Comment réduire le nombre de laparotomies en chirurgie gynécologique

Bernard BLANC, Ludovic CRAVELLO.

Service de Gynécologie-Obstétrique B, Hôpital de La Conception, 147 Boulevard Baille, 13385 Marseille Cedex 5, FRANCE.

Pendant des décennies, les interventions de gynécologie portant sur l'utérus, les trompes, ou les ovaires, ont été dans leur immense majorité réalisées par laparotomie. Les vingt dernières années ont vu se dérouler en gynécologie une véritable révolution, avec le développement de la coelioscopie et de l'hystéroscopie. Utilisée initialement comme une pure procédure diagnostique en gynécologie, l'endoscopie a progressivement acquis une dimension thérapeutique. A l'heure actuelle, il a été démontré que toutes les interventions gynécologiques faites par laparotomie étaient techniquement possibles par coelioscopie ; la chirurgie hystéroscopique est devenue la technique de référence pour le traitement de la pathologie endo-cavitaire. Dans le même temps, la chirurgie par voie vaginale, qui avait été délaissée au profit de la chirurgie abdon-ùnale même dans ses indications privilégiées, a connu en France un net regain d'intérêt.

D'ors et déjà, la place de la laparotomie a été réduite; nous allons l'illustrer en prenant un certain nombre de pathologies comme exemples: les masses pelviennes, le prolapsus et l'incontinence d'urine, les troubles hémorragiques du cycle, l'infertilité.

Les lésions bénignes qui sont le plus fréquemment à l'origine d'un syndrome de tuméfaction pelvienne sont les fibromes utérins et les kystes de l'ovaire.

Les fibromes utérins peuvent être traités de façon radicale, par hystérectomie, ou de façon conservatrice, par rnyomectomie. @ faisabilité de l'hystérectomie par voie vaginale et par voie coelioscopique n'est plus à démontrer (1,2). Grâce à certains artifices d'une part (amputation du col, hénù-section, évidement sous-séreux, myomecton@iies internes, morcellement), aux progrès technologiques et à une diffusîon de l'apprentissage d'autre part, les chirurgiens peuvent aborder par voie vaginale ou par voie coelioscopique des fibromes de volume croissant, pouvant être compris entre 5m et 1000 grammes, voire plus (3). Toutefois, des antécédents chirurgicaux chargés responsables d'adhérences, une pathologie associée (essentiellement l'endométriose), et bien entendu le volume utérin lui- même, peuvent conduire à pratiquer une laparotomie d'emblée ou une laparo-conversion. La myomectomie est le traitement conservateur des myomes interstitiels et sous-séreux. Dans certaines indications spécifiques, la myomectoinie peut être pratiquée par voie coelioscopique ou vaginale (4,5,6). Pour conserver les avantages de la voie d'abord « non laparotomique » (en matière de complications et de qualité des suites opératoires), le respect des indications doit être souligné. La myomectomie coelioscopique concerne les situations où les myomes sont peu nombreux (1 à 3) et de volume limité « 8-10 cm) : la formation du chirurgien est également une donnée capitale (aptitude à réaliser des sutures par coelioscopie). La myomectomie vaginale après ouverture du cul-de-sac de Douglas (ou plus rarement du cul-de-sac antérieur) s'applique aux myomes uniques, de volume linùté, mais surtout de localisation franchement postérieure (ou antérieure).

L'avenir n'est peut être pas tant à un conflit entre les voies d'abord chirurgicales qu'au traitement non chirurgical, si la diffusion de l'embolisation radio-interventionnelle des artères utérines se développe.

La  chirurgie coelioscopique est devenue le traitement de référence des masses annexienes de nature bénigne, et en particulier des kystes de l'ovaire (7). Le traitement, selon la nature des lésions et l'âge de la patiente, peut être conservateur (kystectomie intra- péritonéale) ou radical (ovariectoniie ou annexectomie). La kystectomie trans-pa-riétale doit être réservée aux kystes volumineux (> 15 cm), surtout s'ils sont de nature dermdide. En cas de lésion cancéreuse ou suspecte de malignité, la laparotonùe réalisée par voie médiane conserve ses indications.

