RECTORRAGIES NEONATALES
la colite ecchymotique, une pathologie
propre au nouveau-né
K. Bargaoui*
* Gastro-entérologie pédiatrique, Groupe Médical " Mère-Enfant
", 2, av. Frédéric Joliot-Curie, 93270 Sevran.
La survenue de rectorragies en période néonatale est une éventualité
fréquente et alarmante car elle suggère la possibilité d'une pathologie grave :
l'entérocolite ulcéro-nécrosante (EUN). Très grave complication de la prématurité,
l'EUN reste peu fréquente et n'est que rarement en cause dans les rectorragies du
nouveau-né. Celles-ci relèvent en fait de nombreuses autres causes et peuvent révéler
des affections de gravité variable, mais la plupart du temps bénignes.
La prise en charge des rectorragies isolées néonatales a bénéficié
des développements récents en méthodes d'exploration fibroscopiques et biologiques qui
ont permis d'identifier des situations étiologiques diverses et multiples qui semblent
liées dans la majorité des cas à une colite hémorragique dont la description est
endoscopique. Ces étiologies vont des pathologies les plus bénignes (fissures anales,
rectites ecchymotiques), aux situations plus complexes (colites des allergies
alimentaires, entérocolite ulcéro-nécrosante…).
LES DIFFÉRENTS CADRES CLINIQUES
L'Entérocolite Ulcéro-Nécrosante
Il s'agit d'une affection grave mais heureusement très rare, qui
survient essentiellement chez le prématuré ou le nouveau-né de faible poids de
naissance et s'exprime classiquement par une distension abdominale, des vomissements
bilieux et des rectorragies survenant après le début de l'alimentation orale. L'état
général du nouveau-né est très altéré (tachypnée, tachycardie, instabilité
thermique, état septique…). Parfois les signes sont moins intenses avec
essentiellement une rectorragie.
Le diagnostic repose sur l'abdomen sans préparation (ASP) qui met en
évidence une " pneumatose intestinale " ou hépato-portale témoin de
l'existence d'un épanchement gazeux intra-mural, éventuellement une anse intestinale
dilatée et immobile ou un oedème des parois intestinales et parfois, en cas de
perforation, un pneumopéritoine.
La pathogénie exacte de l'entérocolite demeure encore inconnue. De
nombreux éléments étiologiques peuvent être incriminés : l'ischémie provoquée par
la baisse transitoire du débit sanguin mésentérique, l'infection intestinale, les
facteurs nutritionnels (la composition et l'osmolarité des nutriments), l'alimentation
entérale précoce et les facteurs immunitaires. La possible conjonction de ces
différents facteurs a été soulignée. La libération de substances vaso-actives
d'origine plaquettaire, particulièrement le "platelet activating factor "(PAF),
thromboxane et leucotriènes, dans la circulation mésentérique pourrait amplifier les
lésions ischémiques intestinales et engendrer les atteintes histologiques irréversibles
de l'entérocolite.
Les rectorragies de l'EUN traduisent la souffrance de la muqueuse. Les
rectorragies macroscopiques sont classiquement le témoin de lésions muqueuses déjà
évoluées prédominant habituellement au niveau de l'iléon et du cæcum. En fait, la
valeur des rectorragies dans l'établissement du diagnostic de gravité de l'entérocolite
ne fait pas l'unanimité. Dans une étude portant sur 1 347 nouveau-nés, la survenue de
rectorragies ne permettait pas de préjuger de la gravité de l'entérocolite. Signalons
enfin que la présence microscopique de sang dans les selles, détectée par bandelettes
réactives, n'est pas corrélée à la survenue d'une EUN, comme cela a été démontré
par l'analyse systématique des selles de nouveau-nés de faible poids de naissance.
Les Infections Digestives
Un grand nombre de germes sont susceptibles de se développer dans le
tube digestif du nouveau-né et d'entraîner des lésions muqueuses se manifestant par des
rectorragies :
Escherichia coli et Klebsiella sont parmi les germes les plus
fréquemment en cause dans l'EUN. Un sérotype d'E. coli hémolytique a été mis en
évidence au cours de certaines colites hémorragiques du nouveau-né.
