Chapitre 12 - Anesthésiologie analgésie en milieu obstétrical
EXAMENS BIOLOGIQUES AVANT ANALGESIE PERIDURALE OBSTETRICALE
BILAN ACTUEL DES PRATIQUES EN FRANCE
J. HAMZA, L. SIMON, P. SACQUIN, V. SOURON ET J.-L. MATHIOT *
Département d'anesthésie-réanimation, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul,
74-82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris Cedex 14.
L'utilité d'examens complémentaires d'hémostase en préopératoire chez le patient
chirurgical ASA 1 est débattue. Ces examens sont néanmoins souvent demandés surtout si
une anesthésie péridurale est préconisée [1, 9] et/ou que la chirurgie comporte un
risque hémorragique. Une numération plaquettaire, un taux de prothrombine et un temps de
céphaline activée sont couramment prescrits [9], dans le but principal de dépister une
thrombopénie, une maladie de von Willebrand, une hémophilie fruste ou d'autres déficits
plus rares. Mais ces examens ne sont pas très spécifiques [2], et ne permettent pas de
prédire avec certitude le risque hémorragique [18].
Les femmes enceintes présentent un état d'hypercoagulabilité par augmentation de
synthèse des facteurs de coagulation [5] mais aussi une incidence accrue de thrombopénie
en fin de grossesse [3]. Malgré ces particularités, peu d'études se sont attachées à
évaluer les attitudes actuelles en France concernant l'évaluation de l'hémostase des
femmes avant anesthésie péridurale.
Le but de ce travail a été de préciser par l'intermédiaire d'une enquête nationale
les moyens utilisés par les anesthésistes français travaillant en obstétrique pour
apprécier l'hémostase des parturientes avant analgésie péridurale.
1. METHODOLOGIE
Un questionnaire a été adressé en novembre 1995 à 847 maternités françaises
répertoriées par le Club d'Anesthésie Réanimation en Obstétrique. Ces établissements
étaient publics ou privés, universitaires ou non. Le questionnaire comportait onze
questions, dont quatre d'ordre général sur l'activité du service, et sept sur
l'évaluation des problèmes d'hémostase avant analgésie péridurale obstétricale
(annexe 1). Les réponses étaient libres ou orientées de type question à choix
multiples. Un mois après le début de l'enquête, un nouvel exemplaire du questionnaire
était systématiquement réadressé aux services n'ayant pas encore répondu. Les
résultats ont été exprimés sous forme de moyenne ± D.S. Les comparaisons entre les
différents caractères qualitatifs ont été réalisées avec un test de chi2. Le seuil
de signification a été fixé à p < 0,05.
2. RESULTATS
Les résultats présentés concernent 435 maternités françaises ayant répondu à
notre enquête. Le taux de réponses a varié selon les régions de 35 à 60 %. Les
principales caractéristiques des établissements sont résumées dans le tableau I.
Des examens complémentaires à visée d'exploration de l'hémostase sont
systématiquement prescrits avant toute analgésie obstétricale dans 93 % des
établissements. Le pourcentage d'équipes pratiquant systématiquement chacun des examens
complémentaires considérés est indiqué dans la figure 1. Le nombre annuel
d'accouchements dans l'établissement (< 500 ; 500 à 1500 ou > 1500)
n'influence pas significativement la prescription systématique d'examens complémentaires
avant péridurale (p > 0,90). De même, le taux de péridurale (< 30 %,
30 à 60 % ou > 60 %) n'est pas un facteur déterminant de la prescription de
ces examens (p > 0,30).
Considérée isolément, l'absence de consultation préanesthésique systématique
n'est pas davantage un facteur déterminant la prescription d'examens complémentaires
(prescription systématique d'examens biologiques dans 91 % de ces équipes versus
94 % dans les autres) (p > 0,10). Ceci est vérifié quelle que soit la nature de
l'établissement, l'importance de son activité (nombre d'accouchements/an < 500 ;
> 500 et < 1500 ou > 1500) ou le taux de péridurale par accouchement (<
30 %, 30 à 60 % ou > 60 %). Au contraire, la fréquence de prescription
d'examens complémentaires dans les établissements ne disposant d'aucun outil
d'évaluation clinique des parturientes (ni consultation ni questionnaire) est
significativement moindre (89 versus 95 %) que celle observée dans les
établissements où sont institués soit une consultation soit un questionnaire (p <
0,05).
