Les
mastodynies
L.
BOUBLI, R. DESBRIERE, R. SHOJAI
Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Nord
Marseille
Douleurs
se projetant au niveau de l'aire mammaire , elle peuvent être très
invalidantes , et même angoissantes pour de nombreuses patientes
Elles
se manifestent de manière aigüe ou chronique et relèvent
d'une origine mammaire ou extra mammmaire
Leur prise en charge suppose une analyse séméiologique fouillée
pour poser à bon escient les indications d'explorations complémentaires.
Leur survenue sous traitement hormonal est à l'origine d'une mauvaise
compliance et peut faire poser le problème de leur relation avec des
pathologies sévères .
Interrogatoire
L'interrogatoire
précise :
Les circonstances d'apparition ou d'agrravation
Les caractères de la mastodynie : siège, uni- ou bilatéral,
mode d'installation , variation avec le cycle.
Les signes associés mammaires
Les facteurs de risque personnels et familiaux de cancer du sein
La pathologie générale :
pathologie vertébrale connue, contexte psychologique, profession, port
de charge , pratique sportive
Examen
Clinique
L'examen
mammaire doit être particulièrement comparatif
L'examen
cutané peut révéler un érythème localisé
très évocateur dans les affections aigües
Il faut bien sur rechercher une anomalie palpable : nodule ou placard, dont
on précisera les caractère s ou un écoulement par le mamelon.
Il faut également préciser le volume des seins et leur ptose éventuelle.
Il faut surtout vérifier le siège exact du phénomène
douloureux : en déplaçant le sein , la douleur peut rester localisée
(exemple à l'articulation chondro sternale)
Examen loco-régional
Recherche une anomalie rachidienne, musculaire thoracique ou essaiera de réveiller
une . douleur à la palpation des cartilages chondro-stemaux.
Au terme de cette évaluation clinique plusieurs tableaux cliniques peuvent
être individualisés.
Les
mastodynies Chroniques
Les Douleurs D'origine Mammaire
Mastopathie
cyclique
C'est
la forme la plus fréquente
La douleur est le plus souvent continue avec une recrudescence prémenstruelle
Le phénomène douloureux pourrrait être lié à
l'oedème , résultant de la stimulation oestrogénique.
Cela fait apparaître le lien fréquent mais non constant entre mastodynie
et mastopathie fibrokystique
Les douleurs sont plus volontiers bilatérales et marquées dans
le prolongement axillaire.
Qualifiées assez souvent de fonctionnelles , ces mastodynies pourraient
s'expliquer plus par
des réactions tissulaires locales aux hormones qu'à la concentration
plasmatique même de ces hormones .
Le taux de gonadostimulines ne semble en particulier pas significativement différent.
L'élément déclenchant est plus l'hyperestrogénie
que le déficit lutéal .
La composition graisseuse du sein peut intervenir par l' activité aromatasique
adipocytaire
Les patientes souffrant de cette pathologie présentent un certain profil
:
Tabagisme (OR 1,53) consommation de caféine ( OR 1,53) stress (OR 1,7)
Chez les femmes de moins de 35 ans , le recours à la mammaographi e est
plus fréquent que chez les patientes témoins (20,2% vs 9,9%) (1)
La
principale question est le lien avec la pathologie cancéreuse , particulièrement
dans le contexte des traitements hormonaux
Cette notion déjà ancienne (8)faisait soupçonner ce risque
: RR 2.12; 95% CI (1.31-3.43)
Cette donnée n'est cependant pas unanimement reconnue
Le phénomène douloureux , associé à la densité
majeure du parenchyme mammaire pourraient être à l'origine d'une
diminution du rendement de la mammographie
(sensibilité chez les patientes présentant une mastodynie 60%
(48-72%) vs 75,6% (72-79))
Le
traitement utilise souvent les progestatifs
Soit sous forme percutanée du 16 ème au 25 è j
Soit associé à un traitement à visée générale
et il vaut mieux alors utiliser une séquence antigonadotrope en l' administrant
du 5ème ou du 10ème au 25 ème jour .
Ces deux séquences thérapeutiques ne semblent pas augmenter le
risque ultérieur de cancer du sein que ce soit par voie per cutanée
seule ( RR 0,8 IC 95 % (0,4-1,6) ou par voie combinée orale et percutanée
( RR = 0,5 (IC95% 0,2-0,9) (9).
Cependant les effets ne sont pas toujours significativement obtenus
D'autres
traitements sont proposables
- Les extraits de l'huile d'onagre sont souvent utilisés en Grande Bretagne
- Les veinotoniques, diminuent l'oedeème. Leur efficacité est
variable et ils ont l'avantage d'être dénués d'effets secondaires.