Le Clostridium difficile, germe anaérobie, est parmi les premiers
germes mis en cause dans la pathogénie de l'entérocolite. Il est souvent retrouvé dans
les selles de nouveau-nés asymptomatiques, constituant ainsi un réservoir important pour
une potentielle infection. Cependant, la pathogénicité de ce germe et de ses toxines ne
s'exprime que dans des circonstances particulières tenant à l'enfant et à son
environnement. Sur le plan clinique, si les rectorragies attirent l'attention sur la
sphère digestive, elles restent souvent au second plan derrière le tableau général
toxique rapidement dramatique. Les lésions prédominent au niveau du rectum et du côlon
dont la muqueuse se recouvre de pseudo-membranes jaunâtres et d'ulcérations
superficielles.
Le Campylobacter foetus jejuni est un petit bacille Gram négatif
responsable de diarrhées entéro-invasives sanglantes ou non. La contamination pouvant
s'effectuer au cours de l'accouchement ou dans ses suites immédiates, l'infection peut
survenir dès les premiers jours de vie et détermine des lésions coliques distales plus
ou moins congestives et érosives. Le tableau clinique peut se limiter à une diarrhée ou
à des rectorragies isolées.
Clostridium perfringens et Clostridium butyricum ont également été
rendus responsables de plusieurs cas d'EUN particulièrement sévères. De nombreux autres
agents infectieux sont susceptibles d'induire des rectorragies chez le nouveau-né, le
plus souvent dans le cadre d'un syndrome diarrhéique, comme dans les rares diarrhées
néonatales à Yersinia enterocolitica. Des agents viraux peuvent également être en
cause.
Causes Immuno-allergiques
La Colite de l'Allergie Alimentaire
À cet âge-là, il s'agit essentiellement de l'allergie aux protéines
du lait de vache. Elle se traduit par l'apparition de rectorragies quelques heures ou
quelques jours après l'ngestion de lait de vache. Chouraqui & coll ont montré que
dans plus de 2/3 des cas, l'affection se manifeste avant l'âge de 15 jours. Les
rectorragies peuvent être isolées ou s'accompagner de signes généraux d'intolérance
aux PLV : diarrhée (60 %), vomissements (42,5 %), insuffisance de prise pondérale (30
%), eczéma, altération de l'état général … Une hyperéosinophilie et une
élévation des IgE totales et spécifiques sont inconstantes.
La rectosigmoïdoscopie montre des lésions aphtoïdes et parfois des
nodules lymphoïdes, disséminés au sein d'une muqueuse saine ou simplement congestive
érythémateuse, suintante et oedématiée. La muqueuse est parfois excessivement friable
avec des micro-ulcérations. Dans les cas où elle est pratiquée, la biopsie de muqueuse
rectale ou sigmoïdienne révèle un infiltrat inflammatoire de gravité variable : de
l'inflammation diffuse non spécifique aux micro-abcès cryptiques. Des infiltrats
éosinophiles ou avec des cellules géantes multinucléées sont possibles. L'oedème de
la muqueuse rectale est non spécifique, mais l'hyperéosinophilie semble être bien
corrélée avec la situation allergique de la colite (Odze & coll).
Le diagnostic étiologique est essentiellement clinique mais aussi
biologique. L'épreuve d'éviction est à la fois diagnostique et thérapeutique : les
anomalies régressent à la suppression des protéines de lait de vache et récidivent
lors de tests de provocation. L'évolution de la colite aux protéines du lait de vache
est toujours favorable sous alimentation d'exclusion appropriée.
Le mécanisme pathogénique de la colite aux protéines du lait de vache
reste inconnu, mais l'on suppose qu'il s'agit d'une réponse allergique de type III et/ou
IV faisant intervenir des complexes immuns. Cette hypothèse a été confirmée au cours
de l'entéropathie aux protéines du lait de vache par la mise en évidence de ces
protéines et de leurs anticorps spécifiques le long de la membrane basale sur des
biopsies jéjunales.