Il existe une grande variabilité dans la date à laquelle est effectué le
prélèvement sanguin des patientes ayant un statut ASA I et une grossesse normale :
en fin de huitième mois ou au cours du neuvième mois de grossesse dans la majorité des
cas (74 % des établissements). Il est parfois réalisé plus près de l'acte
anesthésique, soit à l'arrivée en salle de travail (22 % des établissements),
soit moins de 15 jours avant le terme (3 % des établissements). Au contraire, une
faible proportion d'établissements (1,5 %) se contente d'examens biologiques
antérieurs au huitième mois de grossesse.
L'élément jugé comme étant le plus important est l'interrogatoire ou l'examen
clinique dans 36 % des cas. Ensuite, par ordre de fréquence décroissante viennent
la numération plaquettaire (34 %), puis les autres variables biologiques. Aucun
examen biologique n'est jugé indispensable avant réalisation d'une péridurale
obstétricale chez une parturiente ASA I par 35 % des anesthésistes nous ayant
répondu. Dans un grand nombre de cas, une partie seulement du bilan prescrit de manière
systématique est jugée indispensable (figure 2).
La valeur " seuil " pouvant motiver un refus d'analgésie péridurale à une
parturiente ASA 1 est souvent fixée par les limites de normalité du laboratoire. Ainsi,
la majorité des équipes " tolèrent " une valeur de TP comprise entre 60 et
80 % et un TCA égal au témoin + 5 à 10 s. Le même phénomène est observé avec
le fibrinogène (figure 3). Le TS maximal toléré avant péridurale chez une parturiente
ASA 1 est parfois < 5 minutes (32 % des équipes) ; mais, il
est plus souvent compris entre 5 et 10 minutes (62 % des équipes). Pour la
numération plaquettaire, le seuil le plus communément admis est 100.109.L-1 ; mais
avec une certaine variabilité selon les équipes (figure 3).
3. DISCUSSION
Les réponses obtenues proviennent de plus de la moitié des maternités françaises.
Dans ces établissements, le pourcentage d'accouchements sous analgésie péridurale est
élevé. Dans les centres hospitaliers non universitaires nous ayant répondu, des
anesthésies péridurales sont pratiquées pour 43 ± 19 % des accouchements ;
ceci est très nettement supérieur aux 30 % notés par Walch en 1991 [21], ou encore
aux 27 % relevés par Chevallier et al dans les hôpitaux généraux du Sud-Ouest de
la France en 1992 [6]. Il est probable que les centres ayant répondu pratiquent davantage
d'anesthésies péridurales que les autres.
En 1992, Charpak et al ont interrogé 204 anesthésistes français sur leurs pratiques
d'évaluation préopératoire [4]. Une consultation pré anesthésique n'était organisée
que dans 73 % des établissements d'hospitalisation ayant répondu à l'étude. La
prescription d'examens para-cliniques d'hémostase (TP, TCA, Plaquettes) était réalisée
chez plus de 90 % des patients ; 38 % des anesthésistes reconnaissaient ne
pas prendre connaissance des résultats de ces examens au moment de l'anesthésie. Les
pratiques pour l'évaluation de l'hémostase des parturientes ressemblent donc à celles
observées il y a plusieurs années pour la chirurgie [4]. Cet excès d'examens
para-cliniques préopératoires était admis par beaucoup et souvent justifié par une
crainte médico-légale. L'existence d'une motivation médico-légale pour la prescription
d'examens complémentaires préopératoires a déjà été soulignée et critiquée par
différents auteurs [4, 9]. En effet, seule la consultation pré-anesthésique est
obligatoire (Décret de décembre 1994).
