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Titre: Les mastodynies
Année: 2002
Auteurs: - Boubli L.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Mastopathies bénignes

Les mastodynies

L. BOUBLI, R. DESBRIERE, R. SHOJAI
Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Nord
Marseille

Douleurs se projetant au niveau de l'aire mammaire , elle peuvent être très invalidantes , et même angoissantes pour de nombreuses patientes

Elles se manifestent de manière aigüe ou chronique et relèvent d'une origine mammaire ou extra mammmaire
Leur prise en charge suppose une analyse séméiologique fouillée pour poser à bon escient les indications d'explorations complémentaires.
Leur survenue sous traitement hormonal est à l'origine d'une mauvaise compliance et peut faire poser le problème de leur relation avec des pathologies sévères .

Interrogatoire

L'interrogatoire précise :
Les circonstances d'apparition ou d'agrravation
Les caractères de la mastodynie : siège, uni- ou bilatéral, mode d'installation , variation avec le cycle.
Les signes associés mammaires
Les facteurs de risque personnels et familiaux de cancer du sein
La pathologie générale :
pathologie vertébrale connue, contexte psychologique, profession, port de charge , pratique sportive

Examen Clinique

L'examen mammaire doit être particulièrement comparatif

L'examen cutané peut révéler un érythème localisé très évocateur dans les affections aigües
Il faut bien sur rechercher une anomalie palpable : nodule ou placard, dont on précisera les caractère s ou un écoulement par le mamelon.
Il faut également préciser le volume des seins et leur ptose éventuelle.
Il faut surtout vérifier le siège exact du phénomène douloureux : en déplaçant le sein , la douleur peut rester localisée (exemple à l'articulation chondro sternale)

Examen loco-régional
Recherche une anomalie rachidienne, musculaire thoracique ou essaiera de réveiller une . douleur à la palpation des cartilages chondro-stemaux.


Au terme de cette évaluation clinique plusieurs tableaux cliniques peuvent être individualisés.

Les mastodynies Chroniques

Les Douleurs D'origine Mammaire

Mastopathie cyclique

C'est la forme la plus fréquente
La douleur est le plus souvent continue avec une recrudescence prémenstruelle
Le phénomène douloureux pourrrait être lié à l'oedème , résultant de la stimulation oestrogénique.
Cela fait apparaître le lien fréquent mais non constant entre mastodynie et mastopathie fibrokystique
Les douleurs sont plus volontiers bilatérales et marquées dans le prolongement axillaire.
Qualifiées assez souvent de fonctionnelles , ces mastodynies pourraient s'expliquer plus par
des réactions tissulaires locales aux hormones qu'à la concentration plasmatique même de ces hormones .
Le taux de gonadostimulines ne semble en particulier pas significativement différent.
L'élément déclenchant est plus l'hyperestrogénie que le déficit lutéal .
La composition graisseuse du sein peut intervenir par l' activité aromatasique adipocytaire
Les patientes souffrant de cette pathologie présentent un certain profil :
Tabagisme (OR 1,53) consommation de caféine ( OR 1,53) stress (OR 1,7)
Chez les femmes de moins de 35 ans , le recours à la mammaographi e est plus fréquent que chez les patientes témoins (20,2% vs 9,9%) (1)

La principale question est le lien avec la pathologie cancéreuse , particulièrement dans le contexte des traitements hormonaux
Cette notion déjà ancienne (8)faisait soupçonner ce risque : RR 2.12; 95% CI (1.31-3.43)
Cette donnée n'est cependant pas unanimement reconnue
Le phénomène douloureux , associé à la densité majeure du parenchyme mammaire pourraient être à l'origine d'une diminution du rendement de la mammographie
(sensibilité chez les patientes présentant une mastodynie 60% (48-72%) vs 75,6% (72-79))

Le traitement utilise souvent les progestatifs
Soit sous forme percutanée du 16 ème au 25 è j
Soit associé à un traitement à visée générale et il vaut mieux alors utiliser une séquence antigonadotrope en l' administrant du 5ème ou du 10ème au 25 ème jour .
Ces deux séquences thérapeutiques ne semblent pas augmenter le risque ultérieur de cancer du sein que ce soit par voie per cutanée seule ( RR 0,8 IC 95 % (0,4-1,6) ou par voie combinée orale et percutanée ( RR = 0,5 (IC95% 0,2-0,9) (9).
Cependant les effets ne sont pas toujours significativement obtenus

