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Titre: L'accouchement En présentation par le siège A terme Point de vue du néonatologue
Année: 1999
Auteurs: - Salle B.
Spécialité: Néonatologie
Theme: Présentation par le siége

L'ACCOUCHEMENT EN PRÉSENTATION PAR LE SIÈGE À TERME  

Point de vue du Néonatologue

 

JC. PICAUD, BL. SALLE, P. AUDRA, M. WALTHER, T. BOUSSEMART, O. CLARIS

Service de Pathologie et Réanimation Néonatale

Hôpital Edouard Herriot - 
Place d'Arsonval - 69437 LYON Cedex 03

I - Introduction

Dans 3 et 4% des grossesses uniques l'accouchement a lieu en présentation du siège. Cette présentation est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatales. Ceci est dû à la plus grande incidence de malformations congénitales sévères dans ce type de présentation mais aussi à la présentation elle-même (procidence du cordon, relèvement des bras avec dystocie, rétention sur tête derrière).

Pour les néonatologues, cette présentation reste une cause fréquente d'asphyxie périnatale avec toutes ses conséquences en période néonatale et à long terme. Aussi la prise en charge obstétricale de la présentation du siège reste très controversée. Nous n'envisagerons ici que l'accouchement par le siège des enfants nés à terme (37-40 SA) à l'issue d'une grossesse unique.

II - Données cliniques

1- L'incidence des malformations est beaucoup plus importante en cas de présentation du siège (6%) que dans la présentation céphalique (2%). Elles sont représentées essentiellement par les maladies neuromusculaires congénitales ou héréditaires : hypotonie congénitale, dystocie myotonique, syndrome foetal maternel alcoolique. Il peut se voir aussi dans certaines anomalies chromosomiques telles que la trisomie 18. Enfin, la luxation congénitale des hanches est beaucoup plus fréquente chez l'enfant né en présentation du siège, que l'enfant naisse par voie basse ou par césarienne.

2 - Pour les néonatologues, la complication essentielle reste l'asphyxie néonatale avec son cortège habituel.

Elle peut être due soit à une dystocie (relèvement des bras), soit à une hyperextension de la tête. L'hyperextension de la tête survient dans 5% des cas. Elle est définie par un angle supérieur à 80° à la jonction entre rachis thoracique et rachis cervical. C'est dans ces cas que l'on a rapporté des lésions de la médullaire allant jusqu'à la section de la moelle. La mortalité dans ce cas peut atteindre 70%. La cause en est souvent inconnue. L'enroulement du cordon autour du cou ou une hypertonie congénitale des muscles du cou sont des facteurs prédisposants. Le devenir de ces enfants, ayant eu une hyperextension de la tête sans lésion de la moelle cervicale, est en général excellent mais l'hyperextension peut persister quelques semaines après la naissance.

L'asphyxie se définit par un score d'Apgar inférieur à 7 à 5 min associé à une acidose mixte métabolique et respiratoire et avec des difficultés de mise en route de la respiration et du tonus. Cette asphyxie entraîne, selon sa sévérité, des complications bien connues : détresse respiratoire par aspiration de liquide amniotique, persistance de la circulation foetale dans les asphyxies sévères, encéphalopathie hypoxique et ischémique. L'hypoxémie à elle seule n'entraîne pas d'encéphalopathie. L'enfant doit être pris en charge dès la naissance, intubé si l'Apgar est inférieur à 3 à 1 min ou à 7 à 3. Secondairement sont effectuées une aspiration trachéale et une ventilation assistée avec une oxygénothérapie adaptée. Le pH cordonal permet d'apprécier l'importance de la souffrance anténatale immédiate. La mutation de l'enfant en néonatologie est décidée en fonction de son état clinique 20-30 min après la naissance.

Secondairement, il peut apparaître une souffrance rénale (insuffisance rénale fonctionnelle ou nécrose tubulaire) et une souffrance hépatique (ictère précoce, troubles de la coagulation). Enfin, sur le plan biologique existe une acidose lactique et une hyperammoniémie. Selon sa sévérité, cette asphyxie peut entraîner la mort du nouveau-né dans un état d'encéphalopathie ischémo-hémorragique ou, des séquelles neuro-motrices sévères.

Une méta-analyse effectuée par Gifford (3) en 1993 a porté sur 9 études randomisées s'intéressant au pronostic à court terme de l'enfant né à terme par le siège. La mortalité et la morbidité périnatales sont plus élevées en cas de naissance par voie basse (n = 1825 : 7 morts, 3 hémorragies intra-crâniennes, 4 lésions du plexus brachial, 5 fractures de la clavicule, 4 autres lésions) que lorsque les enfants naissent par césarienne (n = 1231 : 1 hémorragie intra-crânienne, 4 autres lésions). L'analyse statistique permet de calculer que l'augmentation du risque de lésions graves et/ou de décès est de 1,1% en cas d'accouchement par voie basse.

III - Le devenir à long terme

Il n'existe que deux études prospectives randomisées concernant la présentation du siège (4, 5). Elles concernaient un nombre de patientes trop faible pour pouvoir répondre aux questions posées. Elles concluaient en l'absence d'avantage de la césarienne par rapport à l'accouchement par voie basse planifié. Cependant la mortalité et la morbidité néonatale étaient observées dans les cas randomisés pour un accouchement par voie basse.

