CESARIENNE: ASPECTS TECHNIQUES
L BOUBLI , C D'ERCOLE, C CHAU , D.VARDON ,L PIECHON , V ROBERT ,
M KONTOSTOLIS
Maternité Hôpital Nord Marseille
La césarienne est une intervention très fréquemment pratiquée.
Elle fait actuellement l'objet de plusieurs interrogations portant sur sa place réelle dans l'amélioration du pronostic obstétrical.
Un taux directeur a même été fixé pour certains établissements.
Les données sont complexes et doivent tenir compte de l'ensemble des composantes, dont les attentes de plus en plus exigeantes du public.
Dans sa réalisation, certains temps, considérés comme obligatoires méritent la discussion à la lumière des données de la littérature.
La voie d'abord
peut être verticale sus pubienne ou transversale
L'incision transversale la plus classique est celle de Pfannenstiel qui assure à la fois une grande solidité et un avantage esthétique.
Pour conserver ce dernier, elle ne devra pas être réalisée trop bas, pour éviter la constitution d'un méplat sus pubien.
Les voies transpariétales type Bastien ou Mouchel sectionnent transversalement la paroi abdominale antérieure, elles conservent l'avantage esthétique de la voie de Pfannenstiel, donnent un excellent jour sur la cavité pelvienne et sont réalisables très rapidement.
Elles sont particulièrement adaptées à l'urgence et aux difficultés prévisibles d'extraction
Par contre, en cas de désunion secondaire, le traitement des éventrations est délicat
La voie d'abord proposée par Joel-Cohen et Michael Stark assure un abord transversal sus pubien et un écartement musculaire sans décollement
Enfin la voie de Rapin Kustner, ou faux Pfannenstiel nécessite un décollement important et ne conserve que l'aspect cosmétique de la cicatrice transversale
L'hystérotomie
doit être réalisée sur le segment inférieur
Il est possible de la réaliser soit transversalement (le plus classique) soit verticalement
Dans de dernier cas, un agrandissement de l'hystérotomie vers le corps utérin est plus facile et théoriquement plus contrôlable.
une étude de Neeser (14) qui s'efforçait de tester l'intérêt de ces incisions dans les césariennes réalisées en cas de haute prématurité ne révélait pas de différences significatives entre les deux types d'hystérotomie au moins en taux de complications.
Cette étude confirmait par contre la très forte morbidité de la césarienne en général dans cette indication quelle que soit son mode de réalisation en termes de phlébites (2,7% VS 1%)d'hémorragies, d'hématomes (3,8% VS 0,8%)et de nécessité de transfusions (3,3% VS 0,8%) par rapport à des césariennes réalisées à un age gestationnel plus avancé.
Vis-à-vis du pronostic fœtal (3) le mode d'hystérotomie n'affecte pas le score d'Apgar à 5 mn, mais on peut observer une réduction non significative du taux de mort néonatale dans le groupe ayant été traité par hystérotomie (27 % VS 47 %)
Une autre question peut porter sur le mode d'incision utérine :une section chirurgicale complète de toute la paroi utérine : est-elle préférable à une dilacération au doigt ? (16)
Il n'y a pas de différence en termes de risques d'endométrite, de durée d'intervention, d'hémorragie ni surtout en contrôle de l'extension de l'hystérotomie.
Cette extension est liée exclusivement au stade du travail lors de la césarienne, ce risque allant croissant lors du travail
Le mode de délivrance
est également discuté.
La nécessité de réduire le temps d'ouverture utérine conduit de nombreux opérateurs à réaliser une délivrance artificielle
En réalité cette pratique se révèle soit inutile soit même dangereuse en dehors des indications classiques de délivrance artificielle lorsqu'elle est évaluée dans une étude prospective et randomisée (9)
| |
DELIVRANCE
SPONTANEE |
DELIVRANCE
ARTIFICIELLE |
p |
|
HEMORRAGIE |
666± 271 |
967±248 |
0,0001 |
|
ENDOMETRITE |
3% |
23% |
0,05 |
Certains opérateurs réalisent systématiquement une extériorisation de l'utérus dans ce temps de délivrance et de suture (10)
En termes de déperdition sanguine, la position de l'utérus est indifférente seule la délivrance spontanée est un facteur de réduction du risque hémorragique (p 0.001).
Le mode d'hystérorraphie
Les études démontrent l'intérêt de la suture en un plan (1) avec une réduction de la durée opératoire et des hémorragies (p< 0,0001) pour un même taux de complications et une même durée de cicatrisation.
