LES
ALTERNATIVES AU THS : LES SERM
Patrice LOPES
CHU de NANTES
Depuis
1995, la meilleure compréhension du mécanisme d’action des strogènes est liée
à la découverte des 2 récepteurs estrogéniques (RE) alpha et béta, à l’analyse
de la répartition de ces récepteurs dans les différents tissus cibles, et à
l’action agoniste ou antagoniste des stéroides et de molécules appelées « modulateur
des récepteurs estrogéniques (SERM: Selective Estrogen Receptor modulator)»
agissant sur ces récepteurs. Le tamoxifène a été le premier SERM employé comme
anti-estrogène sur le sein.
La molécule
idéale serait celle qui permettrait une action modulée sur les récepteurs estrogéniques
en ayant une action agoniste bénéfique sur certains tissus cibles (os, cardio-vasculaire,
cerveau par exemple) et une action antagoniste sur les tissus où la stimulation
estrogénique peut avoir des effets délétères (sein et utérus). En effet, la
prescription des estrogènes, dont nous connaissons la balance Risques-Bénéfices,
peut être rendue impossible en raison de contre indications (cancer du sein
par exemple), voire discutée en raison des possibles effets à long terme : augmentation
du risque de cancer de l’endomètre et du cancer du sein.
I/ CLASSIFICATION
1/ La définition restreinte des
SERM concerne les dérivés
non stéroidiens de synthèse qui peuvent avoir des effets agonistes ou antagonistes
sur les récepteurs estrogéniques.
Placer les SERM en alternative au THS, c’est comparer en fonction des indications
les avantages et les inconvénients des 2 classes thérapeutiques.
Il existe
deux grandes familles de SERM [4] :
- les
dérivés triphényléthylènes dont le chef de file est le tamoxifène.
- les dérivés benzothiophènes dont le chef de file est le raloxifène.
La structure moléculaire différente laisse supposer une action tissulaire différente.
De nouvelles
molécules ayant un effet anti-estrogénique pur sont à l’étude.
Tableau 1
: Classification des SERM (d’après Audran [2]) :
|
Estrogènes
|
SERM
1ère génération
|
SERM
2ème génération
|
Anti-Estrogène
pur
|
Molécule
|
17 ß Estradiol
|
Tamoxifène
|
Raloxifène
|
ICI-164384
|
Tissu osseux
|
+
|
+
|
+
|
-
|
Lipides
|
+
|
?
|
+
|
?
|
Utérus
|
+
|
+
|
-
|
-
|
Sein
|
+
|
-
|
-
|
-
|
L’action des SERM (comme des estrogènes) se fait et est contrôlée à trois niveaux
[4] :
1/ Le ligand peut modifier la conformation du récepteur et par
conséquence l’activation du promoteur (domaines de liaison au DNA). Les études
en cristallographie ont montré que le raloxifène agissait par modification du
récepteur estrogénique au niveau de l’hélice 12.
2/ L’action peut être différente selon le contenu de chaque tissu en récepteurs
alpha ou béta.
3/ L’effet transcriptionnel peut être contrôlé au niveau du promoteur par les
effets co-activateurs ou co-répresseurs des protéines régulatrices des gènes.
2/ La définition
des SERM peut être élargie aux groupes de molécules capables de lier
les RE et d’induire des effets différents selon les métabolites et les tissus
[15] :
- Les estrogènes stéroidiens qui incluent l’estriol, les dérivés
équins, les phytoestrogènes, et certains métabolites de l’estradiol. Certains
stéroides peuvent avoir une activité antiestrogène pure (ICI 164 384, ICI 182
780).
- La tibolone qui agit par l’intermédiaire de ses métabolites qui peuvent posséder
des effets estrogéniques, progestatifs ou androgéniques
Nous n’envisagerons dans la suite de cet article que la définition
restreinte des SERM.
II/ EFFICACITE
CLINIQUE DES SERM
1/ LES EFFETS SUR L’OS
Si la
connaissance du mécanisme intime de l’effet des SERM sur la perte osseuse n’est
pas clairement comprise [9], de nombreuses études cliniques et épidémiologiques
montrent l’efficacité du raloxifène qui reproduit l’effet agoniste des estrogènes
sur l’os.
Le tamoxifène, SERM de première génération dérivé triphényléthylène, est agoniste
partiel des estrogènes sur le tissu osseux, le gain de densité lombaire étant
chiffré de 2 à 3 % en deux ans [12].