Il est à noter que quelques observations font état de semblables
atteintes au cours de l'allaitement maternel. Des bêta-lactoglobulines du lait de vache
ont été mises en évidence à des taux variables dans 40 % des échantillons de lait de
femmes allaitantes, étudiés par Axelsson et coll. Chez des nouveau-nés nourris
exclusivement au sein et présentant une proctocolite responsable de rectorragies, la
biopsie de la muqueuse rectale révèle (Anveden-Hertzberg - 1996) des granulomes
éosinophiles intra-épithéliaux dans 80 % des cas et une hyperéosinophilie disséminée
dans la lamina propria dans 20 % des cas. Le régime d'éviction des protéines du lait de
vache chez les mères entraîne la guérison de la proctocolite de l'enfant.
De semblables colites ont également été décrites dans l'intolérance
au soja [13].
Autres Causes immuno-allergiques
Un processus comparable à celui du conflit greffon vs hôte pourrait
être évoqué chez le nouveau-né après exsanguino-transfusion et serait responsable de
l'apparition de rectorragies chez ces patients, éventualité fréquente dans une série
de colites hémorragiques néonatales. Les lésions histologiques de la muqueuse colique
pourraient être liées à l'activation des cellules immunologiquement compétentes de la
muqueuse digestive à l'occasion du conflit entre hôte et greffon.
L'Hyperplasie Nodulaire Lymphoïde du Côlon
La survenue de rectorragies de sang rouge peut également être
rapportée à une Hyperplasie Nodulaire Lymphoïde du Côlon (Camarero & coll). Les
rectorragies sont isolées, sans aucune altération de l'état général ni aucun signe
d'accompagnement. La côlonoscopie montre la présence de nombreux nodules díhyperplasie
lymphoïde de la muqueuse colique, sigmoïdienne et parfois rectale. Aucun traitement, ni
médical ni chirurgical, n'est requis. l'évolution en est toujours bénigne. Vandenplas
& coll ont montré (1991) que l'hyperplasie lymphonodulaire peut être en rapport avec
une allergie alimentaire.
La maladie hémorragique du nouveau-né
Dans la description initiale de Townsend en 1894 (24), elle survient
classiquement au 3e jour de vie. L'hypoprothrombinémie liée à une carence en vitamine K
peut entraîner une hémorragie digestive plus ou moins importante. D'autres atteintes
hémorragiques sont parfois constatées (cérébrales, méningées…). L'étude des
facteurs de la coagulation laisse apparaître une chute des facteurs II, VII, IX et X.
Cette maladie ne devrait plus être observée depuis l'instauration de l'injection
préventive systématique, par voie intramusculaire, de vitamine K chez tous les
nouveau-nés. Devant toute hémorragie digestive dans la période néonatale, le bilan
étiologique doit de toute façon comprendre systématiquement une vérification de la
normalité de la crase sanguine. La réalité de l'hypovitaminose K étiologie des
saignements digestifs semble toutefois contestable. Dans une population de 70 000 enfants
recevant systématiquement une supplémentation en vitamine K à la naissance, Chouraqui a
rapporté le cas de 35 enfants ayant présenté une hématémèse sur 3 216 transferts en
néonatalogie, l'hématémèse étant associée à des signes biologiques díavitaminose K
dans 1 cas seulement. L'avitaminose K ne semble donc pas capable à elle seule d'induire
des saignements digestifs. Elle peut probablement faciliter le saignement des lésions
muqueuses.
Causes bénignes des rectorragies
L'interrogatoire et l'examen clinique soigneux de la marge anale doivent
être systématiques devant tout nouveau-né présentant des rectorragies. Ils permettent
souvent de mettre en évidence ou d'éliminer des causes évidentes de saignement local :
La Fissure Anale
La fissure anale est rare dans la période néonatale immédiate. Le
diagnostic en est très facile par le déplissage soigneux de la marge anale qui montre la
fissure et parfois un bourgeon charnu de cicatrisation d'anciennes fissures. Le traitement
est essentiellement préventif en évitant les traumatismes de la marge anale : lutte
contre la constipation, soins locaux par des topiques (Proctolog en applications locales).
L'ulcération thermométrique
L'ulcération thermométrique est rare. Il s'agit d'une lésion unique,
rectale d'origine traumatique, superficielle, longitudinale siégeant dans une zone de
muqueuse par ailleurs parfaitement saine. Le diagnostic en est facile par la rectoscopie.
La guérison est spontanée et rapide par l'éviction du facteur traumatisant.
L'Invagination Intestinale Aiguë du nourrisson
L'Invagination Intestinale Aiguë (IIA) du nourrisson est une urgence
chirurgicale qui reste toujours d'actualité. La triade clinique associant douleurs
abdominales paroxystiques intermittentes, des vomissements et des rectorragies, est
l'expression évidente d'une IIA. Mais la symptomatologie reste le plus souvent fruste,
voire trompeuse sans aucun signe abdominal au premier plan. La valeur diagnostique de la
radiographie de l'abdomen sans préparation et de l'échographie reste discutée.
L'essentiel est de savoir évoquer ce diagnostic devant des formes cliniques diverses afin
de mettre en route la radiologie interventionnelle qui confirme le diagnostic et est du
même coup thérapeutique.
L'IIA peut également être observée chez les prématurés (Price &
coll), se présentant souvent avec des signes cliniques proches de ceux de l'entérocolite
ulcéro-nécrosante responsables d'un fréquent retard de diagnostic.
Causes plus rares des rectorragies
chez le nouveau-né
Polype juvénile
Alors que les polypes juvéniles sont, après les fissures anales, la
cause la plus fréquente de rectorragies chez l'enfant, ils sont rarement en cause dans
les rectorragies du nouveau-né. Une observation est rapportée par Diaz-Lopez & coll
en 1994 de polype responsable de rectorragies répétées chez un nourrisson.
Hemangiome colique
L'observation d'une petite fille de 3 mois avec des rectorragies
répétées et une anémie est rapportée par D.M. Leighton & coll comme signe
révélateur díun hémangiome colique suspecté devant la palpation clinique díune masse
abdominale et confirmé par le lavement baryté et l'exérèse chirurgicale.
La colite ecchymotique
C'est une entité clinique et endoscopique de définition récente. Les
rectorragies y sont isolées et surviennent chez un nouveau-né ou un nourrisson en
parfait état général. L'évolution en est toujours bénigne.
Elle est parfois associée à une fissure anale, qui peut en retarder le
diagnostic.
La colite hémorragique est essentiellement de description endoscopique
: la rectosigmoïdoscopie montre des lésions longitudinales ecchymotiques, linéaires,
espacées de zones de muqueuse colique ou rectale saine, parfois congestive et friable.
Les lésions endoscopiques sont parfois plus sévères avec l'association de
micro-ulcérations. Ces lésions sont essentiellement au niveau du sigmoïde, plus
rarement au niveau du rectum ou du côlon gauche descendant ou du transverse.
Parfois il n'y a pas d'anomalies endoscopiques macroscopiques au niveau
de la muqueuse colique mais une étude histologique montrerait des lésions inflammatoires
non spécifiques avec congestion capillaire, infiltrats non spécifiques, voire lésions
fibreuses. Des lésions plus sévères telles que des érosions superficielles de
l'épithélium, des infiltrats de cellules géantes multinucléées, des abcès
cryptiques, ou des hémorragies massives de la muqueuse superficielle sont plus rares mais
peuvent être observées.
La colite hémorragique du nouveau-né recouvre en fait différentes
situations cliniques que nous pouvons schématiquement classer en trois cadres distincts :
ó le premier délimite les circonstances au cours desquelles une cause
est retrouvée : l'allergie aux protéines du lait de vache est certainement en cause dans
un nombre non négligeable de cas, notamment dans les colites survenant au cours de
l'allaitement artificiel ; l'EUN dans ses manifestations " a minima"peut
probablement réaliser un aspect de colite hémorragique ;
ó la deuxième situation correspond à la présence de colite
ecchymotique bénigne dans le cadre díun tableau plus général de "maladie
inflammatoire diffuse du tube digestif" dans la période néo-natale :
l'oesogastroduodénite néonatale (OGDNN). LíOGDNN représente une entité particulière,
qui ne relève pas d'un mécanisme peptique. Il n'y a pas de circonstance pathogénique
prédominante (les cas des enfants nés de grossesses gémellaires parmi lesquels un seul
des deux jumeaux a présenté une OGDNN, soulignent 'absence probable de responsabilité
d'une pathologie familiale ou de la grossesse). Les nouveau-nés atteints sont
généralement nés à terme et eutrophiques. Le mode d'accouchement ne semble pas jouer
un rôle pathogénique. L'alimentation des 48 à 72 premières heures de vie, n'exerce pas
d'influence sur le début ou l'évolution de la maladie. La symptomatologie de l'OGDNN est
très polymorphe, souvent modeste avec un début souvent précoce (avant J3) et un
retentissement clinique généralement minime. Le saignement est inconstant et reste en
règle modéré, ne nécessitant pas de transfusion sanguine.
Le diagnostic d'OGDNN repose sur la fibroscopie du tractus digestif haut
qui montre l'íassociation de lésions plus ou moins sévères d'oesophagite, de gastrite
et parfois de duodénite avec des pétéchies ou des ecchymoses, voire des ulcères sur un
fond inflammatoire diffus de la muqueuse digestive. Du sang peut être retrouvé dans la
lumière digestive. Il s'agit le plus souvent d'un saignement tari au moment de l'examen,
caractérisé alors par des caillots brunâtres dans le lac muqueux gastrique. Un
saignement massif de la muqueuse gastrique, en nappe, peut parfois être constaté.
Dans une série l'association de colite ecchymotique est observée dans
environ 50 % des cas d'OGDNN.
L'OGDNN fait actuellement l'objet de travaux divers pour en déterminer
les facteurs étiopathogéniques. La cause de l'OGDNN reste en effet obscure. Plusieurs
étiologies notamment infectieuses, immuno-allergiques, médicamenteuses ou hormonales
peuvent être discutées, mais aucune n'a été, à ce jour, confirmée. En l'absence de
cause précise, il est raisonnable d'envisager que l'OGDNN puisse être l'expression d'un
stress néonatal, dont le rôle a déjà été évoqué à l'origine d'ulcères néonatals
de même qu'à l'origine des colites hémorragiques du nouveau-né.
L'évolution de l'OGDNN est constamment favorable. la guérison de la
colite ecchymotique de l'OGDNN reste la règle sans thérapeutique spécifique
particulière.
ó Dans un cadre nosologique différent, qui paraît correspondre à un
grand nombre de cas, la colite hémorragique ne semble liée à aucune de ces causes ni
s'intégrer dans aucun de ces tableaux cliniques. Elle se caractérise par une évolution
spontanément favorable sans nécessiter l'amélioration de l'aspect endoscopique
accompagnant l'amélioration clinique. Cette entité clinique correspondrait à une"
colite ecchymotique bénigne " que l'on pourrait définir par l'association, chez un
nouveau-né en bonne santé, à terme ou prématuré, de rectorragies isolées et de
lésions ecchymotiques à la rectosigmoïdoscopie en l'absence de toute autre anomalie.
Fait essentiel, dans cette analyse sémiologique, établir le diagnostic
de" colite ecchymotique bénigne" revient à éliminer le diagnostic d'EUN et à
prévoir l'évolution favorable sans traitement de l'atteinte recto-colique.
CONCLUSION
Les rectorragies de la période néonatale ont des étiologies diverses
et multiples. Le premier diagnostic à éliminer est l'entérocolite ulcéro-nécrosante,
pathologie grave mais heureusement rare. L'endoscopie digestive (rectosigmoïdoscopie et
fibroscopie oeso-gastro- duodénale) a permis de mieux cerner les autres étiologies : les
z colites ecchymotiques zsont de loin les plus fréquentes avec une prise en charge
thérapeutique simple et une évolution favorable. Cette technique simple est aujourd'hui
la clef de la prise en charge des rectorragies du nouveau-né.
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