De nombreuses études ont montré que, chez le patient ASA I, les examens
complémentaires n'étaient pas prédictifs de complications hémorragiques. Leur
prescription systématique n'est donc pas recommandée. Concernant la pratique de
l'analgésie obstétricale, la SFAR recommande d'orienter les examens para-cliniques en
fonction des résultats de l'examen clinique [14]. La prescription d'examens
complémentaires en obstétrique n'obéit pas clairement à ces recommandations pour
plusieurs raisons : une consultation pré anesthésique ne peut pas toujours être
organisée pour l'ensemble des parturientes et le caractère souvent acquis des troubles
de l'hémostase de fin de grossesse rend les données de l'interrogatoire peu
performantes, l'indication " purement analgésique " de la péridurale incite à
ne prendre aucun risque, fut-il minime. Cela permet d'expliquer la fréquence élevée de
prescriptions d'examens complémentaires. Encore faut-il analyser de manière critique la
nature des examens prescrits et leur pertinence par rapport aux risques que l'on veut
prévenir, c'est-à-dire essentiellement le risque d'hématome péridural.
Vandermeulen et al ont répertorié 61 cas publiés d'hématomes périduraux dont 42
étaient survenus chez des patients présentant des anomalies de coagulation [20]. Dans
cette série on note que cinq hématomes périduraux sont survenus chez des femmes
enceintes dont deux au moins étaient thrombopéniques. Les thrombopénies asymptomatiques
de fin de grossesse posent le problème de leur fréquence et de leur signification par
rapport au risque d'hématome péridural. Burrows and Kelton, étudiant 1 357 femmes
enceintes en bonne santé, ont trouvé une incidence de 8.3 % de thrombopénies
asymptomatiques [97 à 150. 109.L-1] [3]. Rolbin et coll. ont rapporté une série de 61
analgésies péridurales chez des parturientes ayant une numération plaquettaire
inférieure à 150.109.L-1 ; dont trois avaient une numération inférieure à
100.109.L1 [15]. Aucune de ces femmes n'a développé d'hématome péridural. Ceci pose le
problème complexe du choix d'un seuil de numération plaquettaire permettant d'autoriser
la ponction péridurale. Outre Rolbin, déjà cité, d'autres auteurs ont rapporté des
exemples d'anesthésies péridurales sans complications bien que réalisées chez des
parturientes thrombopéniques. C'est ainsi que 14 patientes ont eu une péridurale alors
qu'elles avaient des numérations plaquettaires comprises entre 15 et 99.109.L-1 [13]. Un
autre exemple d'analgésie péridurale non compliquée a été rapporté chez une
parturiente asymptomatique chez qui une thrombopénie à 2.109.L-1 a été décelée en
post partum immédiat [10]. Cependant, la fréquence des hématomes périduraux est trop
faible pour que ces séries permettent de déterminer un seuil de sécurité pour la
numération plaquettaire.
Nos résultats montrent une grande hétérogénéité dans le choix des valeurs de
numération plaquettaire autorisant la ponction de l'espace péridural en toute sécurité
chez les parturientes ASA I. Dans la majorité des établissements (222 / 437),
l'analgésie péridurale est pratiquée sans réserve chez les parturientes ASA I dont la
numération plaquettaire est supérieure au seuil de 100.109.L-1, ce qui correspond aux
valeurs couramment admises dans la littérature. Par contre, le seuil de 150.109.L-1
paraît excessif car il concerne près de 10 % des parturientes qui sont ainsi
privées de la possibilité de bénéficier d'une analgésie péridurale. Les données
scientifiques manquent en obstétrique pour déterminer, en dessous de ce seuil de
100.109.L-1 plaquettes, quelle serait la valeur minimale acceptable sans risque. C'est
pourquoi J. Douglas propose d'adapter la décision de ponction péridurale ou non au
contexte étiologique et clinique [7] dans ces situations limites.
La signification des autres examens demandés est en fait encore plus incertaine que
l'intérêt de la numération plaquettaire. On sait par exemple que, chez les patientes
toxémiques, la corrélation entre le temps de saignement et la numération plaquettaire
est médiocre [12]. En 1995, Siba et al montraient, chez 303 parturientes nullipares,
qu'un allongement du temps de saignement supérieur à 10 minutes n'accroissait pas le
risque de complications hémorragiques dans le péri partum [16]. Cela explique sans doute
en partie que nous ayons observé qu'une mesure de TS n'était réalisée avant ponction
péridurale que dans 21,8 % des maternités et dans 30 % des établissements
privés à but lucratif. Les considérations pratiques (disponibilité nocturne des
examens biologiques et des kits permettant de réaliser un TS) sont sûrement également
primordiales.