Le prolapsus et l'incontinence d'urine

La place de la chirurgie vaginale dans le traitement des prolapsus génito-urinaires n'est plus à démontrer. La voie vaginale permet de réaliser un bilan lésionnel complet et de traiter tous les étages du périnée intéressés par le prolapsus. De nombreuses interventions ont été décrites, conservatrices ou non sur le plan utérin. Longtemps considéré comme une indication formelle de la voie abdominale, le prolapsus du dôme restant après hystérectomie est maintenant couramment traitée par voie vaginale selon le procédé de Richter (8). La chirurgie du prolapsus par endoscopie est une technique difficile, car elle fait appel aux sutures endoscopiques, aux prothèses, et à l'abord de l'espace rétro-péritonéal. Le chirurgien doit donc @riser ces notions pour se lancer dans ces indications. Comme en chirurgie vaginale, l'intervention peut être conservatrice ou comporter une hystérectomie. Ont été décrits par voie coelioscopique la promonto-fixation, qui reproduit l'intervention effectuée par laparotomie, la douglassectomie, la myorraphie des releveurs, l'intervention de Richter, l'hystéropexie selon Kapandji. Toutefois, le traitement coelioscopique du prolapsus reste encore peu diffusé (9, 1 0).

Le nombre d'interventions chirurgicales existantes pour traiter l'incontinence urinaire d'effort est considérable : l'intervention de référence reste le Burch effectué par laparotomie. Cette intervention peut maintenant être réalisée par voie coelioscopique, par retziuscopie ou voie trans-péritonéale classique, en passant des noeuds ou en utilisant des prothèses fixées par ag@s (1 1, 12).

La cervico-cystopexie peut également être effectuée par voie vaginale ou par voie mixte, de façon isolée ou lors du traitement d'un prolapsus. Les procédés sont nombreux : interventions de Raz, de Pereyra, de Stamey (13). Dans le but de simplifier la procédure chirurgicale, une nouvelle technique a été mise au point : le TVT (tension-free vaginal tape). Cette intervention annule les temps de dissection et permet de régler de façon extrêmementprécise la tension de la prothèse car elle est effectuée sous anesthésie loco-régionale (14).

Les troubles hémorragigues du cycle

Les ménométrorragies peuvent être dues à des fibromes interstitiels ou sous- séreux, dont nous avons vu les modalités thérapeutiques par ailleurs. Les fibromes sous-muqueux, à l'exception des myomes volumineux ou à forte composante interstitielle, doivent être opérés par voie hystéroscopique (15). Dans un nombre important de cas, le substratum anatomo-clinique des ménométrorragies reste imprécis. Après échec du traitement médical, le recours à l'hystérectomie était fréquent. Afin de proposer une alternative au traitement radical, le principe de réduction endométriale hystéroscopique a vu le jour . l'ablation de l'endomètre peut être réalisée par résection à l'anse, coagulation à la roller-

ball, photocoagulation au laser YAG. Cette intervention connaît une certaine part d'échec, mais elle permet d'éviter nombre d'hystérectomies. La morbidité de la chirurgie hystéroscopique, si elle est inférieure à celle de l'hystérectomie, n'est pas nulle : perforations utérines, syndromes métaboliques par résorption de glycocolle (16). Avec pour objectif de respecter les principes de l'« endométrectomie » hystêroscopique et d'en dinùnuer les complications, certains auteurs ont développé des techniques de destruction aveugles de l'endomètre (thenno-coagulation, laser), dont les résultats sont encourageants.

L'infertilité

S'il est un domaine où la place de la chirurgie abdominale s'est considérablement réduit, il s'agit bien de l'infertilité féminine. Les intervention de Bret-Palmer et de Musset pour traiter les cloisons et les synéchies utérines ne sont plus qu'exceptionnellement pratiquées. Elles ont été remplacées par le tmitementhystéroscopique.

Les progrès en coelioscopie ont permis de standardiser les techniques d'adhésiolyses et de néosalpingostomies ; dans les cas favorables, les résultats anatomiques et les résultats en matière de conception sont comparables à ceux obtenus par le passé avec la microchirurgie (17).