Le raloxifène a obtenu son AMM pour la « Prévention des fractures vertébrales
non traumatiques chez les femmes ménopausées à risque accru d’ostéoporose ».
L’étude de Prévention [7] et l’étude MORE [10] ont confirmé l’efficacité du
Raloxifène.
L’étude MORE (étude prospective randomisée contre placebo [6]) a été conduite
chez 7705 femmes ménopausées ostéoporotiques avec ou sans fracture vertébrale.
Après 36 mois de traitement, 60 mg de raloxifène réduisent significativement
l’incidence des fractures vertébrales : réduction de 50 % du risque de première
fracture (RR= 0.5 IC:0.4-0.8) et de récidive de fracture vertébrale de 30% (RR=0.7;
IC: 0.4-0.6). Cette diminution du risque de fracture vertébrale contraste cependant
avec l’absence de diminution significative des fractures périphériques : col
fémoral en particulier [7, 10].
On peut donc dire que le Raloxifène réduit l’incidence des fractures vertébrales
, préserve la masse osseuse et augmente la densité minérale osseuse chez les
femmes ménopausées ostéoporotiques. Le THS fait de même mais les effets sur
les symptômes climatériques sont différents pour les 2 classes thérapeutiques.
Le raloxifène est donc indiqué dans la prévention et le traitement de l’ostéoporose
chez les femmes ménopausées ayant peu ou pas de bouffées vaso-motrices.
Les
effets sur le remodelage osseux d’autres SERM (idoxifène et lévorméloxifène)
ont été montrés dans les essais de phase II. [8]
LES
AUTRES EFFETS DES SERM
Compte
tenu des effets bénéfiques du THS sur la qualité de vie, sur la prévention primaire
des maladies cardio-vasculaires et de la maladie d’Alzheimer, ne doit-on pas
craindre certains effets délétères des SERM ? De plus, connaissant les
effets sur le sein et l’endomètre du THS, que peut-on espérer des SERM ?
2/ EFFETS DES SERM
SUR LA QUALITE DE VIE
Les
études concernant le tamoxifène ont montré chez la femme ménopausée une augmentation
des bouffées vaso-motrices. Ce sujet a été particulièrement bien étudié avec
le raloxifène au cours des études prospectives randomisées double aveugle contre
placebo.
Dans ces études, certains effets indésirables ont été rapportés :
1/ Le
raloxifène augmente légèrement l’incidence des bouffées vaso-motrices (BVM)
mais en fait peu les BVM sévères. Il faut rappeler que pour ces études, la présence
de BVM était un critère d’exclusion, ce qui peut rendre optimistes ces résultats.
Tableau
2 : Effets du Raloxifène
sur les bouffées vaso-motrices
|
Etude
MORE
|
Etude
PREVENTION
|
Bouffées
Vaso-Motrices (BVM)
|
Placebo
(n = 2576)
|
RLX
60
(n = 2557)
|
Placebo
(n = 584)
|
RLX
60
(n = 581)
|
Incidence
|
6,4
%
|
9,7
%
|
18,3
%
|
24,6
%
|
BVM
sévères
|
0,1
%
|
0,5
%
|
1,9
%
|
2,1
%
|
Arrêt
du Tt
|
0,1
%
|
0,7
%
|
2,2
%
|
1,7
%
|
2/ D’autres
effets secondaires ont été notés de façon significative dans l’étude MORE [6]
comme les crampes. Le tableau ci dessous compare les effets du raloxifène au
placebo. Pour les crampes, l’incidence est égale à celle observée avec le THS.
Tableau 3
: Effets significatifs sur des signes cliniques du raloxifène versus placebo.
Effets
indésirables
|
Placebo
|
RLX 60
|
RLX 120
|
p
(RLX vs Pla)
|
Syndrome grippal
|
293 (11,4
%)
|
346 (13,5
%)
|
345 (13,4
%)
|
0,01
|
BVM
|
165 (6,4
%)
|
249 (9,7
%)
|
299 (11,6
%)
|
< 0,001
|
HTA
|
231 (9,0
%)
|
177 (6,9
%)
|
194 (7,5
%)
|
0,01
|
Crampes
|
96 (3,7
%)
|
178 (7,0
%)
|
178 (6,9
%)
|
< 0,001
|
dèmes périphériques
|
114 (4,4
%)
|
134 (5,2
%)
|
168 (6,5
%)
|
0,01
|
Pour
les crampes, il faut également préciser la faible incidence et la non augmentation
de l’incidence des crampes sévères :
Tableau
4 : Effets du Raloxifène
sur les crampes.
