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Titre: L'IRM statique et dynamique du plancher pelvien feminin normal et pathologique
Année: 2000
Auteurs: - Rouanet J.-P.
Spécialité: Périnéologie
Theme: Prolapsus

L’IRM statique et dynamique du plancher pelvien féminin normal et pathologique

JP. Rouanet (1), P. Mares (2), C. Courtieu (3), A. Maubon (4)

  1. PU-PH, Imagerie Médicale, Montpellier-Nîmes

  2. PU-PH, Gynéco-obstétrique, Nîmes

  3. Gynécologie, Beausoleil, Montpellier

  4. PU-PH, Imagerie Médicale, Limoges.

Le colpocystogramme était considéré comme l’examen d’imagerie le plus performant pour évaluer les pathologies de la statique pelvienne. Cependant son caractère relativement invasif et contraignant laisse peu à peu la place à d’autres explorations comme l’IRM statique et dynamique.

Le plancher pelvien féminin est le carrefour de trois spécialités médico-chirurgicales (urologie, gynécologie, gastro-entérologie) et une spécialité transversale, l’imagerie médicale. Sur le plan anatomique, il semble se dégager un concept fonctionnel, permettant de mieux intégrer la finalité des différents composants musculo-fibro-tendineux ainsi que celle du tissu cellulaire pelvien.

L’IRM par sa facilité de réalisation et sa reproductivité, son caractère non invasif, ses possibilités dans les trois plans de l’espace et maintenant son caractère dynamique, est promue certainement à un grand avenir.

Après un rappel de la technique utilisée en IRM du plancher pelvien, nous décrirons les résultats normaux, les résultats en pathologie des prolapsus et l’intérêt de l’examen clinique sous IRM dynamique.

Technique

L’examen est réalisé en décubitus dorsal dans la plupart des IRM aujourd’hui. En dehors d’un balisage rectal par du gel échographique que la patiente peut introduire elle-même, il n’y a aucune préparation particulière ; il n’est pas nécessaire d’être à jeun. La patiente doit avoir impérativement compris les notions de retenue et de poussée. La vessie devra être en semi-réplétion. Les contre indications sont les contre indications habituelles de l’IRM.

Déroulement de l’examen ; les séquences.

L’examen IRM comprend deux temps différents :

  • l’étude statique
  • l’étude dynamique

- L’étude statique est un examen IRM habituel du pelvis. Les séquences pondérées en T2 sont plus contrastées en raison de l’hypersignal du gel intra rectal et de l’hypersignal de l’urine.

- L’étude dynamique permet des acquisitions rapides séquentielles en T1 et en T2, La séquence la plus utilisée par notre équipe est une séquence ultra turbo spin écho (TR 1600 ms, TE 100 ms). L’épaisseur de coupe est de 15 mm et la matrice de 256 x 256.

On obtient quatre positions successives de 24 secondes permettant de faire se succéder les positions de retenue, repos, poussée minimum et poussée maximum.

Il est possible de compléter l’examen IRM par un examen clinique avec valves antérieure et postérieure réalisé patiente dans l’appareillage.

Anatomie IRM

* L’étude morphologique statique retrouve la plupart des éléments anatomiques intéressant la statique pelvienne .

  • le plancher pelvien profond comprend essentiellement le muscle levator ani (l’aponévrose pelvienne profonde n’est pas réellement visible en IRM). Ce muscle réalise un système de soutien actif qui est en tension musculaire permanente en dehors des mouvements de poussée. Il comprend deux parties :
  • la portion pubo viscérale ou pubo-rectale, véritable corde musculaire à orientation antéro postérieure qui assure la fermeture de la fente uro-génitale et la stabilité des organes médians.
  • La portion ilio-coccygienne véritable éventail postéro-latéral dont l’action principale est élévatrice du rectum. Elle a un aspect en aile d’oiseau, plus convexe en avant qu’en arrière

Le système de soutien passif est essentiellement constitué de tissu conjonctif avec des zones plus épaisses, réalisant latéralement les arcs tendineux du fascia pelvien et du levator ani.

