CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HYPOFERTILITE MASCULINE EN 1997

J. BELAISCH

L'andrologie a-t-elle été tuée par l'ICSI ? Telle est la question que se posent de façon bien excessive quelques médecins et spécialistes de la reproduction qui se pensent futuristes.

La réponse n'a même pas besoin d'être donnée.

Mais il est certain que l'ICSI a bouleversé les données de la question bien épineuse de la stérilité masculine. Elle a surtout conduit à considérer que la stérilité vraie définitive est exceptionnelle et que la grande majorité des stérilités masculines est surmontable ... C'est-à-dire que désormais on peut penser que tout homme dont le sperme n'est pas strictement normal n'est atteint que d'une hypofertilité - si du moins le couple accepte l'aide médicale à la procréation - dont il faut apprécier le degré de sévérité.

Le problème se pose donc aujourd'hui dans une perspective à 3 voies :

1. Devant une altération très sévère du spermogramme, et même une azoospermie quelle que soit sa nature - sauf s'il s'agit d'un hypogonadisme hypogonadotrope - il faut évoquer l'ICSI sans que cette solution soit nécessairement adoptée ni considérée comme obligatoirement efficace ;

2. Devant un spermogramme normal, c'est-à-dire plus de 20 M/ml, plus de 35 % de mobiles, plus de 15 % de formes strictement normales (critères à débattre puisque ne faisant pas l'objet de faciles consensus), il ne faut pas exclure l'origine masculine de l'absence de grossesse car des causes inapparentes telles que des altérations subtiles de la mobilité, ou l'absence de cape post acrosomiale [15], et évidemment des anomalies de la décondensation nucléaire peuvent être en cause. Néanmoins dans cette éventualité, il est, avant tout, indispensable de s'appliquer à améliorer la fertilité de la compagne ;

3. Enfin devant une altération plus ou moins modeste du spermogramme c'est-à-dire une concentration entre 5 et 20 millions/ml, et/ou des altérations de même degré de la mobilité ou de la morphologie, se pose le problème de chercher à améliorer l'homme lui-même. Nous ne reviendrons pas sur cette limite de 5 millions de spz/ml. Bostofte [12] comme Feneux et coll. [17] l'ont établie de manière indiscutable bien que l'on accepte aussi très généralement que plus l'homme produit de spermatozoïdes mobiles par éjaculat et plus vite sa compagne commencera une grossesse si elle est normalement féconde (39).

Dans ce choix de traiter l'homme ou son sperme selon une terminologie désormais classique, deux faits relativement nouveaux doivent être pris en compte :

1. les traitements bien évalués et efficaces de l'hypofertilité masculine sont peu nombreux ;

2. l'ICSI d'autre part gagne du terrain au fur et à mesure que le nombre d'enfants apparemment normaux qui naissent à la suite de l'application de cette technique s'accroît dans le monde entier.

La révolution est donc entrée aujourd'hui dans une phase de stabilité ... jusqu'à nouvel ordre. Et l'hypofertilité masculine perd cette mauvaise réputation qui la caractérisait depuis que l'on a commencé à prendre conscience de son existence.

LES GRANDES ORIENTATIONS

Un premier principe qui mérite d'être rappelé, doit guider le thérapeute :

A. Il ne faut traiter les hommes que si deux conditions sont réunies :

1. le partenaire masculin est en cause…

2. sa déficience spermatique est bien curable.

B. On peut aussi traiter leur sperme et l'utiliser soit dans le cadre des IAC soit dans celui de la FIV classique, lorsque les sélections de spermatozoïdes mobiles ont de bons rendements alors que l'éjaculat frais présente des insuffisances. On laisse ainsi la sélection naturelle entre les spermatozoïdes jouer son rôle, bien que l'on sache qu'elle n'est pas toujours d'une parfaite efficacité.

C. Quand les deux premières catégories sont exclues on doit penser à l'ICSI. Ce qui soulève un nombre de problèmes bien plus grand qu'on ne l'imagine.

