Stratégie du traitement de l’endométriose dans la stérilité

C’est un point capital. Comme rapporté au tableau n) 4, il apparait que l’association à une hypofertiité masculine réalise une potentialisation principalment dans les stades 1 et 2.

Finalement nous avons pu établir la courbe de taux cumulatif qui présente une pente forte entre 0 et 9 mois puis plus faible au delà pour tendre vers zéro au delà de 18 mois (cf figure n° 1).

Matériel et Méthode

114 patientes ont été incluses dans cette étude. L’âge moyen des patientes à l’entrée dans l’étude était de 32,05 ± 4,03 ans. Pour ces patientes 233 ponctions ont été réalisées soit 75 GIFT et 158 FIV. La stimulation ovarienne a été obtenue soit en protocole long (18) soit par Clomifène + hMG (Pouly 1989) .

Une étude détaillée a été réalisée pour situer les facteurs affectant les résultats. Les principaux éléments étudiés ont été les suivants:

- la technique de procréation médicalement assistée : FIV ou GIFT

- le stade de l’endométriose en fonction de la classification rAFS (AFS)

- le type de lésions : nodulaires , endomètriomes, adhérences ,

- le type de stimulation ovarienne

- les indications associées (tubaires, échecs d’IAD, masculines)

- le type de traitement préalable de l’endométriose : coelioscopique , médical ou mixte

- les délais de prise en charge : âge, durée de stérilité et délai entre la fin du traitement classique et la FIV.

Pour certaines comparaisons nous nous référerons à des groupes de patientes incluses en FIV ou GIFT durant la même période et présentant des indications pures : stérilité tubaire, hypofertilité masculine, stérilité mal expliquée.

Le groupe total comprenait 114 patientes. Le nombre moyen de tentatives est de 2,04 ponctions par patiente (extrême de 1 à 6). 57 patientes ont accouchées (50%) grâce à la PMA . Par ailleurs 5 patientes ont accouché hors FIV soit 4,4% des patientes.

Le résultat en terme de taux d’accouchement par patientes sont rapportés au tableau n° 4. Ils sont exprimés de 2 manières :

- un taux réel qui ne prend en compte que les patientes ayant accouché grâce à la PMA après n cycles et en le rapportant à l’ensemble du groupe

- un taux cumulatif théorique en tenant compte des abandons c'est à dire le taux qui serait obtenu si toutes les patientes avaient poursuivi (les patientes éliminées étant considérées comme définitivement stériles)

Ces résultats font apparaitre une différence importante entre le taux réel et le taux cumulatif théorique. Ainsi après 5 cycles le taux réel n’est que de 48,2% quand le théorique est de 74,1%. L’explication tient à la proportion non négligeable de patientes perdues de vue (5,3%) ou ayant abandonné (15,8%)

158 cycles de FIV ont été pratiqués. Les résultats sont rapportés dans le tableau n° 6. Ces résultats se caractérisent par une moyenne élevée du nombre d’ovocytes recueillis : 9,47 ± 6,39 , un taux de clivage relativement bas : 37,1% . Par contre les moyennes d’embryons obtenus (3,51 ± 3,73) et transférés (3,04 ± 1,39) sont élevées alors que le taux de transfert est moyen: 77,7%. Le taux d’implantation par transfert est très élevé : 43,7% et le taux de perte de grossesse est très faible puisque 82,7% des implantations ont conduit à un accouchement. Finalement le taux d’accouchement par ponction est de 27,2%.

75 cycles ont été réalisés. Les résultats détaillés sont rapportés au tableau n° 7. Le nombre moyen d’ovocytes recueillis a été plus faible qu’en FIV : 6,29 contre 9,47 (p<0,001) . Ceci est dû à la différence de stimulation et à la moins bonne qualité de ponction par coelioscopie. Le taux d’implantation s’avère très légèrement inférieur à celui obtenu en FIV : 28,0% contre 32,9% (p=ns) et les pertes de grossesse sont plus fréquentes : 33,3% en GIFT contre 17,3 % en FIV (p=0,13) . Si bien qu’au total le taux d’accouchement par ponction est nettement inférieur à celui obtenu en FIV : 18,7% contre 27,2%. Néanmoins cette différence n’est pas statistiquement significative (p=0,17).

