Poids, ménopause et THS

La prise de poids est souvent associée à la ménopause, et, de ce fait, particulièrement redoutée par les femmes en tant que manifestation du "vieillissement". Or les études qui se sont intéressées à l'évolution du poids en fonction de l'âge mettent en évidence, dès 20 ans, une augmentation linéaire du poids avec les années, sans accentuation particulière à la ménopause. En revanche, il apparaît clairement que la carence estrogénique est responsable, dès la périménopause, d'une chute de la masse maigre musculaire, corrélée à une diminution du métabolisme basal. Cette dysrégulation est à l'origine de modifications corporelles, caractérisées par une prépondérance de la masse adipeuse au détriment de la masse musculaire et pouvant parfois s'accompagner d'une prise de poids.

De plus, des modifications morphologiques s'accentuent habituellement à la ménopause, sous l'influence de la chute du taux des estrogènes qui régulent, au niveau des adipocytes, le rapport lipogénèse/lipolyse selon les différents segments corporels. Ainsi , à partir de la ménopause, le tissu adipeux a tendance à se concentrer préférentiellement au niveau abdominal plutôt qu'au niveau du bassin et des cuisses, majorant ainsi le risque cardiovasculaire.

De ce fait, un apport substitutif d'estrogènes à la ménopause, outre son bénéfice en termes de protection cardiovasculaire et de prévention de la perte du capital osseux, s'oppose à long terme en partie à une éventuelle augmentation de la masse grasse et aux modifications morphologiques favorisées par la carence hormonale.

En outre, un apport lipidique alimentaire faible et la pratique d'exercice physique, de type musculation, doivent être conseillés. La mise en place de cette stratégie devrait permettre aux femmes ménopausées traitées de stabiliser leur poids et de garder une image corporelle satisfaisante, éléments essentiels pour leur qualité de vie.

Les bénéfices thérapeutiques du traitement hormonal substitutif (THS) à la ménopause sont aujourd'hui bien connus: correction des symptômes de la carence estrogénique, réduction du risque cardiovasculaire, prévention de la perte osseuse... Cependant, beaucoup de femmes sont encore réticentes pour entreprendre un THS: parmi les raisons qu'elles invoquent, on ne peut que souligner la crainte souvent exprimée d'une prise de poids excessive. De plus, et quel que soit leur âge, 90% des femmes considèrent leur poids comme une préoccupation présente à toutes les étapes de la vie.

C'est pourquoi il convient de s'interroger sur les variations de poids et les modifications de l'image corporelle associées à la ménopause: s'agit-il d'un mythe ou d'une réalité?

Prise de poids: une discordance entre les données scientifiques et le vécu des femmes

La plupart des études mettent en évidence une prise de poids linéaire chez la femme à partir de l'âge de 20 ans et jusqu'à 60 ans, sans variation notable à l'âge de la ménopause (4) . On ne peut donc que s'étonner de la discordance entre cette évolution pondérale progressive et le vécu rapporté par les femmes en consultation qui "corrèlent" une prise de poids à un épisode de leur vie génitale (puberté, prise de pilule contraceptive, grossesse, ménopause). En fait, ce sont plus particulièrement les modifications morphologiques apparaissant avec l'âge en général, et en particulier à la ménopause, qui dans un premier temps affectent les femmes. Elles assimilent alors ce changement de leur profil corporel à une prise de poids qui, indubitablement, va être vécue comme l'expression d'un vieillissement. Guidées par cette crainte, leurs attitudes vont quelquefois aboutir à des comportements alimentaires pouvant alors favoriser la prise de poids.

Cependant, si l'on considère les femmes qui présentent une réelle surcharge pondérale, définie par l'index de Quetelet, le pourcentage de femmes très obèses augmente nettement après 45 ans (index de masse corporelle > 30 kg/m²) alors que ce pourcentage croît de façon linéaire, avec l'âge, chez les hommes. (14). Il convient donc de considérer la prise de poids comme un phénomène multifactoriel: face à cette plainte, le médecin doit être à l'écoute de sa patiente afin d'apprécier la (ou les) origine(s) de cette surcharge.