CRAMPES
|
Placebo
(n = 2576)
|
RLX
60
(n = 2557)
|
Placebo
(n = 584)
|
RLX
60
(n = 581)
|
Incidence
|
3,7
%
|
7,0
%
|
1,9
%
|
5,9
%
|
Sévère
|
0,1
%
|
0,3
%
|
0,2
%
|
0,3
%
|
Arrêt
du Traitement
|
0,1
%
|
0,0
%
|
0,0
%
|
0,0
%
|
Le raloxifène n’augmente
pas de façon significative l’incidence des crampes lorsque le comparateur est
le THS.
3/ Le
raloxifène n'a pas d’effet secondaire sur le système nerveux central (SNC) en
ce qui concerne les symptômes ou pathologies suivants : dépression, insomnie,
anxiété, troubles du sommeil, diminution de la libido. Le raloxifène augmente
la sérotonine (action antidépressive) comme le font les estrogènes. L’acétylcholine
transférase est augmenté par le raloxifène, enfin le raloxifène a une action
sur la croissance dendritique [1].
4/ Le
raloxifène n'a pas d’effet secondaire sur l'appareil génito-urinaire en ce qui
concerne les symptômes ou pathologies suivants : vaginite, dyspareunie,
cystite, pollakiurie, infection urinaire, incontinence urinaire.
5/ Le raloxifène n'a pas d’effet secondaire sur la peau en ce qui concerne les
symptômes ou pathologies suivants : sueurs, prurit, acné, alopécie, sécheresse
de la peau, hirsutisme.
3/ EFFETS CARDIO-VASCULAIRES
DES SERM
L’élévation
de la CRP étant considérée comme un facteur de risque indépendant d’accident
cardio-vasculaire, cette augmentation de la CRP peut être prédictive d’ischémie
myocardique et cérébrale.
Selon Walsh, l’administration par voie orale du THS augmente de 86 % le taux
de CRP, par contre, la CRP diminue avec l’administration transdermique des estrogènes.
[16]
Le raloxifène
diminue le taux de CRP [19].
RALOXIFENE
ET LIPIDES
Le raloxifène
60 mg réduit significativement le taux du cholestérol total de 6.4 % et du LDL-Cholestérol
de 10.1 % sans modification des concentrations des triglycérides.
Tableau 5 :
Incidence de l’hypercholestérolémie sous Raloxifène.
Etude MORE [6]
|
PLACEBO
|
RLX 60
|
RLX 120
|
p (RLX vs
Pla)
|
Hypercholestérolémie
|
121 (4,7
%)
|
55 (2,2
%)
|
50 (1,9
%)
|
< 0,001
|
Le raloxifène
diminue comme le fait le THS, le LDL cholestérol, la Lp(a) et augmente le HDL2
cholestérol. Au contraire des estrogènes administrés par voie orale, le raloxifène
ne modifie pas le taux des triglycérides. Ces marqueurs lipidiques évoluent
selon le tableau ci dessous (en % d’évolution selon le niveau de base (* = significativité
statistique) [18] :
Tableau 6 :
Etude comparative du Raloxifène et du THS sur les marqueurs biologiques lipidiques.
Critères
intermédiaires
|
RLX 60
|
THS
|
LDL-C
|
- 11*
|
- 13*
|
HDL-C
|
+ 1
|
+ 11*
|
HDL2
|
+ 15
|
+ 33*
|
TG
|
- 4
|
+ 20*
|
Fibrinogène
|
- 12*
|
- 3
|
Lp(a)
|
- 4*
|
- 16*
|
PAI-1
|
- 2
|
- 29*
|
L’évolution des marqueurs
lipidiques se fait dans le sens d’une prévention des risques cardio-vasculaires
pour le THS et les SERM.
RALOXIFENE ET RISQUE
ATHEROGENE
L’augmentation
de la synthèse de NO endothélial (dont l’augmentation permet d’améliorer la
vaso-dilatation artérielle) par le raloxifène au niveau de l’aorte de rat est
de même ampleur que celle obtenue avec les estrogènes. Cependant, les résultats
obtenus avec le raloxifène sur le modèle de Clarkson (guenon castrée soumise
à un régime athérogène) [5] sont, en terme de prévention de la plaque d’athérome,
inférieurs à l’effet obtenu par les estrogènes. Le modèle lapin montre que le
raloxifène prévient la formation de la plaque d’athérome sur l’aorte, mais deux
fois moins qu’avec l’estradiol. En fait, plus que la taille de la plaque d’athérome,
c’est l’instabilité de cette plaque et sa composition qui favorisent les complications
thrombo-emboliques artérielles.