Les résultats globaux en fonction du stade sont rapporté au tableau n° 8. Cette analyse nous montrent que, le stade de l’endométriose n’a pas d’influence sur le résultat. Par ailleurs quelque soit le stade, les résultats de la FIV sont toujours supérieurs à ceux du GIFT mais cette différence n’est pas statistiquement significative (p=0,156).

Les traitements avec analogues sont légèrement supérieurs mais de façon non significative. Ils confirment que la différence vue entre FIV et GIFT ne s’explique pas par le type de stimulation car quel qu’il soit, les résultats sont constamment supérieurs en FIV.

Ils sont rapportés au tableau n° 9. Ils confirment que dans toutes les indications, la FIV est supérieure au GIFT mais sans que cette différence soit statistiquement significative sauf dans les cas d’hypofertilité masculine qui représente la meilleure indication de la FIV et la plus mauvaise du GIFT (p<0,05). Dans ce cas la différence est particulièrement marquée puisque les taux d’accouchement par ponction sont respectivement de 33,3% en FIV et de 6,2% en GIFT.

Les résultats ont été analysés en fonction des traitements préalables, qu’ils aient été coelioscopiques, médicaux (en général par analogues du GnRH) mixtes ou qu’il n’y ait pas eu de traitement. Les résultats sont rapportés dans le tableau n° 10. Ils montrent que le traitement coelioscopique ne parait pas avoir une efficacité aussi importante que le traitement médical pour les résultats de la FIV et du GIFT réalisés ultérieurement. Néanmoins la différence n’est pas statistiquement significative (p=0,23) . Les cas avec traitement mixte, médical + coelioscopique, sont très voisins des résultats du traitement médical pur.

Globalement les résultats sont moins bons à partir de 40 ans ce qui n’est guère étonnant. Cependant ils sont loin d’être négligeable au delà de cet âge.

En cas de durée de stérilité supérieure à 7 ans les résultats sont moins bons avec 19 % d’accouchement par ponction comparativement au 27,5 % pour celles de moins de 7 ans. Outre que la différence n’est pas significative, ce chiffre est élevé.

En dernier lieu une analyse a été réalisée en fonction du délai de prise en charge entre la fin du traitement coelioscopique ou médical et le taux de succès en FIV et en GIFT. les résultats sont rapportés au tableau n° 11. Ils ne montrent pas de différence statistiquement significative. Cependant ils montrent que le résultat est meilleur si le délai de prise en charge est court, particulièrement en FIV, avec une augmentation progressive du résultat quand le délai se raccourcit. Par contre, ceci n’est pas retrouvé en GIFT,

Le traitement de la stérilité par endométriose et donc de l’endométriose reste toujours aussi controversé, tant dans ces modalités thérapeutiques que dans ces résultat (Cook,Hughes,Tulandi). Notre étude présente un intérêt particulier quand aux résultats puisqu’elle prend en compte tous les cas vus pendant une période sans faire aucune sélection ni sur l’âge ni sur la durée de stérilité, ni sur les autres facteurs de stérilité et ce pour la le traitement classique et pour le traitement par procréation médicalement assistée.

Le taux de grossesse intra-utérin évolutive après traitement classique reste très modeste : 41,5 % (49/118). Et même en éliminant les cas avec hypofertilités masculines, le taux de succès n’est que de 52,5 %. Il se situe dans la normale des taux généralement rapportés par les auteurs comme le montre le tableau n°3. Nous reviendrons plus loin sur cet aspect.

Les résultats sont similaires quelque soit le stade et l’étude du tableau n° 3 confirme que la plupart des auteurs ont fait la même constatation. La présence d’ endométriome dans cette série n’apparaît pas un facteur péjoratif car les résultats sont indépendants de leur présence ou non. En fait la plupart des auteurs qui ont une attitude active vis à vis des endométriomes partagent notre avis, soit qu’ils les traitent comme nous par kystectomie intrapéritonéale (Canis 1992,Daniell,Martin 1991) soit qu’il les traite par vaporisation laser en un temps (Nezhat 1986) ou en deux temps (Donnez 1987). Seul Fayez (Fayez) diverge de cette opinion et recommande le drainage simple. Mais ce geste est condamné par Vercellini (Vercellini) qui le juge totalement inefficace.