Conclusion

La place « statistique » de la chirurgie abdonùnale en gynécologie a d'ors et déjà très nettement diminué. Les alternatives sont parfaitement codifiées ; elles ont fait preuve de leur reproductibilité et de leur efficacité. La chirurgie vaginale a une place de choix en matière d'hystérectomie et de prolapsus. La coelioscopie permet de reproduire toutes les interventions effectuées par laparotomie. L'hystéroscopie est la voie d'abord de référence de toute la pathologie intra-cavitaire.

La possibilité de réduire la place de la laparotomie en gynécologie n'est donc pas liée à un quelconque problème technique, mais dépend de la volonté d'acquérir, d'enseigner, et de diffuser des procédures chirurgicales déjà existantes.

Cette volonté de réduire le nombre de laparotomies ne doit pas conduire à un excès inverse. Les indications de chaque voie d'abord doivent être respectées en fonction des circonstances. Une formation solide en chirurgie conventionnelle des futures générations de gynécologues-obstétriciens doit être maintenue; en effet, si le nombre de laparotomies continuer à diminuer, ces laparotonùes seront effectuées pour régler les cas les plus difficiles, et resteront toujours délicates à mener à bien.

Références

1- Reich H, De Caprio J, Mc Glynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg, 1989, 5, 213-216.

2- Mage G, Canis M, WattiezA, Pouly J-L, Bruhat M-A. Hystérecton-ùe et coelioscopie. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1990, 19, 573 -576.

3- Blanc B, Cravello L, Cohen D, Roger V, Bretelle F. Hystérectomie vaginale sur utérus non prolabé. Bull Acad Natle Med, 1999, 183, 107-115.

4- Dubuisson J-B, Chapron C, Fauconnier A, Kreiker G. @paroscopic myomectomy and myolysis. Curr Opin Obstet Gynecol, 1997, 9, 233-238.

5- Stringer NH, Walker JC, Meyer PM. Comparison of 49 laparoscopie myomectornies with 49 open myomectomies. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997, 4, 457-464.

6- Magos AL, Boumas N, Sinha R, Richardson RE, O'Connor H. Vaginal myomectomy. Br J Obstet Gynaecol, 1994, 101, 1092-1094.

7- Canis M, Mage G, Pouly J-L, Wattiez A, Manhes H, Bruhat M-A. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses : a 12 year expérience with long term follow-up. Obstet Gynecol, 1994, 83, 707-712.

8- Nichols DH. Sacrospinions fixation for massive eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol, 1982, 142, 901-904.

9- Paraiso MF, Falcone T, Walters MD. Laparoscopie surgery for enterocele, vaginal apex prolapse and rectocele. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 1999, 10, 223-229.

10- Margossian H, Walters NM, Falcone T. Uparoscopic management of pelvic organ prolapse, 1999, 85, 57-62.

11- Ross JW. @paroscopic Burch repair compared with laparotomy Burch to cure urinary stress incontinence. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1995, 2, 47-48.

12- Cooper MJ, Cario G, Lam A, Carlton M. A review of results in a series of 113 laparoscopie colposuspensions. Aust NZ J Obstet Gynaecol, 1996, 36, 44-48.

13- Fischer-Rasmussen W. Transvaginal needle bladder neck suspensions for stress urinary incontinence : practicable methods but not optimal results. Acta Obstet Gynecol Scand, 1998, 168, 38-43.

14- Ulmsten U, Falc'oner C, Johnson P, Jomaa M, Lanner L, Nilsson CG, Olsson 1 - A multicenter study of TVT for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 1998, 9, 210-213.

15- Neuwirth RS. Hysteroscopic submucous myomectomy. Obstet Gynecol Clin North Am, 1995, 22, -541-558.

16- Hill D, Maher P, Wood C, Lawrence A, Downing B, 1-olatgis N. Complications of operative hysteroscopy. Gynaecol Endosc, 1992, 1, 185-189.

17- Dubuisson J-B, Bouquet De La Jolinière J, Aubriot F-X, Darai E, Foulot H, Mandelbrot L. Terminal tuboplasties by laparoscopy : 65 consécutive cases. Fertil Steril, 1990, -54, 401-403.