Le fait que TP et TCA soient systématiquement pratiqués avant analgésie péridurale
dans plus de 90 % des établissements est plus surprenant. La prescription
systématique d'un TP en préopératoire n'est pas recommandée [2, 9, 19]. En effet, cet
examen est moins informatif que le TCA sur l'existence d'un déficit constitutionnel en
facteur de coagulation, exception faite des rarissimes déficits en facteur VII dont la
prévalence est de 2 à 3 pour 1 million. Si l'on excepte les cholestases gravidiques ou
les syndromes de malabsorption intestinale préexistant à la grossesse, il est très peu
probable de découvrir une anomalie du TP chez une parturiente asymptomatique. Le TCA
permet de diagnostiquer certains déficits en facteurs de coagulation acquis ou
constitutionnels comme des déficits sévères en facteur Willebrand. Son intérêt dans
le dépistage de ces déficits est extrêmement controversé chez les patients dont
l'interrogatoire et l'examen clinique ne retrouvent aucun élément en faveur d'une
maladie hémorragique [22]. Chez ces patients atteints de déficits modérés, la
sensibilité diagnostique du TCA est modeste [2] et il ne permet pas de prédire le risque
hémorragique. Ces arguments permettent à Blery [2] de recommander de ne pas pratiquer de
TCA avant une anesthésie péridurale chez un patient ASA I. L'état d'hypercoagulabilité
induit par la grossesse rend encore plus discutable l'intérêt diagnostique de ce test.
Ainsi, certaines patientes atteintes de maladie de Von Willebrand normalisent-elles leur
TCA durant la grossesse [11]. Cependant, l'absence de prescription systématique de ces
examens de laboratoire nécessite que chaque parturiente puisse bénéficier d'une
consultation pré-anesthésique bien conduite, ce qui n'est pas partout le cas
actuellement.
Quant au dosage du fibrinogène, il n'existe à notre connaissance pas d'étude
publiée ayant spécifiquement évalué son intérêt en fin de grossesse. La fréquence
des phénomènes de consommation accrue de facteurs de coagulation durant le travail
obstétrical [8] pourrait justifier son intérêt. On peut néanmoins s'étonner des
limites particulièrement basses tolérées par la majorité des équipes dans notre
étude (figure 3). Comme c'est le cas pour d'autres facteurs de coagulation, la synthèse
du fibrinogène est normalement augmentée chez la femme enceinte et son taux normal en
fin de grossesse est situé entre 4 et 5 g/l. Des taux de 1 à 2 g.L-1, subnormaux dans la
population générale, sont certainement très pathologiques dans un contexte
obstétrical. Dans une étude récente réalisée sur 677 parturientes accouchant par voie
basse et sans facteur de risque d'hémorragie individualisé [17] le dosage de
fibrinogène en cours de travail était de 4,9 ± 1 g.L-1. Une incidence accrue
d'hémorragies sévères du post partum était observée chez les patientes présentant
une diminution modérée du taux plasmatique de fibrinogène (< 2,9 g.L-1) et /ou des
plaquettes (< 100.109.L-1). Ceci pose clairement le problème de la signification de
ces anomalies modérées des taux de plaquettes et de fibrinogène tant sur le plan
physiopathologique (état de CIVD compensée ?) que sur le plan clinique (risque
accru d'hématome péridural ?).
CONCLUSION
La réalisation d'examens complémentaires d'hémostase avant analgésie péridurale
obstétricale est très fréquente. Pourtant, leur prescription ne semble pas toujours
tenir compte des variations physiologiques de l'hémostase induites par la grossesse. La
justification de ces examens ainsi que la limite inférieure de variables biologiques
pouvant autoriser la ponction de l'espace péridural restent souvent imprécises.
L'absence de consultation pré-anesthésique possible pour toutes les parturientes, ainsi
que le manque de données scientifiques suffisantes sur ce thème rendent certainement
l'établissement d'un consensus difficile. Une uniformisation des attitudes serait
néanmoins souhaitable tant dans un but pratique qu'économique [19] ; ceci
nécessiterait un développement préalable des études scientifiques et
épidémiologiques dans ce domaine.
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