Le très mauvais pronostic des lésions tubaires et adhérentielles est confirmé par cette étude. Il avait déjà été démontré il y a fort longtemps par Kistner (Kistner) et plus récemment par Canis (Canis 1992b).

Les différences de résultats en fonction de l’âge et de la durée de stérilité n’ont rien de très surprenant. Ce sont des données épidémiologiques classiques en stérilité. La liaison de ces deux facteurs est constante et faire la part de chacun n’est pas toujours facile.

C’est sûrement un des renseignements les plus intéressants de cette étude.

Dans ces cas, de speme altéré, le taux de GIU n’est que de 18,4 % contre 52,5 % en cas de sperme normal. Mais surtout la différence de résultats en fonction du sperme est majeure pour les endomètrioses stade 1 ou 2 (9,1 % contre 56,7%) (p=0,003) alors qu’elle est faible dans les stades 3 et 4 (31,2% contre 48,9 %) (p=0,22). Quand il n’existe pas d’anomalies du sperme les résultats apparaissent comme indépendant du stade de l’endométriose.

Le très mauvais pronostic de l’association IAD et endométriose avait déjà était montré par d’autres auteurs (Toma). Notre étude montre que le fait de traiter l’endométriose ne l’améliore pas. L’effet anti-spermatozoides de l’endométriose est connu depuis longtemps. Mais nos chiffres montrent qu’il s’exerce de façon différente selon les cas. S’agit il de 2 types différents d’endométriose, s’agit t’il d’une évolution dans le temps. L’analyse de nos cas ne permet pas de conclusions définitives.

La place du traitement médical est un des sujets les plus débattus et les moins clairs dans l’endométriose. Notre étude confirme une étude préalable où nous étions arrivés aux mêmes conclusions (Pouly 1986). Nous reviendrons plus loin sur cet aspect.

La notion de traitement complet ou incomplet a été analysé. Curieusement il n’existe pas de différence selon que les lésions ont été complètement traitées ou non. Dans le premier cas nous avons obtenus 37 grossesses parmi 102 patientes soit 36 %, alors que quand le traitement a été incomplet le taux a été de 39 % parmi 31 patientes.

Certes, il s’agit d’une notion subjective et d’une signification bien différente selon que les lésions résiduelles sont des adhérences ou des lésions superficielles visiblement actives et situées sur une structure digestive. De plus comment affirmer qu’un traitement est complet quand on sait la grande fréquence des lésions infra-cliniques. En tout état de cause, cette similitude dans les résultats plaide pour un effet de “réduction tumorale” et donc pour une limitation de l’effet “biologique stérilisant” de l’endométriose. Le taux cumulatif de grossesse est un élément qui va dans le même sens en montrant que l’effet de “réduction tumorale” est limité dans le temps et qu’après 18 mois le bénéfice de l’intervention est épuisé. Nous avions déjà montré ceci dans une étude précédente (Pouly 1986) ainsi que Nezhat (Nezhat 1990)

Nous avons comparé les résultats en cas d’endomètriose à ceux obtenus par notre équipe, durant la même période, en cas de stérilité tubaire pure, d’hypofertilité masculine pure ou de stérilité inexpliquée. L’ensemble des résultats est rapporté au tableau n° 12. Ils montrent que l’endomètriose est parmi les grandes indications de la FIV celle qui procure les résultats les plus élevés. La raison tient uniquement au taux élevé d’implantation et d’accouchement par transfert. Le taux d’accouchement par transfert est très différent. Il existe une nette supériorité pour l’endomètriose vis à vis de tous les autres groupes. Ceci se traduit par une probabilité d’enfants nés par embryon transféré très supérieure dans l’endomètriose (15%) comparativement aux indications tubaires (9,4%) et à la stérilité inexpliquée (11%) (p=0,0046). Mais dans les indications masculines, ce taux est identique (14,6%) .