LA RESPONSABILITE MASCULINE EST CERTAINE

La première démarche réside dans la démonstration de la responsabilité masculine. Elle n'est pas toujours aisée. Néanmoins il existe des éventualités dans lesquelles on peut admettre cette responsabilité sans forcer les faits. Nous les décrirons en précisant les réponses aujourd'hui disponibles. Mais auparavant il est indispensable de rappeler que quelle que soit la gravité des altérations spermatiques, la femme doit être explorée très attentivement en fonction des données d'un interrogatoire aussi exhaustif que possible.

1. Les azoospermies de production

Celles secrétoires sont curables lorsque d'origine hypothalamo hypophysaire. Les hypogonadismes hypogonadotrophiques sont en effet la gloire de l'Andrologie. Le diagnostic en est facile devant de petits testicules surmontés d'épididymes à peine palpables associés à un hypo andrisme qui peut cependant avoir été corrigé par des traitements androgéniques au long cours. Un effondrement de FSH, LH et de la testostérone confirme le diagnostic. Une fois le bilan étiologique réalisé, le traitement peut en être entrepris.

Une certaine patience est nécessaire : si l'apparition des spermatozoïdes peut être rapide, (11 semaines dans un de nos cas) [10], le plus souvent le traitement exige un à deux ans. Il comporte en moyenne une injection quotidienne de 75 unités de hMG (ou 3 fois par semaine : 150 u) et 5 000 à 6 500 u de hCG par semaine. Il est bien établi que les grossesses peuvent survenir alors que le nombre maximum de spermatozoïdes se situe bien au-dessous de 5 millions/ml. Le recours à l'insémination avec le sperme du mari doit être envisagé après quelques mois. Il a également été observé que l'administration de LH-RH natif par pompe peut améliorer la réponse testiculaire lorsque le palier atteint après le traitement par les gonadotrophines semble trop bas [26], mais il paraît à la majorité des auteurs, peu utile de commencer le traitement par l'administration pulsatile de LH-RH encombrante même par voie sous cutanée, et qui n'accroît pas la vitesse d'apparition des spermatozo des dans lÕéjaculat [38].

Une fois atteinte une spermatogenèse satisfaisante, il faut penser à congeler quelques éjaculats, ce qui permettra d'éviter la reprise coûteuse du traitement gonadotrope.

- Les autres azoospermies sécrétoires qui étaient, lorsque le taux de FSH est élevé, au dessus de tout espoir thérapeutique obligent aujourd'hui à des recherches pour établir si le sujet élabore ou non des spermatozoïdes. Ce thème étant abordé au cours de cette session ne sera pas analysé plus avant. Les méthodes à mettre en oeuvre sont d'une telle diversité qu'elles exigeraient, pour être décrites, plusieurs articles. Il est délicat mais indispensable d'expliquer au couple les aléas de l'ICSI et peut-être pour ceux qui s'y refusent d'évoquer la possibilité qu'un jour, impossible à situer, lorsque les andrologues auront acquis une plus grande maîtrise des gènes et des facteurs de croissance, on puisse stimuler les cellules germinales s'il en existe dans les testicules...On peut aussi se demander si une cure par FSH pure de 6 semaines à 3 mois ne pourrait pas accroître l'efficacité du procédé (voir plus bas).

2. Les azoospermies d'excrétion

Les azoospermies excrétoires quel que soit leur siège, sont désormais de plus en plus souvent accessibles à la thérapeutique et cela grâce aux progrès de la FIV. En tout cas, toute tentative de reperméabilisation de la voie séminale doit être associée à la mise en oeuvre des possibilités actuelles de congélation afin de traiter les spermatozoïdes obtenus lors des manœuvres chirurgicales, car la perméabilité définitive est toujours aléatoire. D'autres auteurs considèrent de leur devoir de préparer la femme par une stimulation ovarienne avant la tentative d'anastomose, pour ne perdre aucune chance de réussite d'une FIV.