A partir de 45 ans: une réduction progressive du métabolisme basal de la femme

La mise au point de nouvelles technologies permettant d'évaluer la composition corporelle (absorptiométrie biphotonique et scanner) et de calculer précisément le bilan énergétique (chambres de mesure du métabolisme basal) a permis de mieux comprendre la nature des perturbations corporelles.

En premier lieu, il convient de préciser que le bilan énergétique correspond à la balance entre l'énergie absorbée (énergie ingérée moins le coût énergétique de l'absorption des aliments) et l'énergie dépensée (métabolisme de base plus l'énergie dépensée par l'activité physique).

Or, à partir de 45 ans, le métabolisme basal qui représente 60 à 70% de l'énergie dépensée, baisse de 4 à 5% tous les 10 ans (24). Cette diminution apparaît directement corrélée à la réduction de masse musculaire et inversement proportionnelle à la masse graisseuse, sans que l'on puisse définir lequel de ces processus est à l'origine des variations des autres (2). Ainsi toute réduction de la masse maigre avec augmentation de la masse grasse contribue à réduire le métabolisme basal. Ce véritable "cercle vicieux" , insuffisamment compensé par une réduction des apports alimentaires et un accroissement ou un maintien de la masse musculaire par l'exercice physique (13), peut être à l'origine d'une prise de poids et de modifications corporelles. Une baisse de 5% du métabolisme basal est responsable d'une rétention de 20 000 kcal/an, tandis qu'un déséquilibre de 1% entre l'énergie absorbée et l'énergie dépensée peut se traduire par une prise de poids de 1,5 kg/an. Il convient ici de souligner l'importance de la prévention qui repose, bien entendu, sur la pratique régulière d'exercice physique afin de maintenir le métabolisme basal, d'autant que tout régime hypocalorique mal équilibré aura aussi tendance à diminuer la masse musculaire et donc le métabolisme basal (20).

Il importe de préciser l'impact de la ménopause sur cette dysrégulation métabolique. A ce titre, un travail prospectif récent (25) a permis de suivre pendant 5 ans des femmes âgées de plus de 45 ans, en étudiant l'évolution de la répartition des masses corporelles (masse grasse, masse maigre) et du métabolisme basal et de corréller cette évolution au passage ou non en ménopause. Il est apparu que le groupe des femmes non ménopausées à 50 ans ne modifiait pas notablement les valeurs du métabolisme basal ni leur masse musculaire, contrairement au groupe des femmes ménopausées qui présentait une chute brutale de la masse maigre et du métabolisme basal, ces facteurs contribuant à la prise de poids (fig 2).

Des modifications corporelles à l'origine d'une prise potentielle de poids.

Au-delà d'une prise de poids possible à la ménopause, il faut souligner la fréquence des modifications corporelles qui affectent la femme, caractérisées essentiellement par une réduction de la masse musculaire, probablement sous l'influence de la carence estrogénique, favorisant indirectement le développement de la masse grasse (25). L'augmentation de la masse adipeuse semble davantage corrélée à l'âge qu'à la ménopause (33). Cependant il apparaît que cette diminution de la masse maigre n'explique pas totalement celle du métabolisme basal en postménopause, faisant suspecter un rôle direct des hormones stéroïdiennes dans sa régulation.

De ce fait, le poids est un reflet imprécis des modifications corporelles de la ménopause: les bouleversements sont plus profonds puisqu'ils affectent l'équilibre entre la masse maigre et la masse grasse, la diminution musculaire étant compensée par l'augmentation adipeuse, ce qui peut soit n'entraîner aucune modification du poids, soit provoquer une prise de poids, par action directe (baisse du métabolisme basal) ou indirecte (comportement alimentaire).

