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Titre: Alimentation du nourrison et diarrhée aigüe
Année: 1999
Auteurs: - Olives J.-P.
Spécialité: Néonatologie
Theme: Diarrhèes aïgues du nourriisson

ALIMENTATION DU NOURRISSON ET DIARRHÉE AIGUË

 

            JP OLIVES - Gastroentérologie et Nutrition - Hôpital des Enfants

                                    CHU PURPAN - BP 3119

                                    31026 TOULOUSE Cedex 3

                                   

 

L’incidence annuelle des diarrhées aiguës infantiles dans les pays industrialisés est estimée actuellement entre 1,3 à 2,3 épisodes par enfant, les chiffres étant plus élevés chez les enfants séjournant en collectivité. Aux Etats-Unis, plus de 200 000 enfants sont hospitalisés chaque année pour diarrhée aiguë, ce qui représente environ 900 000 journées d’hospitalisation (1). Les enquêtes publiées récemment montrent que les recommandations thérapeutiques et/ou diététiques largement diffusées concernant l’utilisation des solutions de réhydratation orale (SRO) et les indications très limités des médicaments sont peu suivies (2-9). De nombreuses études confirment que les diarrhées aiguës dans les pays favorisés sur le plan économique sont peu sévères et évoluent favorablement de manière spontanée (1,10-14). La poursuite de protocoles thérapeutiques surannés conduisant à la prescription de nombreux médicaments et/ou à l’indication d’hospitalisation inutiles ont un coût considérable en terme de santé publique (9,15,16).

 

Toute diarrhée aiguë peut être à l’origine de troubles de la digestion et de l’absorption de certains nutriments. Des lésions épithéliales et une atrophie villositaire modérée ont surtout été démontrées au cours des infections à rotavirus (11).

Elles sont à l’origine d’une diminution des activités disaccharidasiques. Les troubles de la motricité intestinale peuvent également diminuer les capacités d’absorption des hydrates de carbone. La survenue d’un déficit en lactase et d’une intolérance secondaire en lactose ont pendant longtemps été considérés comme des complications fréquentes des diarrhées aiguës et ont été à l’origine de la mise en œuvre de régimes spéciaux ou de protocoles de réintroduction  très progressive du lait. Si le déficit en lactose secondaire à l’atrophie villositaire qui accompagne la malnutrition reste une complication fréquente et redoutable dans les pays pauvres chez un enfant qui va présenter en plus une diarrhée aiguë, l’intolérance au lactose au cours des diarrhées aiguës habituellement rencontrée dans les pays développés est devenue exceptionnelle, la diminution nette de cette complication avait déjà été rapportée en 1987 (10) ;  actuellement la fréquence de l’intolérance au lactose au cours des diarrhées aiguës peut être estimée comme inférieure à 1 % des cas (16). L’étude par méta-analyse des différentes études publiées depuis une quinzaine d’années concernant la tolérance au lactose au cours des protocoles de réalimentation des diarrhées aiguës du nourrisson montrent qu’à partir de 1985, il n’y a pas de différence entre les groupes d’enfants recevant du lactose et ceux chez qui il est exclu (ou réintroduit progressivement), pour ce qui concerne la durée du syndrome diarrhéique et le nombre d’échecs ou de rechutes (18).

Au contraire, les quantités de lait ingérées et la prise de poids sont supérieures chez les enfants recevant du lactose (18,19). Une étude récente (20) menée sous l’égide de la Société Européenne (ESPGHAN) chez 230 enfants dans 12 centres hospitaliers en Europe confirme ces données et conduit cette Société à ne plus recommander l’utilisation des laits sans lactose et à préconiser une renutrition très précoce au cours de tout épisode de diarrhée aiguë.

Une autre complication a également conduit la prescription de régime spéciaux plus particulièrement chez le jeune nourrisson : il s’agit du risque de sensibilisation aux protéines du lait de vache. Cette entité a été un temps dénommée « syndrome post-entéritique » et semblait plus spécifiquement liée à l’infection à rotavirus (21).

En fait cette complication paraît peu fréquente et fait discuter l’utilisation systématique d’hydrolysats de protéines, en des formules partiellement hydrolysées chez les nourrissons de moins de 4 mois présentant un épisode diarrhéique. Seule une évolution supérieure à une semaine justifie, chez les très jeunes enfants, l’utilisation de formules extensivement hydrolysées (14,19,22).

 

La nécessité d’une alimentation précoce, voire très précoce 4 heures après le début de la réhydratation (16,19,20), n’est plus à discuter. L’alimentation précoce maintient ou améliore l’état nutritionnel sans aggraver le syndrome diarrhéique (9,18). La prise en charge de l’enfant diarrhéique doit se fonder plus sur la surveillance de la courbe de poids que sur l’aspect de selles (19). C’est déjà au milieu du 20ème siècle que quelques auteurs avaient montré la supériorité d’une alimentation normale par rapport à la réintroduction progressive des aliments (23).  Les conclusions des études récentes (18,20) et les recommandations actuelles peuvent être résumées de la façon suivante.

- pour les enfants atteints de diarrhée aiguë modérée ou bénigne en Europe, une réintroduction rapide de l’alimentation avec le lait habituel de l’enfant, non dilué, doit être proposée dès la 3ème ou 4ème heure de la réhydratation avec SRO, tout en poursuivant celle-ci. Si l’enfant est nourri au sein, l’allaitement maternel sera maintenu pendant toute la durée de l’épisode diarrhéique.