  • Le plan pelvien superficiel comprend le périnée antérieur essentiellement urogénital, et le périnée postérieur, essentiellement digestif.

L’IRM retrouve les muscles transverses avec leur aspect symétrique triangulaire à sommet interne. Elle démontre les connections entre les muscles transverses et les muscles obturateurs internes. Parfois les ligaments pubo-urétraux sont bien délimités, ainsi que les ligaments urétro-pelviens latéraux.

En arrière les ligaments utéro-sacrés apparaissent sous la forme d’une bande d’hyposignal plus ou moins tendue de la face postérieure du col au sacrum. Les sphincters du rectum sont assez mal dissociables.

* L’étude dynamique fonctionnelle est réalisée dans le plan sagittal et dans le plan coronal (fig. 7,8) ; le plan axial permet mal de bien visualiser l’action du faisceau pubo-viscéral du muscle levator ani en raison des mouvements du muscle qui ont tendance à le sortir du plan de coupe. La ligne pubo-coccygienne (LPC) reste la ligne la plus simple et la plus constante à tracer en IRM.

  • En position indifférente ou repos, le tonus musculaire des releveurs maintient stable les différents caps anatomiques et attire les différents organes pelviens médians vers l’avant et vers le haut en créant le cap vaginal (120°), le cap ano-rectal (avec angle ano-rectal 90°), et l’angle urétro-vésical postérieur (130°).
  • Ces chiffres se modifient faiblement en retenue. L’hypercontraction du faisceau pubo-rectal entraîne en IRM une fermeture plus importante de l’ARA, du cap vaginal, et provoque une verticalisation plus franche de l’urètre le repoussant vers la face postérieure de la symphyse.

Le faisceau ilio-coccygien en retenue devient presque horizontal en arrière.

  • En poussée progressive, l’IRM retrouve pratiquement les conséquences habituelles c’est à dire :
  • La face antérieure de la vessie devient concave.
  • une bascule du col vésical et de l’urètre en arrière et en bas, l’urètre et la face trigonale de la vessie tendant à s’aligner.
  • le col utérin bascule en bas et en arrière
  • le cap vaginal s’efface
  • le rectum devient presque rectiligne, l’angle ano-rectal devenant difficile à mesurer.
  • l’angle vésico-urétral postérieur s’aligne..
  • Le bord postérieur du canal anal reste à moins de 3 cm de la ligne pubo-coccygienne

Sur le plan musculaire, la morphologie des portions ilio-coccygiennes est variable,

  • en dôme au repos
  • presque plate quand la retenue est efficace
  • éversée avec écartement en poussée

Le faisceau pubo-rectal est surtout visible en arrière du pubis, à la partie inférieure de la portion ilio-coccygienne et en arrière du rectum. Il n’est pas vu en entier en dynamique en raison de ces mouvements et les deux faisceaux ont tendance à s’écarter en poussée (relaxation musculaire).

Les prolapsus 

Ils peuvent toucher un seul ou plusieurs compartiments pelviens. D’un point de vue pratique, on distingue d’avant en arrière le compartiment urinaire (vessie, urètre), le compartiment génital (utérus, vagin), le compartiment digestif (rectum, canal anal) et aussi un compartiment intermédiaire (péritoine) de grande importance en pré opératoire.

Les prolapsus sont généralement détectés par la patiente et confirmés l’examen clinique. Le rôle actuel de l’IRM, qui est toujours en évaluation dans ces indications, est de :

  • permettre de mieux comprendre la physiologie et la physiopathologie de la dynamique pelvienne,
  • confirmer le diagnostic clinique et détecter les prolapsus associés dont la découverte peut modifier l’attitude thérapeutique chirurgicale initialement prévue,
  • explorer en post opératoire les éventuels échecs ou insuffisances de la chirurgie.