La suture en deux plans ne semble pas s'accompagner d'une meilleure qualité lors des grossesses suivantes (2)
La comparaison est également valable entre le surjet et la suture en deux plans.
On n'observe pas de différences pour les suites fébriles, les endométrites ni les hémorragies (8)
Le surjet a pour avantage la réduction de la durée opératoire et un moindre coût
L'intérêt de la suture la plus simple est encore plus évident si elle est associée à l'absence de péritonisation (17)
La péritonisation viscérale et ou pariétale est encore considérée par beaucoup d'opérateurs comme une garantie de simplicité des suites de l'intervention.
Cette notion est totalement infirmée par l'analyse de la littérature. On n'observe en effet pas de différences pour les suites fébriles , l'endométrite , les infections pariétales et le reprise du transit , par contre chez les patientes ayant bénéficié de la péritonisation l'on a pu observer une plus forte demande d'analgésiques post opératoires et un plus grand recours à des stimulants intestinaux (6) avec au contraire une réduction de la durée opératoire dans le groupe sans péritonisation (15)
Les données les plus récentes de la littérature confirment au minimum l'inutilité de la péritonisation voire son danger en termes de durée opératoire, de morbidité et de douleurs dans les suites (12)(7)(5)
| |
Open group
(n = 262) |
Closed group
(n = 287) |
Significance |
|
Antibiotics |
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|
Prophylaxis |
177 (67.6%) |
180 (62.7%) |
NS |
|
Therapy |
61 (23.3%) |
97 (33.8%) |
p = 0.006 |
|
Narcotics |
20 (7.6%) |
64 (22.3%) |
p < 0.001 |
|
Bowel stimulants |
18 (6.9%) |
18 (6.3%) |
NS |
|
Chorioamnionitis |
32 (12.2%) |
28 (9.8%) |
NS |
|
Fever |
22 (8.4%) |
45 (15.7%) |
p = 0.009 |
|
Cystitis |
8 (3.1%) |
22 (7.7%) |
p = 0.01 |
|
Endometritis |
8 (3.1%) |
17 (5.9%) |
NS |
|
Wound infection |
5 (1.9%) |
14 (4.9%) |
NS |
Comparaison des résultats en fonction de la péritonisation selon Nagele (12)
La Suture pariétale
La nécessité d'une suture sous cutanée est souvent également discutée
Chez des patientes obèses , cette suture présente des avantages (13) :
notamment une réduction du risque d'épanchements séreux.( RR 0,3(IC 95 % 0,1+0,7)et de désunion de la cicatrice (RR 0,5 (IC 95 % 0,3-0,9)
Par contre on n'observe pas de différence pour le risque d'abcès de paroi
Une étude comparant surjet sous cutané et agrafes semble démontrer l'intérêt de la première solution pour le confort post opératoire, la simplicité des suites à moyen terme et l'aspect cosmétique (4)
En conclusion
Intervention quotidienne en pratique obstétricale , la césarienne gagne à être simplifiée dans sa réalisation.
On peut noter au plan technique parmi les points importants :
-l'intérêt majeur de la délivrance spontanée
-l'influence péjorative de la péritonisation
La technique la plus simple est assurément la plus efficace comme cela semble démontré par la méthode Misgav Ladach.
La morbidité de cette intervention peut encore être réduite.
Le vrai débat porte sur la place réelle de la césarienne dans la pratique obstétricale.
Il est possible d'en diminuer le taux , dans un service hospitalier ou au sein d'une équipe médicale unie acceptant un audit permanent.
Cette réduction ne semble pas habituellement s'accompagner d'une dégradation du pronostic obstétrical.
Pour autant il faut souligner certains points
- il est impossible de fixer un taux idéal
- l'exercice obstétrical est très difficile : chaque parturiente est un cas particulier
- les demandes du public sont de plus en plus exigeantes
-la pression médicolégale est particulièrement forte et les experts sont souvent les mêmes qui critiquent les taux de césariennes et condamnent sans appel leurs confrères pour une césarienne non faite ou réalisée trop tard.
BIBLIOGRAPHIE
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10-Magann EF; Dodson MK; Allbert JR; McCurdy CM Jr; Martin RW; Morrison JC
Surg Gynecol Obstet 1993 Oct;177(4):389-92)
11-Morrison JC
Surg Gynecol Obstet 1993 Oct;177(4):389-92)
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14-Neeser E; Niehues U; Hirsch HA
Geburtshilfe Frauenheilkd 1988 Jan;48(1):8-12)
15-Pietrantoni M ET COLL
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17-Stark M et Coll
Int J Gynaecol Obstet 1995 Mar;48(3):273-6
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