La littérature comprend de multiples publications concernant les résultats de la FIV dans l’endomètriose avec des résultats fort disparates s’étalant schématiquement de 10 à 40 % d’accouchements par cycle. Mais il est surtout intéressant de noter que les séries les plus récentes font part de taux d’accouchement par cycle presque constamment supérieurs ou égaux à 20 %, chiffre rarement atteint dans les indications tubaires.

Il ressort globalement de notre étude que les résultats du GIFT et de la FIV sont très voisins dans les cas de stérilités inexpliquées et dans les indications masculines mais que par contre la FIV procure des résultats supérieurs dans les cas d’endomètriose du fait d’une plus forte probabilité d’implantation des embryons obtenus. La lourdeur du GIFT l’ a fait presaue disparaitre dans notre pays et il est évident qu’ à résultat égal l’interet de se lancer dans une technique lourde et peu informative est nul.

Dans notre série il n’existe pas de différence entre les stades ni d’ailleurs en fonction du type de lésions. Dans la littérature, l’influence des lésions et du stade de l’endomètriose est également sujet de controverse.

Molloy (Moloy) , Matson et Yovich (Matson), Dlugi (Dlugi), Oehninger (Oehninger) trouve des différences soit en fonction du stade soit en fonction de la présence d’endométriomes

A l’opposé de ces publications qui voient un effet de la gravité de l’endomètriose sur les résultats, d’autres partagent notre avis sur l’absence d’influence dans les cas sévères, comme Hulme (Hulme) Gerday (Gerday) Feldberg (Feldberg) Garcia (Garcia) Olivennes (Olivennes). Là encore il est intéressant de noter que dans les séries les plus récentes, l’absence d’influence a l’accord des auteurs.

Nos résultats ne montrent pas un avantage net de la stimulation par hMG associées aux analogues, puisqu’en comparant des groupes homogènes, nous arrivons au même taux d’accouchement par ponction. Certes les analogues permettent l’obtention d’ovocytes et d’embryons en plus grand nombre mais comme le taux d’implantation est plus faible l’avantage est nul.

Ceci étant, cette étude ne prend pas en compte les déprogrammations un peu plus fréquentes en protocoles classiques : 12%, contre seulement 6% lors des stimulations dites en protocole long (p=ns). Il faut néanmoins rappeler que la stimulation par Clomifène + hMG est précédée d’une programmation par noréthistèrone qui a l’avantage d’entraîner une baisse du taux de LH dont on connait l’effet néfaste en FIV (Pouly 1989b) et qui diminue notoirement le risque de pic spontané de LH et donc le taux de déprogrammation.

La stimulation par analogues a été un progrès considérable en FIV même si la supériorité des résultats n’est pas aussi évidente qu’il est courant de l’entendre dire (Pouly 1989b). Par contre nous avons vu que les résultats de la PMA semble meilleurs si, d’une part, le délai est réduit entre la fin du traitement et la FIV et si d’autre part le traitement préalable a été médical . Ceci nous amène à partager l’idée de Dicker (Dicker) : c'est plus l’effet direct du traitement préalable par analogues du GnRH sur l’endomètriose que la stimulation en elle même qui fait la différence. Le traitement médical le plus efficace et le mieux toléré de l’endomètriose étant les analogues il est donc logique de profiter de la fin du traitement pour réaliser un cycle de FIV.

C’est un des enseignements les plus importants de cette étude. La différence qui existe entre la FIV et le GIFT pour les indications masculines est considérable. De plus l’association indication masculine et endomètriose procure des résultats tout à fait spectaculaires en FIV (33,3% d’accouchements par ponction) et particulièrement mauvais en GIFT (6,2%). Ceci traduit le fait que l’endomètriose joue in vivo par un effet antispermatozoïde qui est retrouvé de façon importante en GIFT et bien sûr évité en FIV.

Par contre l’association de facteurs tubaires ne modifie pas les résultats.

A notre connaissance la littérature ne comporte pas d’étude de ce type et il nous est difficile d’argumenter sur ce sujet de façon directe. Mais ceci n’est guère surprenant tant l’effet anti-spermatozoides de l’endométriose est connu (Ylikorkala).

