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Titre: Infections et PMA : risques de transmission
Année: 1998
Auteurs: - Humeau C.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Infertilité

Infections et PMA: risques de transmission

 

Claude HUMEAU et Françoise ARNAL

Laboratoire de Biologie de la Reproduction, CHU de Montpellier

INTRODUCTION

Il est évident que de nombreux micro-organismes sont transmis par voie sexuelle, entraînant parfois des stérilités ou des hypofertilités et que dans certains cas elles peuvent être curables. Les cas qui nous concement ici sont d'une part les couples qui ont besoin d'une AMP parce que stériles, pour une cause quelconque, et qui véhiculent une maladie infectieuse, et d'autre part des couples non stériles véhiculant une maladie infectieuse particulièrement grave et incurable et qui de ce fait sont demandeurs d'une AMP qui abolirait le risque de transmission de l'agent infectieux en question.

En fait, selon les cas, les problèmes que pose l'intervention directe de la Médecine par l'AMP sont de plusieurs sortes: le risque de transmission à l'autre conjoint, au futur enfant, à d'autres gamètes ou embryons cohabitant dans le même incubateur et au personnel technique des laboratoires.

Actuellement notre attention est surtout attirée par les virus du Sida et des hépatites B et C.

1 - LE SIDA

Le HIV 1 ou 2 est véhiculé par le sang; ils est transmis par voie sexuelle et verticalement de la mère à l'enfant. Sa prévalence est de l'ordre de 0,2%. Il est extrêmement rare que l'AMP soit indiquée chez un couple dont les deux membres sont séropositifs, et dans ce cas l'AMP leur est refusée, même si actuellement, grâce aux nouvelles thérapies, le risque de donner naissance à un enfant malade est réduit à 5% environ. La problématique est la même dans un couple séro-discordant dont la femme est séropositive. La situation que nous rencontrons en pratique est celle des couples discordants où c'est le conjoint qui est séropositif.

1 - Localisation du virus

On sait que le virus peut se trouver à l'état libre dans le liquide séminal ou inclus dans les lymphocytes et les macrophages du sperme. Sa localisation sur ou dans les sperrnatozdides fait toujours l'objet de controverses. Il est certain que le virus peut être adsorbé à la surface des spermatozoides, il est très probable qu'il puisse se trouver aussi à l'intérieur des spermatozoides, et il y a quelques arguments pour dire qu'il peut s'intégrer à l'ADN des spertnatozoides.

2 - Les "conseils" médicaux

Dans ces conditions, certains proposent, étant donné que le risque de transmission par voie sexuelle est de 1 pour 1000 de conseiller à ces couples de n'avoir de rapports non protégés que lors de l'ovulation. Lorsque la charge virale est faible, le risque de contamination de la femme est de 8%, et si elle est élevée, avec un sida déclaré, ce risque est de 48%. Ce risque s'élève encore si l'homme a une MST, qui augmente l'infectiosité du sperme ou si la femme porte des érosions ou ulcérations favorisant la contamination. Un traitement par des anti-retrovirus diminuerait ces risques.

 

3 - L'AMP

- l'IAC sans préparation de sperme: la même procédure peut être transposée en insémination artificielle avec le sperme non préparé. Mais peu de médecins sont disposés à engager ainsi leur responsabilité directe.

- L'IAC après lavage du sperme: il a été proposé de pratiquer les inséminations après élimination du liquide séminal et des cellules rondes, par les techniques classiques en usage en AMP; plusieurs auteurs ont publié des statistiques allant de quelques dizaines de cas jusqu'à un millier sans séro-conversion chez la femme. Mais la publication récente d'un cas de séroconversion a jeté un froid sur cette méthode. Cependant Chermann propose une technique selon lui très efficace de détection par PCR du virus dans le sperrne, qui réduirait le risque à néant.

- la FIV ou l'ICSI: elle comporte les mêmes risques que l'insémination, puisque l'on est jamais sûr que le sperinatozoide fécondant n'est pas porteur du virus.

- l'IAD: l'usage d'un sperme congelé de donneur est théoriquement la parade absolue, si bien entendu ce donneur est contrôlé, au moment où il fournit son spertne et aussi au terme d'une mise en quarantaine de cet éjaculat congelé de 6 mois. Plusieurs dizaines de demandes sont enregistrées chaque année par les CECOS, qui les acceptent pour la plupart sans enthousiasme, compte tenu des motivations des couples, de son degré d"éducation" (conseil de n'avoir que des rapports protégés), du mode de contamination du conjoint, du degré d'atteinte de celui-ci et finalement de son espérance de vie. On ne relate pour l'instant aucun cas de séroconversion, malgré la possibilité que ces couples n'aient pas toujours pendant le même temps des rapports protégés.

Il - L'HEPATITE B

La prévalence du portage de l'antigène HBs est de 0,7% en France et en Amérique du Nord et de 2 à 7% en Amérique du Sud. Le VHB est présent dans le sang, la salive, le liquide pleural, le LCR, le lait maternel, le liquide amniotique et le sperme. Il est donc transmissible par la voie sexuelle aussi bien que par voie sanguine. Il est aussi transmissible de la mère à l'enfant, en cas de portage chronique du VHB ou d'hépatite aigue du 3° trimestre; la transmission est dans ce cas périnatale ou postnatale. Les hépatites aigues évoluent dans 5% des cas vers un portage chronique, exposant à un risque de cirrhose ou de cancer primitif du foie; la contamination à la naissance entraîne une infection discrète évoluant vers un portage chronique quasi-constant et exposant l'enfant aux mêmes complications à l'adolescence ou à l'âge adulte.