Dans ce contexte, un régime hypocalorique, qui réduit encore plus le métabolisme basal, (20) sera à l'origine d'une prise pondérale dès son arrêt. C'est pourquoi on ne peut que souligner l'intérêt des mesures qui tendent à éviter la chute du métabolisme basal en rapport avec un régime hypocalorique, comme la pratique d'exercices de musculation permettant une augmentation de la masse musculaire. La prescription d'un THS, dans le cadre de la correction des symptômes de la ménopause ou de la prévention de l'ostéoporose, préviendrait également toute aggravation de la perte de la masse maigre musculaire (1,30).

Plusieurs études ont en effet souligné la prise de poids moindre des femmes recevant un THS par rapport à des femmes non traitées (34). Hassager et Christiansen ont montré, par ailleurs, que le THS prévenait l'accumulation de graisse (15).

La masse musculaire est en partie sous l’influence de l’IGF 1, effectum de l’hormone de croissance. Le taux circulant d’IGF1 baisse lors dela ménopause. Il est aujourd’hui bien démontré que l’apport d’estrogènes a un effet différent sur le couple GH / IGF 1 suivant la voie d’administration. Per os on observe une élévation de la GH et une baisse de l’IGF 1, par voie parentérale il n’y a aucun effet sur la GH et une stabilité ou une légère augmentation de l’IGF 1. Une étude récente de courte durée est en faveur d’un effet d’épargne musculaire observé uniquement avec l’administration cutanée d’estrogènes, la voie orale ne permettant pas cet important effet bénéfique.

Outre les variations de la composition corporelle qui se manifestent dès la périménopause, il faut noter l'importance des modifications de la répartition des tissus adipeux qui caractérisent la ménopause. Elles semblent dépendre des taux d'estrogènes qui régulent, au niveau des adipocytes, le rapport lipogénése (synthèse des tisses adipeux)/lipolyse (catabolisme des tissus adipeux), en fonction des des différents segments corporels (8).

Alors que pendant la période d'activité génitale les graisses se répartissent préférentiellement de façon gynoïde, c'est-à-dire au niveau de la partie basse du corps, hanches et cuisses, à partir de la ménopause elles ont tendance à se concentrer au niveau de l'abdomen, transformant la silhouette de type "poire" en type "pomme".

De ce fait, le rapport taille/hanches, défini voici de nombreuses années par Vague (32) et corrélé au taux d'insulinémie de base, a tendance à augmenter chez la femme à partir de la ménopause, alors qu'il reste stable en périménopause (8,19,25). Parallèlement le taux d'insulinémie à jeun s'accroît dès la ménopause (25). Ce rapport taille/hanches est un excellent marqueur du risque cardiovasculaire: plus il est élevé, plus le risque cardiovasculaire est majoré (18) (fig 3).

Ainsi au plan histologique, avant la ménopause les adipocytes fémoraux sont plus volumineux que les adipocytes abdominaux, tandis que l'inverse est observé à partir de la ménopause (12).

Au plan biochimique, une modification du rapport lipogénèse/lipolyse a été mise en évidence au niveau du bassin et de la taille chez les femmes ménopausées.

La lipogénèse dépend d'une enzyme, la lipoprotéine lipase, activée par l'insuline, qui capte les lipoprotéines circulantes. Son action est plus marquée dans la région fémorale chez la femme en période d'activité génitale et diminue de façon marquée à ce niveau à la ménopause (28). En revanche, aucun effet des estrogènes sur les adipocytes abdominaux n'a été mis en évidence (21). De ce fait, avant la ménopause il existe une prépondérance de la formation du tissu adipeux au niveau du bassin et des cuisses, qui disparaît après la ménopause sous l'influence de la carence estrogénique, d'où le développement préférentiel du tissu adipeux au niveau abdominal et l'augmentation du taux d'insulinémie observé alors.

