Les Phénomènes Hémorragiques Sous Traitement Hormonal Substitutif de La Ménopause
L. Boubli , K. Sferlazzo ,C. D'ercole
Hôpital Nord , Marseille
La sécurité endomètriale est une préoccupation constante en cas de traitement substitutif de la ménopause.
La notion de trouble du cycle est difficile à appliquer en cas de substitution car il s'agit d'un phénomène artificiel et qu'un des objectifs à atteindre pour permettre une observance correcte à long terme est justement l'absence d'hémorragie cyclique.
En pratique, le praticien a essentiellement à prendre en charge des manifestations hémorragiques anormales, soit par leur abondance, soit par leur chronologie.
L'impératif premier est de d'ordre diagnostic pour rechercher et traiter les étiologies organiques ou pour permettre une adaptation thérapeutique dans les cas beaucoup plus fréquents de pathologie fonctionnelle.
L'endomètre Sous Hormonosubstitution
L'état idéal est celui de stade sécrétoire débutant, assurant ainsi une sécurité et un confort idéaux, mettant à l'abri à la fois des phénomènes hémorragiques par prolifération excessive et par atrophie.
La survenue de phénomènes hémorragiques est corrélée à une augmentation significative du taux de cancer, d'hyperplasie, mais aussi d'atrophie
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ASYMPTOMATIQUE (ARCHER)
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METRORRAGIE (GREDMARK)
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CANCER
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0,13
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10,9
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HYPERPLASIE
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5,8
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13,6
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ATROPHIE
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46,9
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68,5
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PROLIFERATIF
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16,7
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5,4
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SECRETOIRE
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6,8
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1,4
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Fig 1 L'endomètre à la ménopause
Cependant , pour les hyperplasies, le risque d'évolution vers le cancer n'est pas à l'épaisseur de la muqueuse mais à la présence d'atypies passant de 1 % pour les hyperplasies simples à 29 % pour les hyperplasies complexes associé à des atypies (Kurman).
Par ailleurs , le développement sécrétoire complet nécessite doses d'estrogènes très supérieures à celles qui sont utilisées pour la substitution
Enfin , il n'y a pas toujours de corrélation entre la chronologie du saignement en période de privation et les paramètres histologiques
On a pu mettre en évidence 2,7 % d'hyperplasie complexe malgré un saignement" normal"
(Sturdee Lancet 1994 8 ;344 (8928) 979-82)
LE RISQUE DE CANCER DE L'ENDOMETRE SOUS TRAITEMENT SUBSTITUTIF
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Études rétrospectives
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OR
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95%IC
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Voigt et al,1991**
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1,1
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(0,4
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3,6)
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Jick et al,1993
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1,9
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(0,9
|
3,8)
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Brinton et al,1993
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1,8
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(0,6
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4,9)
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Beresford et al,1997**
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1,3
|
(0,8
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2,2)
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Pike et al,1997**
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1,07
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(0,82
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1,41)
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Weiderpass et al,1999
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2,9
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(1,8
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4,6)
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Weiderpass et al,1999#
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0,2
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(0,1
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0,8)
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Fig 2 cancer de l'endomètre sous THS études rétrospectives
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Etudes de cohorte
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RR
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95%IC
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Gambrell et al,1980
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0,2
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(0,1
|
0,6)
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Persson et al,1989
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0,9
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(0,4
|
2)
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Folsom et al, 1995##
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1,58
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(1,12
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2,22)
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Persson et al, 1996**
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1
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(0,7
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1,4)
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Fig 3 cancer de l'endomètre sous THS études
de cohorte
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##THS avec moins de 20% de E+P
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# THS combiné continu
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** Pg >=10j/m
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LA CLINIQUE
Les manifestations hémorragiques sont assimilables à des troubles du cycle soit du fait de leur abondance , pendant la période de privation sous traitement séquentiel, soit du fait de leur survenue en dehors de ces périodes de privation .
Les pertes sanguines sous THS sont en moyenne de 35,2 ml /j
Elles sont indépendantes du type de traitement et présentent de grandes variations individuelles(Sporrong T Br J Obst Gynecol 1992 99(5) 399-401)
La durée moyenne des "règles " est de 5,4± 2j(Ettinger Obstet Gynecol 1994 -83(51)693-700)
L'abondance et la durée des hémorragies de privation dépend essentiellement de la composante progestative( Ettinger Obstet Gynecol 1994 -83(51)693-700)
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trt progest /mois
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trt progestatif /4mois
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Durée des règles
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5,4±2
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7,7±2,9
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Règles abondantes
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8%
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31,1%
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Fig 4 les "règles" sous THS
Pour les métrorragies on distingue :
-Les saignements intempestifs de faible abondance ( spotting)
survenant dans 6,8% des cas de traitement séquentiel classique , mais beaucoup plus fréquent , voire habituels en cas de traitement combiné continu, surtout dans les 6 premiers mois
-les hémorragies plus abondantes
qui n'entraînent pas d'augmentation des explorations dans la tranche 40-54 ans mais sont responsable d'une élévation des examens:(*3,1) entre 55 et59 ans (Jensen Maturitas 1992 15-1 61-9)
Enfin , l'aménorrhée , si elle est un objectif des traitements dits "sans règles " doit faire discuter la posologie et surtout la réalité de la pris thérapeutique
L'EXPLORATION
Pour un risque équivalent de pathologie par rapport à une population non traitée
Le traitement hormonal substitutif conduit à une Augmentation des investigations
(rr 3,1 IC 95 % 2,1-4,5) avec en particulier une augmentation des biopsies endomètriales
(rr 3,4 IC 95% 2,5-5,1) Ettinger Maturitas 1993 17(3) 197-204
l'examen clé en matière d'orientation est l'échographie vaginale , la certitude diagnostique est apportée par l'examen histologique , le prélèvement étant guidé par les constatations endoscopiques .