Toute obturation qui n'est pas d'origine infectieuse ou traumatique - et a fortiori dans le cas d'absence de déférents - devra faire demander une investigation génétique à la recherche des anomalies héréditaires associées à la muco-viscidose.

3. Dans les cas d'aspermies et des très sévères hypospermies

Il ne faut pas manquer de chercher à reconnaître les éjaculations rétrogrades par un examen des urines émises aussitôt après l'éjaculation ou la sensation d'orgasme masturbatoire. Ici encore diverses modalités techniques d'équilibration de l'osmolarité des urines peuvent permettre l'obtention de spermatozoïdes capables de féconder par I A ou FIV classique [32].

4. Les situations ambiguës

Dans certaines situations la stérilité masculine est avérée, et sévère mais les résultats de l'ICSI ne sont pas encore parfaitement définis. C'est le cas, entre autres, des :

1. teratospermies pures par exemple pour les têtes rondes ;

2. asthenospermies dues à une anomalie ultrastructurale. Car certaines sont susceptibles de féconder dans une FIV classique tandis que d'autres nécessitent l'ICSI.

Le problème majeur qui se pose ici est celui d'une information aussi complète que possible des couples afin qu'ils ne soient pas poussés dans un cul-de-sac thérapeutique alors que l'efficacité des méthodes modernes est mal connue.

En pratique cependant la situation à laquelle le praticien doit le plus fréquemment faire face est celle des :

LES OLIGO-ASTHÉNO-TÉRATOSPERMIES

Certaines d'entre elles peuvent être attribuées à une affection connue, curable ou non, d'autres sont considérées aujourd'hui comme idiopathiques.

Nous ne reviendrons pas sur l'impossible distinction entre homme fertile et sujet infertile ou hypofertile. Le fait qu'au-dessus de 5 millions/ml on ait pu constater que les grossesses surviennent dans les 3 ans qui suivent le premier spermogramme effectué, quelle que soit la concentration spermatique, avec une fréquence à peu près analogue chez environ 60 % des couples [17], ne permet pas de refuser tout traitement à un couple dont le sperme de l'homme dépasse cette concentration, soit lorsque la femme a déjà dépassé 35 ans soit si la grossesse est déjà recherchée depuis plus de trois voire deux ans.

Une autre donnée doit être prise en compte : la variabilité des spermogrammes pour un même sujet. Il a ainsi été établi par l'équipe de D. Schwartz et G. David [37] que si la concentration pour un seul spermogramme est de 60 millions, la moyenne de plusieurs spermogrammes pourrait se situer entre 2,3 x 60 = 138 millions et 0,5 x 6 = 30 M. C'est-à-dire une très grande variabilité. On doit au minimum en conclure la nécessité d'exiger au moins 3 spermogrammes.

Mais avant d'aborder le chapitre de la thérapeutique il importe de rappeler l'indispensabilité des tests de pénétration dans la glaire cervicale réalisés in vivo et in vitro. Si devant une altération que l'on croyait pourtant sévère du spermogramme le test de Huhner se révèle favorable, il semble raisonnable de reprendre l'exploration féminine car il est assez vraisemblable que la fertilité masculine est alors acceptable ... à la condition évidemment que la morphologie des spermatozoïdes étudiée avec soin ne se montre pas altérée de façon rédhibitoire.

LES OATS POTENTIELLEMENT CURABLES

En tenant compte des exigences actuelles d'efficacité réelle des thérapeutiques, dans quelles situations paraît-il aujourd'hui légitime d'envisager l'application d'un traitement au patient lui-même ?

Trois conditions peuvent être retenues : le varicocèle, l'insuffisance de stimulation gonadotrophinique et les obturations partielles ou unilatérales des voies séminales. On peut en rapprocher les cas de stérilité immunologique.

LE VARICOC&EGRAVELE

Les publications, fort nombreuses sur ce chapitre, ont oscillé entre un optimisme démesuré quant aux résultats de la varicocèlectomie [4] et un négativisme sans doute lui aussi excessif.