Pourvue
de 2 noyaux phénol, la structure du raloxifène lui confère un pouvoir anti-oxydant.
Rappelons
qu’en prévention secondaire, l’étude HERS n’a pas montré d’efficacité du prémarin
0.625 mg en terme de mortalité pour un suivi de 4 ans. L’étude RUTH avec le
raloxifène est en cours.
LES SERM ET LE RISQUE
THROMBO-EMBOLIQUE
Le tamoxifène
et le raloxifène augmentent le risque d’accident thrombo-embolique à un niveau
comparable au THS (RR entre 2 et 3) :
Tableau 7 :
Risques thrombo-emboliques du tamoxifène et du raloxifène.
BCPT [11]
|
PLACEBO
|
TAMOXIFEN
|
RR (IC
95 %)
|
Thrombose
Veineuse Profonde (TVP)
|
22
|
35
|
1,6 (0,9-2,9)
|
Embolie Pulmonaire
(EP)
|
6
|
18
|
3,0 (1,2-9,3)
|
MORE [6]
|
PLACEBO
|
RALOXIFENE
|
RR (IC
95 %)
|
TVP ou EP
|
8
|
49
|
3,1 (1,5-6,2)
|
Le THS, le tamoxifène
et le raloxifène sont contre indiqués en cas d'antécédent thrombo-embolique.
4/ EFFETS SUR
LE SEIN ET SUR L’ENDOMETRE
A/ Les
études sont nombreuses avec le tamoxifène : le tamoxifène est utilisé depuis
20 ans pour améliorer le pronostic des femmes traitées pour cancer du sein.
Il diminue le risque de récurrence locale, la survenue d’un cancer controlatéral
et l’apparition de métastases. Les études de prévention ont été analysées par
Pritchard KI [14].
Des
trois études publiées, une seule la Breast Cancer Prevention Trial ( étude américaine
la plus puissante statistiquement [11]) montre l’efficacité du tamoxifène en
prévention primaire.
Tableau 8 : Prévention
du cancer du sein et tamoxifène.
ESSAI
|
Nbre
de femmes incluses
|
Nbre
Années-femmes
|
PLACEBO
Nbre de cancers/ 1000 AF
|
TAMOXIFENE
Nbre de cancers/ 1000 AF
|
BCPT
|
13 388
|
46 858
|
6.6
|
3.6
|
POWLES
[13]
|
2471
|
12 355
|
5.0
|
4.7
|
VERONESI
[17]
|
5408
|
20 731
|
2.3
|
2.1
|
L’inconvénient du
Tamoxifène est d’augmenter le risque de cancer de l’endomètre comme l’a récemment
montré Bergman [3]. Il s’agit d’une étude cas contrôle intégrant 309 cancers
de l’endomètre après cancer du sein et 860 femmes suivies pour cancer sein sans
cancer de l’endomètre. Le Risque Relatif d’observer un cancer de l’endomètre
sous tamoxifène est de 1.5 (95 % IC 1.1-2.0): 108 femmes soit 36.1 % des 299
cancers de l’endomètre avaient pris du tamoxifène contre 245 (28.5 %) des femmes
controles. Le risque de cancer de l’endomètre augmente avec la durée d’utilisation,
le RR passe de 2.0 (1.2-3.2) pour2-5 ans de traitement à 6.9 (2.4-19.4) pour
au moins 5 ans de traitement. Ce Risque est bien entendu compensé par l’intérêt
de la prévention des récidives et de l’apparition d’un cancer du sein controlatéral.
Par ailleurs, il ne s’agit pas de cancer de l’endomètre de bon pronostic car
les auteurs observent plus de stades III et IV en cas d’utilisation prolongée
versus les non utilisateurs ; 17.4 % vs 5.4 % (p= 0.006) et plus de sarcomes
en cas d’utilisation prolongée. Soulignons enfin que le risque absolu de cancer
de l’endomètre est de 0.5 % pour 10 ans. Le tamoxifène donné pendant 5 ans augmente
le RR de 5 soit 20 cas supplémentaires de cancer de l’endomètre pour 1000 femmes
ayant reçu du tamoxifène pendant 10 ans dont 3 à 5 FIGO III ou IV ou sarcome.