Quant à la lipolyse, elle est sous l'influence de la triglycéride-lipase, régulée essentiellement par les catécholamines (21), qui agissent sur deux types de récepteurs:

- les récepteurs alpha-antilipolytiques, prédominants au niveau fémoral et fessier

- les récepteurs bêta-lipolytiques, développés au niveau abdominal (23).

Bien qu'à ce jour aucun récepteur aux stéroïdes sexuels n'ait été mis en évidence au niveau des adipocytes (27), les estrogènes sont susceptibles de modifier les activités lipolytiques en fonction de ces différents segments corporels (29). C'est pourquoi, dès la ménopause, la chute des taux des estrogènes contribuerait à lever le frein de la lipolyse fémorale (fig 4).

En ce qui concerne l'impact du THS sur le poids et les modifications morphologiques de la ménopause, plusieurs points méritent d'être abordés.

En premier lieu il faut garder présent à l'esprit que les estrogènes ont tendance à limiter à long terme la perte de la masse musculaire. Néanmoins, lorsqu'ils sont administrés à des doses trop importantes, les estrogènes augmentent le capital hydrique et de ce fait entraînent une sensation de "gonflement" ou de "lourdeur" qui est très souvent ressentie par les femmes comme une prise de poids. En réalité cette rétention hydrique correspond à un gain de quelques centaines de grammes, et ne peut être considérée à ce titre comme une réelle prise de poids puisqu'elle disparaît avec le cycle.

Bibliographie

1 - Aloia JF, Mc Gowan DM, Vaswani AN et al:

Relationship of menopause to skeletal and muscle mass.

Am J Clin Nutr 1991, 53, 1378-83

2 - Arciero PJ, Goran MI, Poelhman ET:

Resting metabolic rate is lower in women than in men.

J Appl Physiol 1993, 75, 2514-20

3 - Basdevant A, Pelissier C, Conard J et al:

Effects of nomegestrol acetate 5 mg/day on hormonal, metabolic and hemostatic parameters in premenopausal women.

Contraception 1991, 44, 599-605

4 - Basdevant A, Elia D, Mimoun S et al:

Evénements gynéco-endocriniens et variations pondérales: étude rétrospective chez les femmes françaises âgées de 52 à 58 ans.

Contracept Fertil Sex 1992, 20, 1143-7

5 - Botella J, Porthe-Nibelle J, Paris J et al:

Interaction of new 19-norprogesterone derivates with progestagen, mineralocorticoïd and glucocorticoïd cystolic receptors.

J Pharmacol 1986, 17, 699-706

6 - Cohen A, Denis C, Thomas JL:

Traitement des femmes en périménopause par 5 mg d’acétate de nomégestrol 20 jours par cycle.

Contracept Fertil Sex 1992, 20, 1054-7

7 - Colau JC, Zartarian M, Micheletti MC et al:

Impact du nomégestrol acétate sur la qualité de vie de la femme ménopausée; une étude multicentrique randomisée.

In press.

8 - Den Tankelaar I, Siedell JC, Van Noord Pa et al:

Factors influencing waist-hip ratio in randomly selected pre and post-menopausal women in the Dom-project (preliminary result).

Int J Obes 1989, 13, 817-24

9 - Dorangeon P, Thomas JL, Gillery P et al:

Short effects on lipids and lipoproteins of two progetogens used in postmenopausal replacement therapy.

Eur J Clin Res 1992, 3, 187-93

10 - Dorangeon P, Thomas JL, Choisy H et al:

Effects of nomegestrol acetate on carbohydrate metabolism.

Diabet Metab 1993, 19, 441-5

11 - Duc I, Botella P, Fraboul F et al:

Antiandrogenic properties of nomegestrol acetate.

Arzneimittel-Forschung /Drug research 1995, 45, 70-4

12 - Fried SK, Kral JG:

Sex differencies in regional distribution of fat cell size and lipoprotein lipase activity in morbidly obese patients.

Int J Obes 1987, 11, 129-40

13 - Gardner AW, Poehlman ET:

Physical activity is a significant predictor of body density in women.

