inchangé, les mélanomes malins avec atteinte ganglionnaire régionale survenant en cours de grossesse ont un taux de survie nettement inférieur.

Malgré ces incertitudes, certaines attitudes sont quasiment universellement admises :

-exérèse systématique de tout naevus modifié en cours de grossesse

-déclenchement du travail si l'enfant est viable au moment de la découverte et du traitement d'un mélanome malin

-pas de grossesse trop rapprochée du traitement d'un mélanome malin.

Nous parlerons tout d'abord assez rapidement des infections gynécologiques dans le cadre de la grossesse, lesquelles sont sûrement mieux connues des gynécologues que de nous mêmes dermatologues.

L'infection à chlamydiae trachomatis est parfois sous estimée du fait des formes trompeuses ou chroniques relativement silencieuses.

Le traitement par Erythromycine base 500 mg per os 4 fois par jour pendant au moins 7 jours est justifié.

La contamination foetale a lieu à l'accouchement. Elle peut être responsable d'ophtalmie néo natale, de pneumopathie interstitielle.

L'infection à gonocoques peut entraîner dans leur forme importante des chorioamniotites responsables de rupture prématurée des membranes et de prématurité. Là aussi le traitement sera réalisé par une antibiothérapie par voie générale. Dans le cas de non traitement il y a un risque important de contamination du nouveau né.

Les infections à candida albicans sont très fréquentes au cours de la grossesse.

On estime qu'une femme sur trois présenterait une candidose vaginale lors de la première grossesse, une femme sur deux à partir du 6ème mois.

Comme toute infection vaginale, les candidoses peuvent entraîner une rupture des membranes avec accouchement prématuré.

Le traitement fait appel aux imidazolés locaux.

La grossesse est considérée comme une circonstance particulièrement favorisante pour l'apparition et le développement de condylomes vénériens à papillomavirus.

Les condylomes deviennent parfois très exubérants et peuvent confluer en masses pédiculées à surface irrégulière.

Une surveillance du col utérin s'impose avec examen colposcopique et frottis systématique.

L'évolution du condylome vénérien après la grossesse est variable.

70 % des condylomes non dysplasiques régressent au décours de la grossesse.

Le traitement des condylomes vulvaires sera pratiqué avant la 36ème semaine par électrocoagulation, cryothérapie ou laser.

Notons que l'utilisation de Podophylline et du 5 fluoro uracile est contre indiquée au cours de la grossesse.

En fait, la destruction des condylomes n'est pas toujours possible en totalité au cours de la grossesse mais sera réalisée par la suite.

Le passage transplacentaire du virus au cours de la virémie contemporaine de la primo infection peut être responsable d'avortement (54 % des primo infections avant la 20ème semaine).

En fait, la contamination se fait surtout au moment de la naissance.

Le pronostic de l'herpès néo natal est sévère puisqu'on dénombre 70 % d'atteinte viscérale et/ou cérébrale avec une mortalité de 65 %.

Moins de 10 % des enfants présentant une atteinte du système nerveux central auront un développement normal.

La mortalité est réduite à 25 % en cas de traitement précoce par le ZOVIRAX intraveineux, mais la morbidité reste très lourde.

C'est pour cela qu'une prévention maintenant bien quodifiée a été mise en place.

Avant le terme, le dépistage clinique et la recherche de virus herpétique s'imposent chez la femme enceinte à haut risque (antécédent d'herpès génital).

Ce dépistage comporte un examen clinique, des prélèvements cervicaux vaginaux, aux 32ème, 34ème, 36ème semaines, puis toutes les semaines avant l'accouchement.

La césarienne ne semble se justifier qu'en cas de primo infection à l'accouchement ou dans le mois précédent ou de récurrence clinique à l'accouchement.

L'utilisation d'anti viraux en fin de grossesse chez les patientes à risque amène à moduler les indications de la césarienne.

De nombreuses molécules utilisées spécifiquement par les dermatologues sont contre indiquées en cours de grossesse et ce chapitre là me semble intéressant à aborder de la part d'un dermatologue devant des gynécologues.

Evidemment, je ne sortirai pas des médications plus spécifiquement dermatologiques.

Les rétinoïdes, avec en particulier 2 molécules, le SORIATANE et le RO-ACCUTANE, doivent être envisagés.

Le SORIATANE qui est un acitrétine utilisé surtout dans le traitement du psoriasis mais dans d'autres anomalies de l'épithélium, est contre indiqué chez la femme enceinte ou en ‚ge de procréer.

Cela est marqué en toutes lettres et souligné dans le VIDAL.

Il est hautement tératogène.

Nons entrerons dans le détail des tests imposés par la Laboratoire au moment de sa prescription.

Le problème est exactement le même pour le RO-ACCUTANE, utilisé essentiellement dans l'acné, en particulier kystique, chez de nombreuses jeunes filles en ‚ge de procréer.

Là aussi, le Laboratoire a mis en place un schéma très codifié qui seul permettra de désengager l'éventuelle responsabilité du médecin prescripteur.

Les psoralènes et la PUVAthérapie sont contre indiqués pendant la grossesse.

En fait, aucun effet tératogène n'a réellement pu être attribué aux psoralènes et si une grossesse débute en cours de traitement elle peut être poursuivie si la thérapeutique est stoppée.

Parmi les traitements immuno suppresseurs utilisés par les dermatologues, la corticothérapie générale peut être continuée. Elle est même prescrite comme nous l'avons vu dans certaines pathologies spécifiques de la grossesse.

Les autres immuno suppresseurs sont formellement contre indiqués.

Signalons toutefois des cas de grossesses normales sous Azatioprine.

Les antipaludéens de synthèse : la NIVAQUINE, le PLAQUENIL, traversent le placenta et la possibilité de foetopathie a été signalée avec anomalies cochléovestibulaires ou oculaires.

En fait les accidents sont rares et ces thérapeutiques ont été largement utilisées pour la prophylaxie du paludisme sans aucun problème.

Plusieurs grossesses normales de femmes lupiques sous antipaludéens de synthèse ont également été rapportées.

Quoiqu'il en soit, l'arrêt des APS plusieurs semaines avant la conception est recommandé.

En cas de conception sous APS, l'avortement thérapeutique n'est pas indispensable et le traitement doit être simplement arrêté.

Le problème de la DISULONE est difficile.

La tératogénicité est incertaine.

En fait, de très nombreuses femmes atteintes de lèpre ont été et sont traitées par cette drogue pendant leur grossesse sans qu'aucune anomalie n'ait été particulièrement signalée.

Le THALIDOMIDE actuellement délivré par les pharmacies hospitalières dans le traitement d'aphtoses récidivantes ou d'autres pathologies est formellement interdit chez la femme en ‚ge de procréer, n'ayant pas de moyen contraceptif.

Les thérapeutiques locales largement utilisées en dermatologie sont à peu près toutes permises pendant la grossesse, mis à part la Podophylline et la CARYOLYSINE déjà citées plus haut.

En raison de leur risque potentiel d'absorption systémique, la prescription de Métronidazole est contre indiquée.

* prurit gravidique physiologique

* herpes gestationis

* eczéma

* PUPPP

* urticaire simplex idiopathique

* gale

* oui tous

* oui certains

* non

* oui à certains moments de la grossesse

* PUPPP

* psoriasis pustuleux

* prurigo

* pemphigus vulvaire

* dermatose papuleuse

* urticaire

* eczéma gravidique

* herpès gestationis

* pemphigoïde bulleuse

* à partir du 3ème trimestre de la grossesse

* au moment de l'accouchement

* le traitement est contre indiqué et on fait une césarienne systématique