- il n’y a pas plus de complications et de rechutes chez les enfants avec déshydratation modérée ou absente qui reçoivent immédiatement un lait non dilué que chez eux à qui une réintroduction progressive est proposée (18,24).

- l’utilisation de formules sans lactose n’est pas justifiée lorsque l’enfant a reçu dans un premier temps une SRO et qu’il est par ailleurs nourri avec des aliments solides (18).

Lorsque l’enfant reçoit une alimentation diversifiée celle-ci peut être poursuivie normalement durant l’épisode diarrhéique, cependant certains aliments semblent améliorer le confort en ralentissant le transit et en augmentant la consistance des selles c’est le cas du riz, de la carotte, de la banane, de la pomme ou du coing (19).

Dans un certain nombre de cas, rares dans notre pays, la reprise de l’alimentation habituelle et impossible, soit parce qu’un syndrome diarrhéique important persiste, soit parce que la diarrhée rechute lors de la réintroduction des aliments en particulier lactés. Ces diarrhées à rechutes ou prolongées s’observent particulièrement chez l’enfant de moins de six mois, lorsqu’existe un état de malnutrition ou après une infection à rotavirus. Ces situations doivent conduire à moduler l’apport alimentaire ou supprimer dans un premier temps les apports lactés et le gluten et à utiliser des aliment naturels solides en proportion équilibrée.

En cas d’échec, l’attitude diététique sera plus prudente et ce d’autant que l’enfant à moins de 3 mois, que la diarrhée reste grave et qu’il existe un état de malnutrition.

Dans ce cas, il est préférable d’éliminer les protéines antigéniques et l’alimentation  polymérique et de proposer une diète semi élémentaire équilibrée sous la forme d’un hydrolysat de protéines (14,22,25).

Exceptionnellement la persistance et la gravité de ce syndrome, malgré l’utilisation d’une nutrition entérale à débit continu, conduisent à l’indication d’une nutrition parentérale et à la recherche de facteurs favorisants de diarrhée grave prolongée.

    

 

 

 

 

 

 

 

 

19 - Références bibliographiques

1.      American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality improvement, Subcommittee on Acute gastroenteritis. Practice parameter : the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics, 1996, 97 : 424-435.

2.      Avery MH, Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. The underused simple solution. N Engl J Med, 1990, 323 : 891-894.

3.      Farthing MJG. Oral rehydratation therapy : past, present and future. Clin Therap, 1990, 12 : 1-142.

4.      Goodburn G, Matosinho S, Mongi P, Waterston T. Management of childhood       diarrhoea by pharmacists and parents, is Britain lagging behind the third world ? Br Med J, 1991, 302 : 440-443.

5.      Hirschhorn NJ. The treatment of acute diarrhea in children : an historical and psychological perpective. Am J Clin Nutr, 1980, 33 : 637-663.

6.      Listernick R, Zieserl E,  David AT. Outpatient oral rehydration in the United States. Am J Dis Child, 1986, 140 : 211-215.

7.      Martinot A, Dumonceaux A, Hue V et al. Evaluation du traitement des diarrhées aiguës du nourrisson. Arch Pediatr, 1997, 4 (suppl) : 240 s.

8.      Maurage C, Common C, Autret E et al. Comment alimente-t-on actuellement un enfant hospitalisé avec diarrhée aiguë ? Arch Pediatr, 1997, 4 (suppl) : 241 s.

9.      Olives JP. Utilisation du lait au cours des diarrhées du nourrisson. Arch Pediatr, 1998,  5 suppl  : 204s-205s.

10.  Anonyme. What has happened to carbohydrate intolerance following gastroenteritis ? Lancet, 1987, 1 : 23-24.

11.  Guandalini S, Mazzarella G, Fontana M et al. Childhood acute diarrhea in Italy. Pediatr Res, 1988, 24 : 414A.

12.  Guerrant RL, Lohr JA, Williams EK. Acute infectious diarrhea. I. Epidemiology, etiology and pathogenesis. Pediatr Infect Dis, 1986, 5 : 353-359.

13.  Olives JP. Diarrhées aiguës de l’enfant. Concours Med, 1998, 120 : 240-244.

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19.  Dupont C. Renutrition précoce au cours des diarrhées aiguës infantiles. Med Therap Pediatr, 1998,  1 : 49-53.

20.  Sandhu BK, Isolauri E, Walker-Smith and al. A multicentre study on behalf of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Working group on acute diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1997, 24 : 522-527.

21.  Walker-Smith JA.  Cow’s milk intolerance as a cause of post-enteritis diarrhea.      J. Pediatr Gastroenterol Nutr, 1982, 1 : 163-173.

22.  Société Française de Pédiatrie. Comité de nutrition. Traitement des diarrhées aiguës de l’enfant. Arch Fr Pediatr, 1984, 41 : 211-216.

23.  Chung AW, Viscorova B. The effect of oral feeding versus early oral starvation on the course of infantile diarrhea. J Pediatr, 1948, 33 : 14-22.

24.  Olives JP. Nutrition et pathologie digestive. In : C. Ricour, J. Ghisolfi,  G. Putet , O. Goulet, eds. Traité de nutrition pédiatrique.  Paris, Maloine, 1993, 561-566.

25.  Guandalini S, Fasano A. Acute infectious diarrhoea. In : Buts JP, Sokal EM. Management of digestive and liver disorders in infants and children. Amsterdam Elsevier Science Publishers, 1993 : 319-349.