Tableau 9
: Risque relatif de cancer de l’endomète après utilisation de tamoxifène.
|
Cas
(n=299)
|
Controles
(n=860)
|
Risque
relatif
(95% IC)
|
|
|
|
Non
ajusté
|
Ajusté
|
Tamoxifène
Non Utilisatrices
Ex-utilisatrices
Utilisatrices récentes
|
191 (63.9 %)
26 (8.7 %)
82 (27.4 %)
|
615 (71.5 %)
61 (7.1 %)
184 (21.4 %)
|
1.0
1.4 (0.8-2.3)
1.5 (1.1-2.1)
|
...
1.0
1.0 (0.6-1.8)
|
Durée de
Traitement
0
< 2 ans
2-5 ans
>= 5 ans
|
191 (63.9 %)
56 (18.7 %)
38 (12.7 %)
14 (4.7 %)
|
615 (71.5 %)
168 (19.5 %)
67 (7.8 %)
10 (1.2 %)
|
1.0
1.1 (0.8-1.6)
2.0 (1.2-3.2)
6.9 (2.4-19.4)
|
...
1.0
1.9 (1.1-3.3)
6.6 (2.2-19.7)
|
La structure moléculaire
du raloxifène est différente de celle du tamoxifène, ce qui laisse espérer une
action neutre sur l’utérus : chez la ratte ovariectomisée et non ovariectomisée,
le RLX à la dose de 1 mg/Kg n’engendre pas de stimulation de l'endomètre.
Cette
neutralité de l’action du raloxifène sur l’endomètre se retrouve dans l’espèce
humaine. Les effets du Raloxifène sur l’endomètre ont été colligés selon les
critères de surveillance suivants :
- saignements
- échographie (annuelle pour 30 % des femmes) avec mesure de l’épaisseur de
l'endomètre,
- hystéroscopie
- biopsie d'endomètre (si saignements ou épaisseur endomètre > 8 mm)
Les
résultats des études comparatives [6, 7] montrent l’absence d’augmentation de
l’incidence des saignements et l’absence d’augmentation de l’épaisseur de l’endomètre
après 3 ans d’observations.
Tableau
10 : Effets du
raloxifène sur l’utérus.
Effets
indésirables
|
Placebo
|
RLX
60
|
RLX
120
|
p
(RLX vs Pla)
|
Fluidité
Cavité Utérine
|
43
(5,7 %)
|
60
(8,1 %)
|
66
(8,7 %)
|
0,02
|
Métrorragies
|
62
(3,1 %)
|
67
(3,4 %)
|
56
(2,8 %)
|
0,99
|
Cancer
endomètre
|
4
(0,2 %)
|
4
(0,2 %)
|
2
(< 0,1 %)
|
0,67
|
Le raloxifène
n’a pas d’action délétère, en particulier il n’augmente pas le risque de cancer
de l’endomètre. L’étude a été effectuée chez 5957 femmes non hystérectomisées
; le nombre de cancers de l’endomètre observés est le suivant :
Raloxifène : 6/3958 : 0.05 pour 100 AF
Placebo : 4/1999 : 0.07 pour 100 AF
soit pour le Raloxifène, un risque relatif de 0.8 ( IC 95% : 0.21-2.67)
Les
résultats à 4 ans sont rassurants avec le raloxifène, mais il importe de rester
vigilant quand aux effets possibles à plus long terme, ce qui impose un suivi
de plus de 5 ans pour les patientes ostéoporotiques.
B/ Les
effets du Raloxifène sur le sein sont encourageants : plusieurs paramètres doivent
ête étudiés : non seulement les données fondamentales mais également les données
cliniques.
- MASTODYNIES ? La présence de mastodynie est un signe de mauvais équilibre
biologique mammaire.
- DENSITE MAMMAIRE ? L’augmentation de 1% de densité mammaire génère une augmentation
de 2 % de cancer du sein. Cette donnée n’a cependant pas été validée pour les
THS, mais le THS augmente la densité mammaire et réduit la pertinence des mammographies
sytématiques de dépistage.
- PROLIFERATION EPITHELIALE ? Elle peut être évaluée par le marquage de Ki67
ou de MiB1. Cette voie est une voie de recherche non encore validée.
- RISQUES DE CANCER ? Finalement, ce sont les données épidémiologiques sur l’incidence
du cancer du sein qui semblent les plus importantes.
1/ In
vitro, le raloxifène inhibe la prolifération de la ligne cancéreuse mcf-7.
