Il est généralement admis que dans l’enfance et l’adolescence, le syndrome de TURNER (ST) requiert la constitution de groupes de prise en charge thérapeutique multidisciplinaire et un suivi régulier pour obtenir la meilleure insertion psycho-socio-professionnelle [1]. Des nom-breuses disciplines concernées, c’est l’endocrinologue-pédiatre qui est le médecin référent pour traiter le retard statural et l’hypogonadisme . On discute encore des modalités de ces traitements afin d’obtenir la taille adulte optimale.

Plus que le médecin de famille chargé de coordonner les soins, le gynécologue est le mieux désigné pour assurer le relais pédiatrique. En premier, il s’assurera de la compliance du traitement oestro-progestatif prescrit à l’adolescence. Celui-ci a pour but d’obtenir une bonne trophicité des voies génitales, une vie sexuelle normale et de préparer à d’éventuelles grossesses par FIVET, sans oublier la prévention de l’ostéoporose et des accidents cardiaques. V. Sybert recommande deux consultations par an [2], en raison de la fréquente indiscipline des patientes les plus âgées qui n’ont pas connu les astreintes du traitement par hormone de croissance. Il est utile que le gynécologue assurant le suivi dispose d’une planification de cette surveillance.

LA SURVEILLANCE CARDIO-VASCULAIRE

La prise régulière de la tension artérielle, même en l’absence d’anomalie cardio-vasculaire (la sténose de l’isthme de l’aorte est opérée dans l’enfance) ou vasculo-rénale, fait partie de l’examen systématique en raison de la fréquente survenue d’une hypertension artérielle au cours de la vie adulte. Une étude récente montre que le poids et le taux de cholestérol sont des facteurs déterminants de l’évolution de l’élévation tensionnelle, comme dans la population générale et que les patientes avec mosaïque et ovaires fonctionnels sont moins exposées [3]

Les patientes avec bicuspidie des valves aortiques ont avec l’âge un plus grand risque de dis-tension progressive de l’aorte ascendante, de sténose et d’insuffisance aortique ainsi que d’endocardite. L’échographie répétée tous les cinq ans permet d’évaluer le calibre de l’aorte ascendante et descendante et de reconnaître ainsi une distension anévrysmale avant ou après rupture. Si celle-ci est un des facteurs de mortalité[4], plusieurs cas de dissection ont été opérés avec succès [5 – 6]. La prévention par antibiotiques est de règle pour éviter la greffe oslérienne sur cœur malformé quand survient un épisode infectieux ou lors de soins dentaires. Le lymphoedème persiste rarement aux membres inférieurs entraînant un certain inconfort.