On peut admettre [1] qu'après intervention, une augmentation significative des grossesses survient lorsque la concentration est au-dessous de 20 M/ml et le varicocèle cliniquement évident. Une absence d'élévation de FSH pourrait être un facteur supplémentaire de bon pronostic alors que la sévérité de l'oligospermie n'est pas une contre-indication.

Il faut ajouter que la thrombose du varicocèle semble donner des résultats analogues à l'intervention chirurgicale [33] et que pour les deux modes de traitement les accidents sont peu nombreux, ce qui justifie, pour la plupart des auteurs, une attitude activiste dans le cadre étroit qui a été défini.

Les OATS d'origine endocrinienne

L'hypogonadisme hypogonadotrope que l'on guérit si régulièrement n'est pas une affection monolithique. C'est un véritable continuum de formes de gravité variable. A une extrémité se trouve l'azoospermie avec FSH-LH effondrées et absence totale de pulses de LH-RH, à l'autre, les eunuques fertiles avec réduction majeure de la LH et pulses de LH-RH uniquement nocturnes (comme chez les sujets à la mipuberté (Merriam [28]).

Certains hommes hypoandres peuvent donc avoir des spermatozoïdes dans leur éjaculat. Lorsque -fait hélas rarissime - l'OATS s'accompagne d'un taux abaissé de LH et FSH, a fortiori si la testostérone est elle-même abaissée, la possibilité existe que le patient souffre d'une insuffisance de la stimulation gonadotrope (Lunenfeld [27]). Ces conditions sont probablement accessibles à la thérapeutique, par hCG seule dans certains cas, et par hCG-hMG dans d'autres. Peut-être même les anti-estrogènes (clomiphène, tamoxifène) méritent-ils d'être administrés en première intention du fait de leur faible coût et de l'absence, aux doses proposées, d'effets secondaires.

LES OBTURATIONS PARTIELLES OU UNILATERALES DES VOIES SEMINALES

Les obturations unilatérales que Hendry [20] a su particulièrement reconnaître, se traduisent par :

- des antécédents épididymo déférentiels généralement infectieux ;

- un volume normal de sperme mais une concentration souvent réduite (dans 27 % des cas < IM/ml) ;

- la présence d'agglutinats spermatiques et/ou d'anticorps anti-spermatozoïdes ;

- et une FSH normale.

La chirurgie de reperméabilisation doit etre la première tentée. Lorsqu'elle était impossible certains, comme Hendry, ont pu aller jusqu'à la castration unilatérale pour supprimer la synthèse des anticorps. On mesure donc la transformation apportée par l'ICSI ! L'administration de corticoïdes a également été suivie de grossesses.

Les obturations incomplètes des deux voies séminales au niveau des épididymes peuvent aussi bénéficier d'une cure chirurgicale d'après R. Schoysman [36]. Cependant, l'urologue doit être particulièrement expert et prudent. Le recours préalable à l'ICSI semble justifié.

LES OATS IDIOPATHIQUES

Dans la majorité des cas, cependant, on ne met en évidence aucune de ces 3 situations. Les différents andrologues se comportent alors d'une façon qui leur est propre : soit qu'ils admettent une efficacité relative des traitements classiques proposés, soit à l'inverse qu'ils les considèrent comme dénués de tout intérêt.

La forme que l'on peut considérer comme la plus sévère de ce pessimisme est peinte par de Kretser et Backer [25] qui, après avoir énuméré les médicaments qui ont été proposés dans l'oligoasthénospermie, écrivent à propos de l'hypofertilité qu'elle provoque et qu'ils définissent d'emblée comme " untreatable " : il est probablement préférable d'avertir le couple de la probable inefficacité de ces traitements ".

Nous nous efforcerons de suivre une voie médiane !

I. LE BILAN DIAGNOSTIQUE

La première démarche indispensable est de préciser le trouble dominant : s'agit-il d'un défaut de la mobilité, d'une tératospermie plus ou moins manifeste ou principalement d'une réduction de la concentration spermatique ?