L'ECHOGRAPHIE VAGINALE
apprécie l'épaisseur de l'endomètre et son homogénéité.
Elle diagnostique facilement l'atrophie, état fréquent dans les phénomènes hémorragiques ainsi que les fibromes et polypes.
Elle est aussi très performante pour visualiser l'hypertrophie endomètriale, sans toutefois permettre d'affirmer l'hyperplasie.
L'élément majeur à discuter est celui du seuil d'épaisseur endomètrial susceptible d'être en rapport avec une augmentation du risque de cancer.
Une étude de Granberg présentée au 9e congrès international de ménopause retenait pour un seuil de 4 mm un risque de cancer de 0,6 %
Elle ne permet cependant pas le diagnostic de lésions prolifératives très focalisées
L'étude de la vélocimétrie pourrait être théoriquement très intéressant, mais les modifications induites par l'hormonosubstitution la rendent peu utilisable.
L'HYSTEROSCOPIE
L'hystéroscopie doit être pratiquée en début de cycle en cas de traitement séquentiel, par contre, et à tous moments chez les patientes bénéficiant d'un traitement continu.
Dans ce dernier cas, l'évaluation endoscopique n'est pas pratiquée en début d'instauration de traitement, surtout chez des femmes présentant une ménopause récente, du fait de la fréquence des phénomènes hémorragiques de faible abondance dans ces schémas.
Par contre, la persistance d'hémorragies après 6 mois de traitement invite à une évaluation endo utérine même si l'échographie est relativement rassurante.
L'hystéroscopie peut révéler différentes anomalies
-polype fibromes endo utérins , dont le traitement endoscopique permet de poursuivre en toute sécurité le traitement hormonal substitutif .
-pathologie muqueuse soit de type atrophique , nécessitant une adaptation du protocole de substitution , soit au contraire une muqueuse anormalement épaisse
L'examen endoscopique doit préciser plusieurs points qui permettront une orientation diagnostique : homogénéité ou hétérogénéité des anomalies constatées, particularités de la vascularisation endomètriale.
mais la certitude diagnostique repose exclusivement sur les données de l'examen histologique à condition que le prélèvement soit réellement informatif.
Parmi les aspects fréquemment rencontrés en surveillance hystéroscopique du traitement hormonal substitutif combiné continu, on peut noter une relative hétérogénéité de la surface endo utérine, réalisant des aspects "léopard" marqués notamment par des plages d'épaisseur et de vascularisation différentes.( B. Blanc Hétérogénéité de l'endomètre au traitement hormonal substitutif combiné administré en continu Gynécologie 1993 14-16)
Ces aspects pourraient correspondre à une hétérogénéité de réceptivité hormonale et intervenir dans les phénomènes hémorragiques intermittents qui émaillent l'instauration de ce type de traitement .
Divers protocoles thérapeutiques essaient de répondre aux objectifs d'une hormonothérapie substitutive prolongée, sure et efficace, assurant à la fois une estrogénothérapie suffisante, l'absence de saignements et la sécurité endomètriale.
Une étude de David A(. David et coll The proceedings of the VII international congress on the menopause Stockolm 1993Ed G; Berg and M. Hammar Parthenon publishing)
a pu préciser en associant hystéroscopie et prélèvements histologiques l'évolution de l'endomètre sous un protocole de substitution associant 3 cycle d'estrogénothérapie seule (17ß estradiol 2 mg/j 21 j)puis un quatrième cycle associant 17B estradiol et 1 mg d'acétate de norethistérone .
Cette étude fait apparaître des éléments importants :
-les premières manifestations de l'imprégnation estrogénique isolée se font sous la forme d'une hyperplasie glandulo kystique
-Les proportions d'anomalies localisées et diffuses sont équivalentes , ce qui souligne l'intérêt de l'hystéroscopie comme technique d'évaluation endomètriale.
-Le traitement progestatif du quatrième mois fait disparaître les anomalies .
La persistance et surtout la réapparition de phénomènes hémorragiques doit conduire à une nouvelle exploration dont les résultats sont parfois surprenants
Fig 5 Evaluation itérative après métrorragie
post ménopausique
AU TOTAL
L'hormonosubstitution sous traitement séquentiel induit un cycle artificiel mais avec des doses faibles d'estrogènes .
Les manifestations hémorragiques sont inquiétantes lorsqu'elles surviennent en dehors de la période de privation et imposent des explorations pour rechercher une origine organique .
Les hémorragies de privation , lorsqu'elles sont anormales par leur abondance et leur durée nécessitent une adaptation thérapeutique en termes de posologie ou de posologie de la composante progestative .
La persistance des troubles malgré cette adaptation amène à une exploration.
La base de l'exploration est représentée par l'échographie vaginale .
Les examens décisifs de diagnostics étant l'hystéroscopie et le prélèvement histologique .
Dans les traitements continus , du fait de la fréquence de saignement peu abondants en début de traitement , les mêmes explorations ne seront pratiquées que devant leur persistance après 6 mois ou devant leur réapparition à long terme .
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