LES MALFORMATIONS RENALES

Le plus souvent latentes et dépistées par l’échographie, elles méritent aussi une surveillance en raison du risque d’infections urinaires . Elles sont nombreuses, rein en fer à cheval (7% vs 1/600 à 1/800 dans la population générale) , ectopies, malrotations, agénésies (2,8 %) , duplications (8 %), sténoses de la jonction pyélo-urétérale (2,5 %). La prévalence serait plus élevée dans les monosomies que dans les mosaïques.
LES NAEVI PIGMENTAIRES sont souvent nombreux dans le ST et ont tendance à croître sous traitement par hormone de croissance . Après l’arrêt du traitement, leur surveillance par le dermatologue s’impose encore.
LA CHIRURGIE PLASTIQUE est généralement intervenue pendant l’enfance (pterygium colli – oreilles mal implantées). De même pour la malocclusion dentaire et la surveillance orthopédique de la statique rachidienne en raison de la fréquence de la scoliose pendant l’adolescence qui réduirait la taille adulte. Lorsque celle-ci est jugée insuffisante, la croissance étant terminée, l’orthopédiste peut donner son avis sur l’opportunité d’un allongement chirurgical des membres inférieurs, opération dont la contrainte demande une totale adhésion de l’intéressée.
L’OTO-RHINO-LARYNGOLOGISTE a un rôle majeur. Plus de la moitié des patientes ont eu pendant leur enfance de très nombreuses otites moyennes avec perforation, pose de drains et aérateurs, certaines ayant même été opérées d’antro-mastoïdectomie, de tympanoplastie ou encore d’un cholestéatome. Rares sont celles qui gardent un tympan intact. La conséquence en est un déficit auditif dans la transmission entre 40 et 70 DB dans un tiers des cas. Une atteinte de perception secondaire est constatée une fois sur cinq. Cette hypoacousie est à l’origine de troubles du langage nécessitant une prise en charge orthophonique. Avec l’âge, se produit une perte progressive sur les hautes fréquences, comme par un vieillissement prématuré de l’oreille interne, nécessitant l’appoint d’une prothèse [7]. Les troubles auditifs sont plus accentués avec un caryotype 45,X0/46,X,iX (Xq). Le mécanisme de la déficience auditive est à chercher dans le trouble dysembryogénétique du premier arc, petite mandibule, oreilles implantées bas, angulation excessive et dysfonction tubaire. Ces troubles sont toutefois évitables par une surveillance précoce et annuelle de l’ORL.
Une prévalence élevée de MALADIES AUTO-IMMUNES de la thyroïde a été décrite dans le ST, augmentant avec l’âge, 15 % dans la première décade, 30 % dans la troisième, l’hypothyroïdie sub-clinique étant le trouble le plus fréquent, l’hyperthyroidie étant beaucoup plus rare [8]. Dans une cohorte de 52 adultes entre 16 et 38 ans, le pourcentage d’anticorps antithyroïdiens atteint 48 % [9]. Dans la cohorte italienne de 478 patientes d’âge moyen 15 ans (3,6-25,3), les anticorps antithyroïdiens sont positifs dans 22,2 % des cas avec des modifications échographiques de la thyroïde dans 10 % des cas (10). Dans l’étude suédoise regroupant 89 turnériennes d’âge moyen de 10 ans, ce pourcentage atteint même 52 % contre 17 % dans le groupe contrôle, les patientes monosomiques et avec iso-chromosome pour le bras long du chromosome X étant plus exposées (11). Dans l’expérience rennaise, la fréquence des signes biocliniques est de 20,9 %, mais avec un risque plus élevé pour les patientes avec isochromosome X (57 %) [12]. Ces faits prouvent que la recherche d’anticorps et surtout l’évaluation de la fonction thyroïdienne par le dosage de TSH et FT4 doivent être faites régulièrement depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte.
Une autre association a été quelquefois signalée avec la colite inflammatoire de Crohn particulièrement dans les formes avec caryotype comportant un isochromosome . Le diabète insulinodépendant n’a pas de prévalence particulière.
LA SURVEILLANCE DES FONCTIONS HEPATIQUES est conseillée depuis la description chez l’adulte et chez l’enfant avec ST d’anomalies hépatiques paraissant en rapport avec une cholestase chronique ayant des caractéristiques spécifiques. Cette cholestase a pu être partiellement améliorée par l’acide urodésoxycholique [13].
LE SUIVI PSYCHO-INTELLECTUEL ET COMPORTEMENTAL est d’une grande importance. Si les premières séries publiées associaient fréquemment la débilité mentale au ST, c’est probablement en raison de l’image dévalorisée transmise des parents à l’enfant et de la fréquente méconnaissance des troubles auditifs générateurs de difficultés langagières et scolaires et ainsi de biais statistiques [14] . On sait qu’il n’en est pas ainsi. L’intelligence est considérée globalement comme normale dans le ST et revendiquée comme telle par les Associations Turner . Toutefois, il faut distinguer les cas comportant une anomalie de structure chromosomique telle qu’un petit chromosome X en anneau qui s’accompagne d’une dysmorphie faciale marquée (nez large, narines antéversées, philtrum proéminent, large fente palpébrale, large bouche avec lèvre supérieure fine) et de retard mental. Lorsque le chromosome en anneau reste actif par perte du centre d’inactivation, on constate un retard mental, tandis que l’intelligence est normale si le chromosome X en anneau est inactivé.

De nombreux travaux ayant évalué les fonctions cognitives avec des tests appropriés (WRAT-R et Keymath Diagnostic Arithmetic Test), visuo-spatiales, la mémoire, ont noté que les scores obtenus par les jeunes filles avec ST sont plus faibles que pour le groupe témoin, les mosaïques ayant un niveau intermédiaire entre les monosomiques et les contrôles [15-16]. Dans le groupe des mosaïques, les tests d’habileté visuo-spatiale étaient même corrélés au pourcentage de lymphocytes 45,X0. Si le niveau de la lecture et de la compréhension verbale ne diffère pas entre les groupes, en revanche, les performances sont moindres pour l’arithmétique, le calcul mental et numérique, l’organisation spatiale (géométrie, géographie, dessin) et le raisonnement, l’habileté exécutive qui réclame attention, organisation et mémorisation [17].