En effet pour que la fécondation ait lieu, il faut que le sperme contienne un nombre suffisant de spermatozoïdes capables d'assumer les 4 fonctions principales de : mobilité, forage de la pellucide (fonction acrosomiale ?), fusion avec la membrane oocytaire et décondensation nucléaire.

Dans la mesure du possible, et il faut reconnaître que l'on est encore loin de pouvoir le réaliser, il est utile de préciser la nature de (ou des) insuffisance(s) spermatique(s).

Le recours aux analyses assistées par ordinateur (Computer Assisted Sperm Analysis : CASA) permet, si le technicien est compétent, de distinguer les diverses populations de spermatozoïdes selon leur vitesse de progression et la nature de leur mouvement.

Les tests de migration-survie ont le double intérêt de démontrer la présence de spermatozoïdes capables de migrer, donc doués d'une mobilité performante et de survivre dans un milieu artificiel et par conséquent susceptibles d'être utilisés dans l'AMP.

Quant à la tératospermie elle est très difficile à bien analyser en microscopie conventionnelle étant donné l'absence d'accord sur les critères de normalité.

La microscopie électronique a pour but de déceler l'anomalie, cause du trouble de la mobilité, ou de démontrer l'extrême rareté des formes vraiment normales.

On peut ainsi prendre conscience de la véritable inanité, dans l'état actuel des connaissances, des prétendues études en double aveugle randomisées pour démontrer l'effet d'un médicament sur l'OATS, car, dans la pratique, on randomise des cas d'une inimaginable diversité qui n'ont aucune chance ou presque de répondre à la même thérapeutique ! (1) (1)[16].

Passons maintenant en revue les divers médicaments qui ont été proposés dans l'OATS sur des bases généralement assez fragiles mais non inexistantes.

II. LES THERAPEUTIQUES ENDOCRINIENNES

En raison d'une part de l'efficacité des hMG + hCG dans les hypogonadismes hypogonadotrophiques et de l'existence très fréquente d'un hypoleydigisme discret et compensé dans les OATS, et compte tenu d'autre part, des résultats obtenus par l'emploi de ces hormones chez les femmes souffrant de dysfonction ovulatoire, les traitements destinés à accroître la stimulation testiculaire soit par gonadotrophines soit par anti-estrogènes ont été très nombreux.

Les gonadotrophines

Malheureusement la plupart des travaux concernant l'administration des gonadotrophines ont été plutôt décevants (Knuth [24]).

Les antiestrogènes

Il est infiniment probable que les succès observés après antiestrogènes (et dont certains au cours d'études randomisées contre placébo) sont la preuve de l'existence d'une population de patients chez lesquels existe une forme de carence de la stimulation gonadotrope. Le traitement par Tamoxifène (10 ou 20mg/j) ou Clomiphène la dose de 25 mg/jour un jour sur deux pendant au moins trois mois et plutôt six, s'est révélée la plus efficace d'après Hommonai [22] ne sera donc justifié que devant une FSH et LH faibles ou normales malgré l'oligospermie, ce qui témoigne d'une carence du mécanisme de feed back et donc d'une forme d'insuffisance hypothalamo-hypophysaire.

Confirmant les publications de Comhaire et Vermeulen et celles de Buvat, un travail scandinave (Damber et al. [14]) est venu démontrer les effets de stimulation hypothalamo-hypophysaire et testiculaire du Tamoxifène. Non seulement la concentration et la mobilité ont été améliorées mais même la morphologie spermatique. Cependant d'autres publications en double aveugle ont nié toute activité de ces substances. Une explication de ces discordances peut, comme nous venons de le voir, être trouvée dans les inconnues qui persistent dans le démembrement du vaste cadre des OATS.

O'Donovan et coll. [29] ont effectué une étude critique minutieuse de l'action des anti-estrogènes. Les 8 études en double aveugle qu'ils ont dûment authentifiées font apparaître une chance d'amélioration de 2,47 (intervalle de confiance à 95 % : 1,53-3,97).

- si les études sont sélectionnées avec une rigueur extrême, cette chance est de 1,12 (0,67-2,40).