Etage antérieur

Le cystocèle correspond à la descente de la base vésicale sous la LPC, le col restant au dessus de cette ligne. La base vésicale déroulée se prolabe alors contre la paroi antérieure du vagin.

La cervicocystoptose se définit comme un abaissement du col vésical et de la base de la vessie au dessous de la LPC ; l’urètre bascule en arrière et peut même présenter une coudure à sa portion moyenne.

La cervicoptose est la descente du col vésical, la base vésicale restant en place, sans aspect de cystocèle, mais prenant dans la plupart des cas un aspect en entonnoir (funneling des anglo-saxons) avec urètre verticalisé.

L’urétrocèle est considérée comme le début de la descente du col vésical.

Etage moyen
L’hystéroptose et la descente du fond vaginal (prolapsus du fond vaginal) se manifestent par un abaissement du col utérin et/ou du fond vaginal sous la LPC. Dans la plupart des cas il existe un redressement du corps utérin si l’utérus est antéversé. Souvent il préexiste une rétroversion utérine ou une position verticale de l’utérus. La lèvre antérieure du col prend alors une morphologie particulière, étirée, donnant au col un aspect «tapiroïde».

La colpocèle antérieure ou déroulement de la paroi antérieure du vagin est souvent difficile à individualiser en IRM sauf si la cloison recto-vaginale contient de la graisse.

Etage postérieur

La rectocèle est définie par l’avancée de la paroi antérieure du rectum, lors des mouvements de poussée, d’une distance supérieure à 3 cm par rapport au bord antérieur du canal anal. Le balisage rectal permet de reconnaître également les prolapsus rectaux et les intussusceptions rectales ;

Etage médian

L’élytrocèle ou péritonéocèle, descente du péritoine du cul de sac de Douglas est marquée par un abaissement de son point le plus bas entre la face postérieure du vagin et le rectum ou au delà de la LPC. Il faudra s’attacher à déterminer l’absence ou la présence d’anses grêles (entérocèle) ou du sigmoïde (sigmatocèle) dans le péritonéocèle. Sa reconnaissance est indispensable en préopératoire, sa détection est grandement facilitée par l’IRM en comparaison avec l’examen clinique.

L’examen clinique sous IRM.

Cette technique a été développée par A. Maubon, C. Courtieu et P. Mares.

Il est maintenant possible de sensibiliser l’IRM en réalisant un examen clinique sous IRM pendant les séquences dynamiques.

En pratique nous mettons en place des valves de speculum dans les culs de sac vaginaux, successivement antérieurs et postérieurs, lors des séquences dynamiques en retenue, neutre et poussée. Ces manœuvres permettent de faire apparaître des prolapsus masqués par un prolapsus proéminent d’un autre compartiment : en particulier la mise en place de la valve antérieure permet de retenir dans l’enceinte pelvienne une cystocèle volumineuse et facilite la mise en évidence d’une péritonéocèle ou d’une rectocèle qui pouvaient être masquées par le volume de la cystocèle, leur identification est pourtant indispensable avant tout éventuel geste chirurgical.

La manœuvre de Bonney, qui consiste à soutenir avec deux doigts le col vésical vers le haut pendant la poussée est également possible sous IRM

L’IRM sera intéressante pour :

  • l’étude de l’anatomie fonctionnelle du plancher pelvien.
  • l’analyse des séquelles obstétricales complexes
  • la recherche d’élytrocèle
  • elle peut fournir des documents pré opératoires et post opératoires, et aider à évaluer la qualité de la rééducation.
  • elle permet en pré opératoire un bilan de la pathologie pelvienne éventuellement associée.

Références :

Rouanet JP, Maubon A, Ferru JM, Mares P. Vidéodynamique du pelvis féminin en IRM. In : Kujas A. Coussement A  Villet R editors. Imagerie dynamique des troubles pelvi-péritonéaux de la femme. Vigot, 1998 p 109-113.

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