Ces couples qui nous concernant sont stériles, pour une raison quelconque, et peuvent être porteurs du VHB. Le problème posé est donc de savoir si on peut impliquer l'AMP dans leur désir de grossesse.

1 - Infection du conjoint

Le VHB est présent à concentration élevée dans le sperme: dans le liquide séminal, dans les macrophages et les lymphocytes où il se réplique probablement; il y a peut-être réplication dans le spermatozoïde mais son adsorption à sa surface est quasi-certaine du fait des concentrations élevées. A noter que s'il s'intègre dans le génome du spermatozoide (car il a une activité transcriptase réverse) on se trouve en présence d'une autre problématique, qui est celle de la transmission de gènes morbides. En pratique la vaccination du conjoint est efficace et dans ce cas l'AMP ne comporte aucun risque ni pour la mère ni pour l'enfant.

2 - Infection de la conjointe

Le risque de transmission à l'enfant est variable en fonction de l'état de réplication chez la mère: si la réplication du virus est détectée par méthode moléculaire le risque est de 90%; si elle n'est pas délectable, le risque est de 10%. La transmission peut être in utero, périnatale et postnatale (lait). Le risque est plus élevé si l'hépatite aigue se déclare pendant la grossesse (rare) Il n'y a pas d'embryopathie ni de foeopathie connues. La parade est la prévention par administration à la naissance de gamma-globulines spécifiques anti Hbs dès la naissance et en même temps une vaccination contre le VHB. Ce traitement a une très bonne efficacité, mais quelques cas sont rebelles sans doute du fait de virus mutants.

La gravité de l'hépatite ne semble pas majorée par la grossesse ni par son interruption.

Dans les deux cas on n'a donc aucune raison de contre indiquer une AMP.

Ill - HEPATITE C

La prévalence du VHC est de 1%, et il n'y pas de traitement préventif ou de traitement curatif d'efficacité parfaite. Sa transmission est horizontale avec une prévalence de 2,5% à 10% selon les études; mais beaucoup d'autres facteurs (VIH, MST, toxicomanie) interviennent dans ces études. Quand elles sont réalisées chez des couples stables, la contamination sexuelle paraît exceptionnelle. La présence du VIH est certaine dans le sang mais elle est controversée dans la salive, les urines, le lait.

1 - Infection du conjoint

La présence du VHC dans le sperme est très discutée car les résultats produits sont contradictoires; et il en est de même pour les sécrétions cervico-vaginales. On ne connaît pas à ce virus de transcriptase réverse, il n'y a donc pas d'intégration dans les spermatozodes. Le risque en AMP de contaminer la conjointe ou l'enfant, s'il existe, il est donc extrêmement faible. A noter que le traitement par interféron stimule la spermatogenèse.

2 - Infection de la conjointe

Le risque de transmission à l'enfant existe uniquement chez les femmes virémiques, et il est de l'ordre de 3% (sauf si elle est co-infectée par le VIH auquel cas le risque est alors de 20%). Il est très fortement corrélée à la charge virale. La transmision se fait in utero (virémie dans le cordon), ou lors de l'accouchement, même par césarienne; elle est aussi possible par l'allaitement. Elle provoque chez l'enfant une hépatopathie à bas bruit, mais avec des conséquences à long terme non évaluées. On ne trouve dans la littérature aucun cas de foetopathie ou de mort in utero, ni d'aggravation de l'hépatite par la grossesse

CONCLUSION

Les risques encourus par les patientes et les enfants ne sont donc pas nuls, même s'ils sont quelquefois très faibles. Il importe donc de détecter ces infections avec les méthodes les plus fiables possibles avant de décider de la thérapeutique; il importe aussi d'informer très convenablement les couples de ces risques. Il n'en reste pas moins que des problèmes médicaux légaux pourront survenir dans des cas limites.

Quant au risque de contamination du personnel des laboratoires, des gamètes et embryons étrangers au couple contarniné, il soulève un tout autre problème; et on ne voit pas pourquoi les laboratoires d'AMP ne prendraient pas les précautions en usage dans les laboratoires de Virologie.

BIBLIOGRAPHIE

1 - Rapport de la Fédération des BLEFCO

Propositions d'attitudes en matière de dépistage des hépatites B et C préalables à la

tentative d'AMP intra-couple

Contraception-Fertilité-Sexualité, 1997, vol 25, n' 4, 313-324

2 - Rapport de l'Académie de médecine

Le désir de grossesse chez les couples où la femme est VIH séronégative et son conjoint

séopositif. Rapport de la séance du 1 'juillet 1997

3 - J.M. PAWLOTSKY

AMP et hépatites virales: la position du virologue

Contraception-Fertilité-Sexualité, 1997, vol 25, n' 7, 530-533

4 - M. DUFFAUT et D. VALLAT

AMP et infection par le virus de l'hépatite C

Contraception-Fertilité-Sexualité, 1997, vol 25, n' 7, 534-537

 

 

 

 

QCM de pré-évaluation: indiquer la ou les propositions vraies

1 - La transmission verticale du virus de l'hépatite B est

- in utero

- périnatale

-postnatale

· - Dans la cas de l'hépatite C, le risque de transmettre le virus à l'enfant

- est plus élevé en cas d'infection maternelle

- est plus élevé en cas d'infection paternelle

-est le même dans les deux cas

 

QCM de post-évaluation: indiquer la ou les propositions vraies

1 - Le risque de transmettre le virus HIV est nul-

- avec une IAC après lavage du sperme

- avec une ICSI

-avec une IAD

·- Dans le cas des femmes porteuses d'hépatites B ou C

· l'hépatite est aggravée par la grossesse

-les embryopathies ou foetopathies sont plus nombreuses