Il paraît assez probable que la sélection des cas conduirait au traitement d'un plus ou moins grand nombre de formes mineures d'insuffisance hypothalamo-hypophysaire aussi bien dans le groupe placebo que verum. Avec Franck Comhaire [13] on peut conclure si l'on prend en compte aussi les études ouvertes, Ç que le rôle du traitement de l'hypofécondité masculine par les anti-estrogènes, reste douteux, mais que l'avantage du doute est plutôt en faveur de ce type de traitement ". Il est simple, peu coûteux, et semble entraîner peu d'effets secondaires. Il mérite donc d'être administré.

Les Androgènes

L'administration de testostérone injectable a été généralement abandonnée tandis que celle de Mestérolone à la dose de 150 mg par jour ou d'Undécanoate de testostérone à la dose de 120 mg par jour, est pronée par certains : publications de l'OMS [42] pour la Mestérolone et de Pusch [31] pour l'Undécanoate de testostérone, mais selon Gerris et coll. [18], les effets favorables de ces traitements doivent être mis en doute.

La LH-RH et ses analogues

Ils ne semblent pas avoir d'effet positif d'après l'équipe de Nieschlag [8].

III. LA RECHERCHE D'UNE INFECTION SPERMATIQUE

Les discordances entre les différents travaux publiés ont été très nombreuses. Certes on sait que lorsque la concentration spermatique est basse et la pullulation bactérienne élevée, la mobilité spermatique est franchement affectée (Auroux [6]). Une telle association justifie donc un traitement dirigé spécifiquement contre les germes constatés.

Bien entendu une altération de l'ascension spermatique provoquée au moins en partie par une altération de la glaire, justifie l'administration des antibiotiques aux deux partenaires.

L'équipe australienne de Baker [7] a fait une constatation surprenante mais qui doit être gardée à l'esprit. Lors d'une étude érythromycine contre placebo en cross-over dans l'asthenospermie, elle a observé une amélioration significative de la mobilité dans les deux populations à la suite du second traitement, amélioration plus marquée après placebo. Ce qui, contrairement à notre affirmation précédente, montre l'utilité des groupes témoins ! Dans l'état actuel des connaissances il est impossible de dire si un traitement antibiotique, en dehors de cas aigus d'infection dûment prouvée, est d'une quelconque utilité dans le traitement de l'hypofertilité masculine par OATS.

IV. LES TRAITEMENTS NON HORMONAUX

De nombreuses tentatives ont été faites d'appliquer des médications capables soit d'activer la circulation intratesticulaire soit de mobiliser la musculature péritubulaire (des tubes testiculaires et épididymaires). Ces médicaments ne sont pas tous à la disposition des médecins français et leur activité n'est pas encore formellement démontrée.

Nous nous contenterons de les citer.

1. Les alpha-bloquants

La Bunazosin seule, à la dose de 3 ou 4 mg par jour, pendant 6 mois (Yamamoto [43]) aurait donné des résultats intéressants. Les effets secondaires ont été une obstruction nasale chez un patient qui a continué son traitement, de même que les 3 autres qui ont souffert de sensations vertigineuses orthostatiques.

2. La kallikréine

La kallikréine, protéinase qui libère de la kinine, a été utilisée avec succès par Schill [34] pour traiter les oligoasthénospermies idiopathiques. En revanche une expérience israélienne portant sur 114 hommes et conduite en double aveugle, n'a pas montré, à la dose de 600 unités/jour, pendant 12 semaines, un quelconque effet sur la concentration ou la mobilité spermatique [19].

3. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion

Les kallikréines paraissant avoir un effet favorable sur la spermatogénèse ou au moins sur la qualité des éjaculats, l'équipe de Schill [35] a pensé que le captopril -susceptible d'inhiber la dégradation de la kinine donc d'augmenter sa concentration dans le tractus génital mâle-, pourrait être une alternative à l'administration de kallikréines. Une étude préliminaire comportant l'administration de captopril chez 40 hommes infertiles, s'était montrée favorable, mais une expérimentation plus vaste, en double aveugle durant 12 semaines, n'a provoqué que l'amélioration de la concentration spermatique, mais non du nombre total de spermatozoïdes. Le taux de grossesse n'a pas été diffèrent.