2/ Le
raloxifène réduit significativement le risque de survenue de cancer du sein
[6] chez les femmes ostéoporotiques traitées .
Tableau 11 :
Raloxifène et cancer invasif du sein.
|
placebo
(n = 2576)
|
Raloxifene
(n = 5129)
|
RR
(IC 95%)
|
Années
femmes
|
7484
|
15007
|
|
Cancers
du sein
|
32
|
22
|
0.35
(0.21-0.58)
|
TAUX/1000AF
|
4.3
|
1.5
|
|
Cancers
Invasifs du sein
|
27
|
13
|
0.24
(0.13-0.44)
|
TAUX/
1000 AF
|
3.6
|
0.9
|
|
RE (Cancers
inv)
Positif
Négatif
Inconnu
|
20
4
3
|
4
7
2
|
0.10 (0.04-0.24)
0.88 (0.26-3.00)
|
Le raloxifène réduit
le risque de cancer invasif du sein.
Tableau 12 : Raloxifène
et cancer du sein.
|
PLACEBO
|
RALOXIFENE
|
RR (IC
95 %)
|
Nombre
de patientes
|
2576
|
5129
|
|
Cancer
du sein invasif
|
27
|
13
|
0,24 (0,13
– 0,44)
|
Taux (1000
AF)
|
3,6
|
0,9
|
|
Tous cancers
Sein
|
32 (5 CCIS)
|
22 (7 CCIS
+ 2 ?)
|
0,35 (0,21-0,58)
|
Taux (1000
AF)
|
4,3
|
1,5
|
|
Il faut traiter 126
femmes pendant 40 mois pour éviter un cancer invasif du sein [6].
L’action
du Raloxifène sur les cancers invasifs du sein est fonction de la présence de
récepteurs strogéniques.
Tableau 13 : Raloxifène
et cancer du sein en fonction des récepteurs estrogéniques (RE).
|
PLACEBO
|
RALOXIFENE
|
RR (IC
95 %)
|
RE
+
|
20 (0,8
%)
|
4 (0,1 %)
|
0,10 (0,04-0,24)
|
RE
-
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EN QUOI
LES SERM PEUVENT-ILS ETRE UNE ALTERNATIVE AU THS ?
Le gynécologue
se pose actuellement la question de savoir quand il doit prescrire et quelles
indications il doit réserver au THS et aux SERM.
Si nous
restons dans le domaine strict de l’AMM, le raloxifène a pour indication la
prévention et le traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée. Il n’est
pas concurrentiel du THS dans la mesure où l’aggravation des bouffées vaso-motrices
fait réserver le raloxifène aux femmes ménopausées depuis plusieurs années sans
BVM.
Le raloxifène
(n = 317) a été comparé au THS combiné en administration continue (n = 110)
ou séquentielle (n = 205) dans des essais cliniques. L’incidence des symptômes
mammaires et des saignements d’origine utérine était significativement inférieure
chez les patientes sous raloxifène. Cependant, en post ménopause immédiate,
la fréquence des symptômes du climatère fait priviligier la prescription du
THS.
L’absence
de prolifération endométriale induite par le raloxifène (opposée à l’effet des
estrogènes) entraine moins de métrorragies et de spotting ce qui est de nature
à améliorer l’observance d’un traitement antiostéoporotique chez la femme ménopausée.
L’indication
chez les femmes a risque personnel de cancer du sein sera précisée après les
résultats de l’étude STAR vers 2005. L’évaluation du risque du cancer du sein
doit maintenant être adaptée à chaque cas (modèle Gail) et une augmentation
personnelle de ce risque pourrait faire envisager l’administration préférentielle
de raloxifène pour le traitement de l’ostéoporose de la femme ménopausée.
En succession
au THS, il faut recommander une période d’arrêt thérapeutique de 1 à 3 mois
pour s’assurer de l’absence de réapparition de BVM avant la prescription de
raloxifène.
A distance
de la ménopause, la découverte d’une ostéoporose, en l’absence de symptôme climatérique
peut orienter vers l’administration première de raloxifène.
Comme
le THS, le raloxifène est contre indiqué en cas d’antécédent d’accident thrombo-embolique.
En conclusion
Il ne
faut pas mettre en concurrence les indications du THS et des SERM, du raloxifène
en particulier. La complémentarité de ces traitements offre au médecin un choix
plus large dans la prévention et le traitement de certaines complications de
la ménopause.
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