Ainsi, si l’on peut parler de phénotype comportemental dans le ST, il faut se garder de la tentation d’un déterminisme génétique trop étroit qui évincerait toute action de l’environnement. Rien n’est entièrement génétique ou acquis, tout est en développement, celui-ci pouvant être en retard pour certaines acquisitions, comme le calcul, ce qui concerne également bon nombre d’enfants dépourvus d’anomalie chromosomique… Les mathématiques sont une technique et comme pour toutes les techniques, les aptitudes humaines sont très variables. Une fille avec ST dont les parents sont bien informés aura plus de chance de diminuer ses difficultés.

Ainsi c’est par une guidance anticipatrice et un soutien éducatif approprié, que l’on pourra améliorer les fonctions cognitives et les processus de raisonnement logique comme les mathématiques, afin d’éviter les handicaps scolaires. Le centre danois dirigé par Nielsen qui le premier a pris conscience de la nécessité d’une prise en charge précoce ne trouve pas de différence entre les niveaux scolaires finaux de 69 adultes avec ST par rapport aux 82 sœurs [18].

INSERTION SOCIO-PROFESSIONNELLE

Dans l’enquête de Job et coll. réalisée à partir d’un questionnaire envoyé à 107 patientes de 18 à 35 ans, 50% d’entre elles ont suivi un enseignement secondaire ou supérieur, 40 % ont un emploi stable et 24 % sont encore étudiantes [19]. Dans l’enquête de Toublanc et coll., 13,5 % ont obtenu un diplôme universitaire, 20 % se sont dirigées vers les professions de santé et le taux de chômage est comparable ou inférieur même à celui de la population témoin, ce qui traduit la volonté d’entrer dans le monde du travail [20].

Du vécu de l’image corporelle dépend en grande partie le devenir de ces jeunes filles. Aran et coll. chez 49 turnériennes suivies depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte et n’ayant pas bénéficié du traitement par la GH indiquent un QI de 100 ± 20 dont 24 % entre 40 et 87, 36 % entre 90 et 110 et 40 % de 111 à 128 ; 48 % ont suivi une formation universitaire ; 72 % sont devenues des « cols blancs » et 12 % des « cols bleus » ; 18 % seulement sont mariées [21]. Dans l’enquête de Toublanc et coll., 58 % n’ont aucune vie sexuelle et vivent seules ou chez leurs parents [20]. Si elles se plaignent d’isolement, de difficultés relationnelles avec les collègues, parfois de dépression due à une mauvaise image de soi [22], la plupart des études insistent sur la stabilité affective, le caractère volontaire et la meilleure adaptation à une petite taille que le groupe des insuffisants hypophysaires [19]. On peut espérer qu’avec les progrès thérapeutiques, une guidance précoce et continue des parents aidera ces jeunes filles à s’adapter à une vie normale et améliorera les résultats.

PROTECTION DE LA MASSE OSSEUSE

Aux nombreuses anomalies squelettiques du ST, on ajoute habituellement l’ostéoporose commençant dès l’enfance et s’aggravant à l’âge adulte où elle a été mise en cause dans le risque accru de fracture [23].

Cependant, V. Sybert qui a suivi une importante cohorte d’adultes avec ST met en doute cette affirmation [2]. Le déficit minéral constaté à l’ostéodensitométrie a été généralement interprété comme la conséquence de la durée et du degré de la carence oestrogénique par assimilation à une ménopause précoce. C’est pourquoi la densité minérale osseuse (DMO), exprimée en g/cm2, et le contenu minéral osseux (CMO), exprimé en grammes avant la puberté sont en général normaux. Toutefois, les controverses persistent. Ainsi pour savoir s’il y a avantage à retarder la féminisation pour ne pas accélérer la maturation osseuse et réduire la taille finale, ou au contraire, suivre le « timing » physiologique en commençant l’induction pubertaire dès 11 ans d’âge osseux pour ne pas pénaliser l’acquisition de la masse osseuse.