4. Les bloqueurs des mastocytes

M. Yamamoto et coll. [44] ont observé une augmentation de la concentration spermatique, de la mobilité et du nombre total des spermatozoïdes mobiles chez des hommes souffrant d'oligospermie (< 5 millions/ml et mobilité > 10 %, mais avec une morphologie normale : > 60 %) après administration de Tranilast (RIZABEN - 3 comprimés de 100 mg/jour) dans une étude randomisée simple aveugle.

En, outre, le taux de grossesse durant l'année suivant le traitement à 3 mois, a été significativement meilleur : 6 grossesses dont 3 après insémination intraconjugale sous Tranilast, contre 0 dans le groupe placebo bien que 5 femmes aient été également soumises aux IIC.

Les effets secondaires de ces produits ne sont pas négligeables : sévère somnolence et abandon du traitement par 4 patients sur 25.

Ces tentatives thérapeutiques, encore à l'état d'ébauche, méritent d'être poursuivies tant sont rares les améliorations apportées par des médicaments étudiés dans le cadre de protocoles méthodologiquement acceptables.

5. Le tabac

La suppression du tabac semble ne pouvoir avoir que des effets positifs en cas d'OATS. F. Vine et coll [40, 41], ont observé en comparant fumeurs et non fumeurs, qu'au dessus de 22 ans, le nombre de cigarettes fumées, le nombre d'années de tabagisme et le taux de nicotine (log-transformé) étaient corrélés négativement avec la qualité du sperme (concentration, nombre total et mobilité). Au-dessus de 26 ans, même la tératospermie était accrue chez les fumeurs. Il est donc possible que lorsque la spermatogenèse est spontanément un peu insuffisante, l'usage excessif de tabac fasse basculer le sujet vers les zones d'hypofertilité. Le même auteur, en utilisant la méthode de la méta-analyse, avait observé que la concentration moyenne était abaissée de 13 à 17 % en moyenne par rapport aux non fumeurs, ce qui ote de leur signification aux publications assez nombreuses qui ne mentionnaient pas d'effets délétères du tabac. Il faut aussi rappeler que l'association tabac-varicocèle est particulièrement défavorable (Klaiber [23]).

6. Les vitamines E et C

Les effets délétères des ions superoxydes sur les membranes du spermatozoïde, donc sur sa mobilité, justifient l'administration de tocophérol ou d'acide ascorbique. Ces vitamines n'ont pas fait la preuve d'une efficacité en clinique dans des études contrôlées (une amélioration de l'accolement à la zone pellucide in vitro a néanmoins récemment été observée par une équipe du Royaume-Uni) mais leur prescription est sans danger et elle peut donc avoir un effet psychologique salutaire permettant au patient de se faire à l'idée du passage aux aides médicales à la procréation.

Un dernier point est à considérer dans la conduite à tenir vis-à-vis de l'hypofertilité masculine. Que doit-on penser de :

7. L'antécédent de cryptorchidie

On considére désormais comme vraisemblable que lorsque les testicules en ectopie ont parcouru la plus grande partie du parcours vers le scrotum, la stérilité est rare. Néanmoins, Pailler et Demoulin [30] ont bien montré que les taux de fécondation des ovocytes lors de FIV sont parfois nuls. Il semble donc que le recours à l'AMP devant ce type d'antécédent est parfois le dernier moyen grâce auquel on peut guérir l'infécondité et parfois affirmer à la fois le rôle de l'homme et la nécessité éventuelle de l'ICSI, sans néanmoins pouvoir affirmer qu'elle se révélera efficace.