Curieusement, l’äge n’a pas d’influence sur nos résultats en FIV. Il est très probable que sur un nombre de cas plus important une différence apparaitrait comme il est classique dans toutes les indications de PMA. Nous pouvons néanmoins en conclure que l’âge (jusqu’à 42 ou 43 ans) ne peut pas être opposé à l’indication de FIV dans un contexte d’endomètriose.

Une durée de stérilité longue apparait également défavorable ce qui n’a rien de très surprenant . la longueur de la stérilité tend à selectionner les plus mauvais cas, auquel s’ajoute le phénomène age.

Les résultats en fonction du délai de prise en charge après la fin du traitement sont à la fois très intéressants et un peu décevants.

Décevants, car ils ne montrent pas de différence statistiquement significative.

Intéressants, car il existe une tendance vers une amélioration des résultats en cas de prise en charge courte après la fin du traitement, particulièrement en FIV. Ceci plaide en faveur d’un effet biologique de l’endomètriose. Le traitement atténuerait cet effet qui réapparaîtrait progressivement au cours du temps avec la récidive clinique et “biologique” de l’endomètriose. Malheureusement, le faible nombre de cas dans les groupes à délai court ne nous permet pas de préciser quel effet biologique est en cause : effet antispermatozoïde ou effet antiimplantatoire. Il s’agit là d’une voie à explorer tant la différence apparaît importante en FIV, mais les statistiques ne permettront de trancher que sur des séries beaucoup plus longues.

La littérature n’est pas d’un secours relatif puisqu’elle ne comprend pas d’étude randomisée. Cependant l’étude de Dicker (Dicker), de Nakamaura (Nakamaura) de Myakusi (Myakusi) sont en faveur d’un traitement préalable sous la forme d’un protocole hyper long , Chedit (Chedit) est d’avis que ceci n’améliore pas les résultats notre connaissance, elle ne comporte pas d’étude de ce type.

Les conclusions de cette étude ne sont pas simples et certaines restent hypothétiques. Nous avons essayer tout de même d’en tirer les grandes lignes :

-La FIV doit être preférée GIFT. Elle donne des résultats au minimum équivalents, elle est moins lourde, elle est plus informative

-l’endométriose est une des meilleures indications de la FIV

-Le stade de l’endométriose ou le type de lésions n’ont pas d’influence sur les résultats.

-les altérations du sperme n’ont pas de répercussion marquée sur les résultats en FIV.

-Un traitement réalisé juste avant la FIV semble amélioré les résultats particulièrement s’il s’agit d’un traitement médical.

-la stimulation par analoges ne présente pas en elle même de supériorité nette cependant la prescription d’analogues peut être à la fois un traitement préalable de l’endométriose et une préparation à la stimulation en vue de FIV.

La découverte d’une endométriose dans le cadre d’une coelioscopie pour stérilité est devenue de plus en plus fréquente et surtout sa fréquence tend à devenir plus forte que celle des atteintes tubaires post-infectieuses.

Si certains comme Portuondo (Portuondo) ont mis en doute le rôle de l’endométriose sur la stérilité dans les stades 1 et 2, d’autres publications ont montré le bénéfice de tous les types de traitement et toute particulièrement l’étude ENDOCAN (Marcoux) qui a a mon sens tranché le problème en montrant que le traitement coelioscopique de l’endométriose double les chances de grossesse des patientes. Dés lors, il faut admettre qu’il n’existe pas de ”petite” endométriose, terme qui sous entend “de bon pronostic”, puisque par ailleurs les résultats s’avèrent indépendant du stade de l’AFS, qui donne une représentation anatomique, certes grossière et discutable, mais bien réelle de l’extension de lésions.

Ceci nous amène à notre première conclusion : toute endométriose doit être traitée dans un contexte de stérilité.

Dés lors que la décision de traitement est prise, il reste à en définir les modalités. La question peut être abordée sous la forme de 3 questions.

-Traitement médical ou chirurgical ?

-En cas de traitement chirurgical, doit il être réalisé par laparotomie ou par coelioscopie ?