Am J Clin Nutr 1993, 57, 8-14

14 - Garrow AW:

Should obesity be treated? Treatment is necessary.

BMJ 1994, 309, 654-5

15 - Hassager C, Christiansen C:

Estrogen/gestagen therapy changes soft tissue body composition in postmenopausal women.

Metabolism 1989, 38, 662-5.

16 - Jamin C; Zartarian M, Colau JC:

Le nomégestrol acétate n’altère pas les modifications des lipides, lipoprotéines, apoprotéines lp(a), lpA1 et homocystéine induites par une estrogénothérapie à long terme.

In press.

17 - Jequier E:

L’obésité: altérations des entrées ou défaut des dépenses d’énergie.

Ann Endocrinol 1995, 56, 87-92.

18 - Kaplan NM:

The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension.

Arch Int Med 1989, 149, 1514-20

19 - Lanska DJ, Lanska MJ, Hartz AJ:

Factors influencing anatomic localisation of fat tissue in 52 953 women.

Int J obes 1985, 9, 29-38

20 - Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J:

Changes in energy expenditure resulting from altered body weight.

N Engl J Med 1995, 332-621.

21 - Lindberg UB, Croan N, Silfvertolpe G:

Regional adipose tissue metabolism in postmenopausal women after treatment with exogenous steroïds.

Horm Metab Res 1990, 22, 345-51

22 - Lindheim SR, Duffy DM, Kojima T et al:

The route of administration influences the effect of estrogen on insulin sensitivity in postmenopausal women.

Fertil Steril 1994, 62, 1176-80

23 - Mauriege P, Galitsky J, Berlan M et al:

Heterogenous distribution of beta and alpha-2 adrenoceptor binding sites in human fat cells from various fat deposits: functional consequences.

Eur J Clin Invest 1987, 17, 156-65

24 - Poehlman ET, Goran MI, Gardner AW et al:

Determinants of decline in resting metabolic rate in aging females.

Am J Physiol 1993, 264, E450-E455

25 - Poehlman ET:

Energy disregulation in menopause.

5th annual meeting of North American Menopause Society, Washington, September 22-24 1994

26 - Raudrant D:

Intérêt d’une alliance estroprogestative administrée par voie orale comme hormonothérapie substitutive de la ménopause.

Ref Gynécol Obstet 1994, 2.

27 - Rebuffe-Scrive M, Brönneard M, Nilsson et al:

Steroïd hormone receptors in human adipose tissues.

J Clin Endrocrinol Metab 1990, 71, 1215-9

28 - Rebuffe-Scrive M, Lonneroth P, Marin P et al:

Regional adipose tissue metabolism in men and posmenopausal women.

Int J Obes 1987, 11, 347-55

29 - Rosenbaum M, Presta E, Hirsch J et al:

Regional differences in adrenoreceptor status of adipose tissue adults and prepubertal children.

J Clin Endrocrinol Metab 1991, 73, 341-7

30 - Svendsen OL, Hassager C, Christiansen C:

Six months’follow-up on exercise added to a short term diet in overweight postmenopausal women - effects on body composition, resting metabolic rate, cardiovascular risk factors and bone.

Int J Obes 1994, 18, 692-8

31 - Thomas JL, Bernard AM, Denis C:

Postmenopausal hormone replacement therapy with estrogenous and nomegestrol acetate. A multicentric study.

7th International Congress on Menopause. Stockholm June 20-24 1993.

32 - Vague J, Vague P, Jubelin J et al:

Répartition et rôle du tissu adipeux dans le sexe féminin.

Contracept Fertil Sex 1991, 19, 1031-6

33 - Wang Q, Hassager C, Ravn P et al:

Total and regional body-composition changes in early postmenopausal women: age-related or menopause-related.

Am J Clin Nutr 1994, 60, 843-8.

34 - Writing group for the PEPI Trial. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women.

JAMA 1995, 199-208