- Les anti-inflammatoires non stéroÏdiens éventuellement
par voie locale (6)
- Enfin d'autres produits ont une action mais n'ont pas l'AMM ou ont des effets
secondaires non négligeables
- la Bromocriptine 1,25 à 2,5 mg/j
- Le Danazol, 200 mg /j
- Chez des patientes atteintes de SIDAle beta carotene à dose de 20 mg
en alternance avec 150 à 300,000 IU de retinol sont efficaces sur le
phénomène douloureux (10)
- Un agent dopaminergique (lisuride maleate) s'est révélé
également efficace dans cette indication (7)
Enfin
et surtout 85 % des patientes ne nécessitent pas de traitement médicamenteux
(5,)
La
Galactophorite Ectasiante
Les
douleurs sont irrégulières , moins rythmées par le cycle
que dans la situation précédente
Leur siège est plus central intéressant spécialement le
mamelon et elles s'accompagnent parfois d'un écoulement pluri canalaire
Le
Cancer
Est
beaucoup plus rarement , voire exceptonnellement révélé
par un phénomène douloureux chronique(4)
Par
contre , la douleur serait de survenue précoce dans 40 à 59 %
des cancers du sein (2)
La
Ptose Des Seins Très Volumineux
Est
à l'origine de douleurs d'origine mécanique rachidienne
Les douleurs d'origine Extra Mammaire
Syndrome
de Tietze
(inflammation
chondro-stemale ) affectant plus souvent les 2e, 3e, 4e jonctions chondrosternales
la douleur est réveillée ou aggravée par la mobilisation
de l'épaue, et la pression de la jonction chondrostemale avec dans la
forme originale de la description une tuméfaction douloureuse d'une ou
de pluieurs articulations chondrosternales
Les
autres pathologies pariétales
peuvent
être à l'origine de douleurs thoracique antérieures(4)
- Les douleurs myofasciales ou myalgie pectorale : le phénomène
douloureux est déclenché électivement par la pression de
certaines zones
- Le syndrome de Cyriax par subluxation de l'articulation antèrieure
des 8 è , 9è t 10 è côtes est souvent post traumatique
- L'irradiation mammaire de nevralgie cervico brachiale d'origine arthrosique
Les
Douleurs Aigües
La
Pathologie Mammaire
Les
mastopathies bénignes inflammatoires
Surviennent souvent après ectasie galactophorique
Le tableau clinique est très inquiétant pour la patiente associant
une douleur aigüe , une inflammation cutanée et à la palpation
un secteur du sein tuméfié et douloureux
Le traitement antibiotique et antiinflammatoire est rapidement efficace
La Pathologie Kystique a croissance rapide
Se traduit par une ou plusieurs tuméfactions douloureuses , arrondies
régulières, survenant sur un long passé de mastopathie
fibrokystique
L'échographie est très rassurante
La ponction confirme le diagnostic et assure le traitement
La Pathologie Extra Mammaire
La maladie de Mondor thoracique est due à une thrombophlébite
aiguë thoracique superficielle,
La douleur est vive , de survenue brutale , la palpation révèle
un cordon douloureux
CONCLUSION
La
mastodynie est un symptome particulièrement fréquent
La démarche diagnostique vise d'abord à identifier l'étiologie
dominante en sachant que plusieurs phénomènes peuvent être
associés
La
survenue des phénomènes douloureux mammaires sous traitement hormonal
est assez souvent une gène à l'observance
Sa signification exacte est encore à préciser en terme de risque
oncologique
BIBLIOGRAPHIE
1.
Ader D.N., South-Paul J., Adera T., Deuster P.A.
Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology 2001 22:2 (71-76)
2.
Daut RL, et coll . . Cancer 1982 ;50 1913
3.
Ecochard R . et al . / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
Biology 94 (2001) 92- 96
4.
Espie M. Gorins A Le sein du normal au pathologique : état de l'art Edition
ESKA
B Tournant les mastodynies
B George, M.C.Douard cancer du sein et prise en charge de la douleur
5.
Holland PA, Gateley CA. Drugs 1994 Nov;48(5):709-16
6.
Irving A.D., Morrison S.L.Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh
1998 43:3 (158-159)
7.
Kaleli S, et Coll Reproductive Endocrinology fertility And Sterility (Fertil
Sterilt 2001;75:718 -23
8. Plu-Bureau G, Thalabard JC, Sitruk-Ware R, Asselain B, Mauvais-Jarvis P.
Br J Cancer 1992 Jun;65(6):945-9
9.
Plu-Bureau G, Le MG, Thalabard JC, Sitruk-Ware R, Mauvais-Jarvis P.
Cancer Detect Prev 1999;23(4):290-6
10.
Santamaria L, Bianchi-Santamaria A, dell'Orti M.Environ Pathol Toxicol Oncol
1996;15(2-4):89-95
.
|