Nos résultats obtenus en absorptiométrie biphotonique avec l’Hologic 4 500 démontrent aussi une diminution de la DMO chez 17 femmes avec ST dont l’âge moyen est de 22 ,6± 5,8 ans et qui ont un Z-score moyen de DMO de –1,162± 0,833 significativement plus bas que chez les 24 femmes témoins de même âge qui ont un Z-score moyen de 0,313± 1,003, mais cette différence disparaît quand la DMO est corrigée par la taille, ce qui n’est pas vérifié dans les déficits somatotropes [24].

La DMO et le CMO sont influencés par le volume osseux d’où le risque de surestimer la masse osseuse avec des os plus grands et de la sous-estimer avec des os plus petits, c’est pourquoi une correction volumétrique a été développée pour mieux comparer la masse osseuse chez des sujets de taille différente. D’autres études ont montré que la masse osseuse chez les filles avec ST n’est guère différente de celle des contrôles de même taille.

C’est ainsi que l’ostéopénie du syndrome de Turner n’est peut-être pas réelle dès qu’on rapporte la DMO non plus à l’âge chronologique, mais au volume vertébral ou à l’âge statural. C’est aussi l’avis de Neely, Rosenfeld et coll, qui n’hésitent pas, dans le titre de leur article, à dire que les jeunes filles turnériennes recevant l’hormone de croissance ne sont pas ostéopéniques [25]. Le traitement par GH peut même effacer les différences avec un groupe témoin, les valeurs de DMO des jeunes patientes ayant un ST traitées par GH étant même supérieures à celles des contrôles quand elles sont ajustées à la taille [26].

Ainsi il apparaît maintenant que le déficit de la masse osseuse est moins marqué qu’on ne l’a cru initialement dans le ST si l’on fait les corrections nécessaires et que le risque de fractures a été surestimé. Il n’en demeure pas moins qu’il semble exister dans le ST un défaut intrinsèque de la minéralisation osseuse qui expliquerait la persistance du déficit de la masse osseuse chez certains sujets dont le traitement féminisant a été imparfaitement suivi. D’autres études longitudinales semblent encore nécessaires pour faire la part de l’influence génétique et du déficit chronique oestrogénique.

L’OBESITE

est fréquemment un problème dans le ST. La courbe de poids rapportée à l’âge statural montre la survenue d’une surcharge pondérale à partir de l’âge de 5 ans. Récemment, une jeune fille de 16 ans aménorrhéique et n’ayant pas bénéficié du traitement par GH, ayant un ST, nous a été adressée pour syndrome de Cushing ! Les taux de cholestérol sont fréquemment élevés chez les patientes les plus âgées. [27]. La prévention de la surcharge pondérale participe de la prise en charge globale : aide diététique et psychothérapique pour éviter le repli sur soi et le grignotage ; pratique du sport, danse, gymnastique, natation. De plus, l’obésité s’associe souvent à une insulinorésistance, mais il ne semble pas que la prévalence du diabète insulinodépendant s’associe à un certain degré d’insulinorésistance.

EN CONCLUSION,

la plupart des adultes avec ST on une bonne santé malgré les complications que sont les troubles de l’audition, l’hypertension artérielle, l’hypothyroïdie, et l’obésité. Les risques les plus difficiles à évaluer concernent la dissection aortique, l’hyperlipémie, l’artériosclérose prématurée, et l’ostéoporose, ces trois derniers paramètres étant étroitement liés à la qualité de la compensation oestro-progestéronique.

Plusieurs études ont montré que la mortalité chez les femmes avec ST était plus élevée que chez les femmes normales (28) : celle menée au Danemark donne un âge moyen au décès de 69 ans, dont 50 % par maladie cardiovasculaire et 20 % par maladies malignes [29].

Soulignons pour terminer, avec toutes les études récentes la grande variabilité du phénotype turnérien, certainement liée au pourcentage de clones X0 impliqué dans les mosaïques , pourcentage qui peut aussi varier selon les tissus [30]. Si certaines jeunes filles et femmes turnériennes ont un phénotype presque normal, d’autres au contraire affligées d’une dysmorphie faciale et trop âgées pour avoir bénéficié de l’hormone de croissance biosynthétique ont un véritable handicap. Les groupes Amitié Turner (AGAT) qui se sont développés partout à l’exemple du Danemark permettent de mesurer cette disparité et les progrès thérapeutiques accomplis. L’avenir des femmes turnériennes en terme de qualité de vie s’est transformé grâce à une meilleure prise en charge précoce : c’est cela l’effet Pygmalion positif , une vision optimiste due aux avancées thérapeutiques.

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