8. Les stérilités immunologiques

L'administration de corticoïdes durant les 12 premiers jours du cycle de la femme nous paraît être parfaitement justifiée au cours de 4 cycles, avec ou sans IAC mais en surveillant la qualité de l'ascension spermatique et l'évolution du taux des anticorps. Le champion de cette forme de thérapeutique est Hendry [21] qui lui attribue la guérison de 30 % des couples. Pour d'autres auteurs les avantages des IA intra utérines et de la FIV, qui ne traitent que le sperme, tiennent dans la suppression du risque de nécrose des têtes fémorales, véritable catastrophe pour un homme jeune qui ne paraissent avoir été décrites qu'avec les doses excessives de 96 mg/j. de methyl prednisolone. Le taux de succès des PMA, qui cependant n'est jamais très élevé sauf dans quelques statistiques, justifie donc, lorsque les tests post coïtaux sont franchement négatifs et les taux d'anticorps élevés, que l'on ne tarde pas à utiliser ces méthodes. Ici encore l'ICSI est parfois le dernier recours.

V. QUAND DOIT-ON ABANDONNER L'IDEE D'AMLIORER LE PATIENT LUI-MEME ?

Il faut tout d'abord rappeler que la plupart des patients mus par un profond désir de paternité souhaiteraient que l'on utilise leur sperme dans une quelconque forme d'assistance à la procréation et que le rôle de l'andrologue est précisément de tracer avec eux les limites d'une activité médicale raisonnable. Certes la micromanipulation des gamètes est venue reculer ces limites mais aujourd'hui les résultats à long terme de ces méthodes dans les altérations sévères du sperme demeurent encore incomplètement évaluées. Il faut que les couples soient avertis aussi complètement que possible de ces incertitudes et qu'il soit clair pour eux que le médecin comprend parfaitement leurs réticences, s'ils en ont, à entrer dans le dédale des AMP.

Etant donné que ces méthodes doivent être décrites dans le cadre de cette table ronde, nous ne traiterons ni des indications ni des limites de ces méthodes qui seront exposées dans les chapitres suivants.

Quant à préciser aujourd'hui les situations dans lesquelles le médecin peut parler d'insémination avec sperme de donneur, c'est probablement une impossible mission et cette décision ne peut être prise que par le couple, l'andrologue se contentant de répondre aux questions que le couple poserait.

VI. LES ASSOCIATIONS : TRAITEMENT DE L'HOMME SUIVI DE L'UTILISATION DU SPERME AU COURS DE METHODES DE PMA

Une question se pose aujourd'hui dont la réponse ne pourra être apportée que par les travaux à venir : celle de l'éventuel intérêt dans les cas de pathologie sévères du sperme et d'azoospermies sécrétoires d'un traitement médical préparatoire à l'ICSI, par exemple par la FSH pure, qui pourrait en améliorer les résultats. Si l'on en croit les travaux réalisés par Annibal Acosta et al. [2, 3] par Bartoov et coll [9] et par Ben Rafael [11] cette solution pourrait se justifier dans certaines circonstances.

Un travail comparable dans ses fondements a été publié par Ashkenazi [5] qui a constaté après varicocélectomie un accroissement significatif des taux de fécondation avec un pourcentage satisfaisant de grossesses (40 % et 20 % selon que la femme présentait une stérilité mécanique ou était normale) chez des couples pour lesquels les tentatives de FIV avaient été sanctionnées par un échec. Bien que, comme si souvent, la comparaison statistique soit biaisée, ces résultats semblent faire conclure à l'intérêt de l'intervention.

Ainsi à tous les niveaux du parcours du patient et du médecin des obstacles se dressent dans le traitement de l'hypofertilité masculine. Il est souhaitable que l'andrologue pense toujours à se mettre à la place du patient qui le consulte pour lui éviter un traumatisme psychologique difficilement supportable. Et cependant, il a aussi parfaitement raison de vouloir lui faire connaître des vérités indispensables pour qu'il choisisse de la façon la plus appropriée pour son couple, la solution du grave problème qui lui est posé.

BIBLIOGRAPHIE

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J. BELAISCH Maternité Saint-Vincent-de-Paul, Service du Professeur Chavinie, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris.