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Titre: Semiologie clinique et electroencephalographique
Année: 2000
Auteurs: - Janaud J.-C.
Spécialité: Néonatologie
Theme: Encéphalopathies anoxiques du nouveau né à terme

Table ronde:

Les nouveautés dans les encéphalopathies anoxiques du nouveau-né à terme

Sémiologie clinique

et électroencéphalographique

Jean-Claude JANAUD

Service de Pédiatrie et Réanimation Néonatales.

Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil.

INTRODUCTION

L'importance de la clinique et de l'électroencéphalographie, dans l'encéphalopathie anoxique du nouveau-né à terme ne semble pas devoir être réduite aujourd'hui par les nouvelles techniques d'explorations.

La valeur pronostique de ces moyens d'évaluation n'a pas cessé de s'affiner, notamment par la confrontation avec l'imagerie cérébrale, mais surtout le fait que ces moyens sont, à peu près partout, immédiatement disponibles, les rend fondamentaux.

Définition et classification.

Les descriptions cliniques et électroencéphalographiques, de la littérature, dépendent à la fois des critères de définition de l'encéphalopathie anoxique et souvent des objectifs de diagnostic et de classification, des auteurs. (1 - 2).

Classification sémiologique et pronostique: Quels objectifs?

Bien qu'ils ne soient pas toujours explicites, les objectifs des études cliniques orientent les descriptions sémiologiques et les classifications pronostiques. Qu'il s'agisse:

• de classer des patients selon leur réponse à des thérapeutiques spécifiques

• de fournir les évaluations pronostiques les plus pertinentes

• d'obtenir des sous-groupes homogènes pour les liaisons étiologiques

• ou d'identifier des sujets comparables pour l'entrée dans les essais thérapeutiques.

Ces biais de classifications sont inévitables, mais il est alors logique d'éviter d'en tirer des généralisations. Un certain nombre de descriptions qui font autorité, et sont régulièrement reprises, apparaissent ainsi établies à partir de populations sélectionnées sur des critères, orientés, parfois contestables et créent un peu de flou dans l'interprétation.

Définition: Quels critères?

Des terminologies variées, encéphalopathie néonatale, encéphalopathie post-asphyxique, encéphalopathie anoxique, encéphalopathie hypoxo-ischémique et surtout la diversité des critères définissant les populations retenues rendent aussi compte d'une certaine relativité dans les différentes descriptions. Relativité justifiée par l'impossibilité de mesurer directement le niveau d'oxygénation du tissu cérébral, qui impose de recourir à des marqueurs indirects, témoins de l'asphyxie périnatale, tels que: le liquide méconial, les anomalies du rythme cardiaque foetal, le score d'Apgar, les marqueurs biologiques voire l'imagerie cérébrale.

Aucun de ces marqueurs indirects pris isolément n'est suffisant pour permettre le diagnostic d'une asphyxie aiguë périnatale et la plupart des auteurs retiennent la nécessité d'une combinaison de critères (3). En 1994, l'Académie Américaine de Pédiatrie et le Collège des Gynécologues-Obstétriciens, recommandait d'en retenir quatre:

• une acidose sévère à la naissance ( pH<7),

• un score d'Apgar bas à 5 minutes de vie,

• la survenue de troubles neurologiques (crises convulsives, coma, hypotonie),

• et une défaillance multiviscérale.

Et pourtant, à partir d'une récente et large évaluation rétrospective des enfants avec lésions cérébrales ayant eu une asphyxie périnatale (4) la validité de ces indicateurs, qui semblaient faire autorité, est critiquée en montrant que seul un petit nombre (21%) de ces enfants réunissent les 4 critères, 51 % en n'en avaient que 3, et 81 % n'en avaient que 2. Parmi ces enfants, 38% avaient un pH=