D'autres traitements sont proposables
- Les extraits de l'huile d'onagre sont souvent utilisés en Grande Bretagne
- Les veinotoniques, diminuent l'oedeème. Leur efficacité est variable et ils ont l'avantage d'être dénués d'effets secondaires.
- Les anti-inflammatoires non stéroÏdiens éventuellement par voie locale (6)
- Enfin d'autres produits ont une action mais n'ont pas l'AMM ou ont des effets secondaires non négligeables
- la Bromocriptine 1,25 à 2,5 mg/j
- Le Danazol, 200 mg /j
- Chez des patientes atteintes de SIDAle beta carotene à dose de 20 mg en alternance avec 150 à 300,000 IU de retinol sont efficaces sur le phénomène douloureux (10)
- Un agent dopaminergique (lisuride maleate) s'est révélé également efficace dans cette indication (7)

Enfin et surtout 85 % des patientes ne nécessitent pas de traitement médicamenteux (5,)

La Galactophorite Ectasiante

Les douleurs sont irrégulières , moins rythmées par le cycle que dans la situation précédente
Leur siège est plus central intéressant spécialement le mamelon et elles s'accompagnent parfois d'un écoulement pluri canalaire

Le Cancer

Est beaucoup plus rarement , voire exceptonnellement révélé par un phénomène douloureux chronique(4)

Par contre , la douleur serait de survenue précoce dans 40 à 59 % des cancers du sein (2)

La Ptose Des Seins Très Volumineux

Est à l'origine de douleurs d'origine mécanique rachidienne

Les douleurs d'origine Extra Mammaire

Syndrome de Tietze

(inflammation chondro-stemale ) affectant plus souvent les 2e, 3e, 4e jonctions chondrosternales
la douleur est réveillée ou aggravée par la mobilisation de l'épaue, et la pression de la jonction chondrostemale avec dans la forme originale de la description une tuméfaction douloureuse d'une ou de pluieurs articulations chondrosternales

Les autres pathologies pariétales

peuvent être à l'origine de douleurs thoracique antérieures(4)
- Les douleurs myofasciales ou myalgie pectorale : le phénomène douloureux est déclenché électivement par la pression de certaines zones
- Le syndrome de Cyriax par subluxation de l'articulation antèrieure des 8 è , 9è t 10 è côtes est souvent post traumatique
- L'irradiation mammaire de nevralgie cervico brachiale d'origine arthrosique

Les Douleurs Aigües

La Pathologie Mammaire

Les mastopathies bénignes inflammatoires
Surviennent souvent après ectasie galactophorique
Le tableau clinique est très inquiétant pour la patiente associant une douleur aigüe , une inflammation cutanée et à la palpation un secteur du sein tuméfié et douloureux
Le traitement antibiotique et antiinflammatoire est rapidement efficace

La Pathologie Kystique a croissance rapide
Se traduit par une ou plusieurs tuméfactions douloureuses , arrondies régulières, survenant sur un long passé de mastopathie fibrokystique
L'échographie est très rassurante
La ponction confirme le diagnostic et assure le traitement
La Pathologie Extra Mammaire
La maladie de Mondor thoracique est due à une thrombophlébite aiguë thoracique superficielle,
La douleur est vive , de survenue brutale , la palpation révèle un cordon douloureux

CONCLUSION

La mastodynie est un symptome particulièrement fréquent
La démarche diagnostique vise d'abord à identifier l'étiologie dominante en sachant que plusieurs phénomènes peuvent être associés

La survenue des phénomènes douloureux mammaires sous traitement hormonal est assez souvent une gène à l'observance
Sa signification exacte est encore à préciser en terme de risque oncologique

BIBLIOGRAPHIE

1. Ader D.N., South-Paul J., Adera T., Deuster P.A.
Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology 2001 22:2 (71-76)

2. Daut RL, et coll . . Cancer 1982 ;50 1913

3. Ecochard R . et al . / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 94 (2001) 92- 96

4. Espie M. Gorins A Le sein du normal au pathologique : état de l'art Edition ESKA
B Tournant les mastodynies
B George, M.C.Douard cancer du sein et prise en charge de la douleur

5. Holland PA, Gateley CA. Drugs 1994 Nov;48(5):709-16

6. Irving A.D., Morrison S.L.Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 1998 43:3 (158-159)

7. Kaleli S, et Coll Reproductive Endocrinology fertility And Sterility (Fertil Sterilt 2001;75:718 -23
8. Plu-Bureau G, Thalabard JC, Sitruk-Ware R, Asselain B, Mauvais-Jarvis P.
Br J Cancer 1992 Jun;65(6):945-9

9. Plu-Bureau G, Le MG, Thalabard JC, Sitruk-Ware R, Mauvais-Jarvis P.
Cancer Detect Prev 1999;23(4):290-6

10. Santamaria L, Bianchi-Santamaria A, dell'Orti M.Environ Pathol Toxicol Oncol 1996;15(2-4):89-95

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