Peu d'études ont été publiées sur l'évolution à long terme des enfants nés en présentation du siège (6). Bisoletti (7) et Ohlsen (8) ont rapporté des complications précoces chez 313 et 288 enfants respectivement nés par voie vaginale et 53 et 52 enfants nés par césarienne de principe. Deux enfants présentaient une paralysie du plexus brachial persistante, 1 enfant présentait un retard psychomoteur et 4 enfants présentaient un syndrome de Little de type central. Aucune complication n'est survenue chez les enfants nés par césarienne. Plus intéressante est l'étude de Svenningsen (9), il rapporte l'évolution de 639 enfants survivants entre 2 et 4 ans. 472 enfants sont nés par voie basse et 167 nés par césarienne. Ils constatent 18 séquelles chez les enfants nés par voie basse (12 maladies de Little, 3 retards psychomoteurs, 3 paralysies du plexus brachial persistantes), alors qu'il n'existe qu'une seule séquelle dans la population née par césarienne. Malheureusement il s'agit toujours d'études rétrospectives. Il n'y a pas de discrimination entre césarienne prophylactique ou césarienne en cours de travail. Toutes les études rétrospectives (10-12) concluent que la césarienne de principe diminue la morbidité et la mortalité périnatale basée sur le score d'Apgar ou/et sur le pH cordonal. Une étude récente a été réalisée dans les maternités des Hôpitaux de Lyon (13) à propos de 1116 cas observés entre le 1er janvier 1991 et le 31 décembre 1995. Il s'agit d'une étude rétrospective, non randomisée multicentrique qui montre qu'il existe une sévère sélection des sièges autorisés à l'épreuve du travail. Il parait nécessaire de réduire sensiblement cette surmorbidité néonatale en se mettant en conformité avec les recommandations de la FIGO. Il parait logique de considérer les présentations autre que le siège décompleté comme une indication de césarienne prophylactique. Ceci pourrait se faire au prix d'une inflation acceptable du nombre de césariennes et sans nuire au bien-être maternel. De même il parait envisageable de ne pas accepter l'épreuve du travail dans les cas ou le pronostic obstétrical n'a pas été établi préalablement à l'entrée en salle de travail. Une étude (14) a été effectuée récemment en Hollande. Elle tire son originalité de la grande homogénéité de la prise en charge par l'équipe d'un centre de périnatologie. Les foetus étaient tous sous monitoring et tous les nouveau-nés ont eu un score d'Apgar "bien fait" et une mesure du pH dans l'artère ombilicale. Sur 234 accouchements en siège par voie vaginale, 29 enfants soit (12,4%) ont été admis dans l'unité de réanimation néonatale ; parmi ces 29 enfants, 1 est décédé. Dans le groupe césarienne (72 mères), seulement 2 enfants ont été hospitalisés. La différence est hautement significative. Enfin le pH est significativement meilleur dans ce 2ème groupe. Il n'existe pas de différence entre primipares et multipares ; la parité n'apparaît donc pas comme un critère de choix dans la décision de l'épreuve du travail ou dans la césarienne.

IV - Conclusion

Tous les néonatologues redoutent la naissance d'un enfant par le siège. Une étude randomisée et prospective chez le singleton à terme en présentation du siège serait très utile pour tirer des conclusions néonatales. Non seulement cette étude devrait être basée sur le score de vitalité mais également sur le pH cordonal, les critères biologiques, l'asphyxie chez le nouveau-né et le suivi à long terme des enfants. Néanmoins, le néonatologue doit s'assurer après la naissance d'un enfant né par siège qu'il n'est pas atteint d'une maladie neuromusculaire congénitale. Enfin le suivi du développement neuro-psychomoteur jusqu'à 18 mois est indispensable pour connaître le devenir de ces enfants.

Références :

1 - Saunders NJ. Controversies : the mature breech should ve delivered by elective cesarean section. J Perinat Med 1996;24:545-551

2 - Erkkola R. Controversies : selective vaginal delivery for breech presentation. J Perinat Med 1996;24:553-561

3 - Gifford DS, Morton SC, Kahn K. A meta-analysis of infant outcomes after breech delivery. Obstet Gynecol 1995;85:1047-54

4 - Gimovsky ML, Wallage RL, Schifrin BS, Paul RH. Randomized management of the nonfrank breech presentation at term : a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983;146:34-40

5 - Collea JV, Chein C, Quilligan EJ. The randomized management of term frank breech presentation : a study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980;237:235

6 - Cheng M, Hannah M. Breech delivery at term : a critical review of the literature. Obstet Gynecol 1993;82:605-18

7 - Bisoletti P, Nisell H, Palme C, Lagercrantz H. Term breech delivery : early and late complications. Acta Obstet Gynecol Scand 1981;60:165-71.

8 - Ohlsen H. Outcome of term breech delivery in primigravidae. A feto- pelvic breech index. Acta Obstet Gynecol Scand 1975;54:141-51.

9 - Svegnninsen NW, Westgren M, Ingemarsson I. Modern strategy for the term breech delivery - A study with a 4-year follow-up of the infants. J Perinat Med1985;13:117-26.

10 - Kiely JL. Mode of delivery and neonatal death in 17 587 infants presenting by the breech. Br J Obstetrics Gynaecology 1991;98:898-904

11 - Thorpe-Beeston JG, Banfield PJ, Saunders NJ. Outcome of breech delivery at term. BMJ 1992;305:746-747

12 - Krebs L, langhoff-Roos J, Weber T. Breech at term-mode of delivery ? A register-based study. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:702-706?

13 - Vaudoyer F. La décision obstétricale dans la présentation du siège unique à terme (acceptation de la voie basse césarienne prophylactique, cohorte de 1116 cas). Thèse, Lyon.

14 - Koo MR, Dekker GA, Van Geijn HP. Perinatal outcome of singleton term breech deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;78:19-24.

 

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