-Enfin, y a t’il un intérêt à associer un traitement médical à la chirurgie et si oui avant ou après.

Soulignons d’emblée qu’aucune série randomisée n ‘a jamais été publiée pour répondre à aucune de ces questions.

La littérature est riche en publication de l’une ou l’autre des thérapeutiques et même en quelques séries comparatives. Leur analyse s’avère complexe et souvent incertaine. Cependant quelques idées fortes peuvent être tirées :

-dans les stades 1 et 2, les deux traitements paraissent avoir une efficacité similaire.

-Par contre pour les stades 3 et 4, les idées sont beaucoup moins claires. Si quelques auteurs obtiennent de remarquables résultats avec les analogues (plutôt qu’avec le Danazol) (Crosignani, Reichel, Walker), d’autres soulignent la médiocrité des résultats qu’ils justifient par l’ innefficacité des drogues à traiter aussi bien les adhérences que les endométriomes (Adamson 1993, Hughes, Mettler, Simpson, Vercellini). Finalement, une chose apparait clairement : si quelques auteurs jugent les résultats des traitements équivalents, beaucoup (Cook,Pouly 1989,Sutton) pensent la chirurgie plus efficace et aucun ne rapporte une supériorité du traitement médical. Aussi, il parait possible de conclure que le traitement chirurgical est plus efficace dans ces stades. Finalement Adamson (adamson 1994)dans sa méta-analyse conclue clairement en la supériorité du traitement chirurgical sur le traitement médical et en l’unitilité du traitement médical post opératoire

Aprés une controverse de quelques années, on peut affirmer sans crainte que les résultats des deux méthodes sont sensiblement équivalents (Adamson 1994,Hull). Par contre Luciano (Luciano) a clairement démontré l’avantage économique de la coelioscopie qui s’ajoute au confort de la patiente. La moindre fréquence de la récidive adhérentielle ou de la formation de novo d’adhérence explique en grande partie le succès relatif de la coelioscopie (Canis, Luciano ,Nezhat , Operative Lap.). Finalement notre opinion rejoint celle de Hull (Hull) qui après une remarquable revue de la littérature considère le traitement coelioscopique de l’endométriose, principalement avec le laser CO2, comme la technique de référence. Adamson dans sa métaanalyse conclue que le traitement microchirurgical est meilleur mais souligne que dans sa série personnelle c’est l’inverse. Sa conclusion est que dans des mains entrainées la coelioscopie opératoire procure un résultat au moins équivalent.

Le diagnostic de l’endométriose n’étant que rarement possible avant la coelioscopie, l’administration de drogues en préopératoire est difficilement légitimable.

Le traitement post-opératoire pose un problème bien différent. Il n’est pas légitime dans l’immense majorité des cas comme nous l’avons vu plus haut.

Ce dernier ne parait logique que dans l’hypothèse d’ ’endomètrioses très sévères et /ou inflammatoire où le traitement coelioscopique s’avère impossible ou très difficile dans un premier temps. Après trois mois nous proposons une deuxième coelioscopie à visée opératoire.

Quels résultats peut on attendre du traitement coelioscopique ? Le tableau n° 3 rapporte les plus grandes et plus récente séries de la littérature. Le taux de GIU va de 30 à 80 % et confirme l’absence de différence en fonction du stade rAFS 85. Le problème réside dans le fait que nombre de ces publications font état de séries plus ou moins sélectionnées, c’est à dire excluant les cas avec facteurs associés comme les anomalies du sperme, la présence d’adhérences sévères, les atteintes tubaires ou les patiente de plus de 37 ans. D’autres séries, nous paraissent encore plus suspectes quand à la méthodologie statistique, voire quand à leur honnêteté.

Finalement de cette revue de la littérature et de nos cas on peut conclure que le résultat du traitement coelioscopique se situe entre 40 et 50 % de GIU (si l’on exclue le cas avec IAD).

Mais, reste deux éléments primordiaux :

D’une part, le taux de succès est limité puisqu’il n’ excède pas 50 %. Et 90 % des grossesses espérées sont obtenues après un délai de 18 mois. A cette date une stratégie complémentaire doit être envisagée.

D’autre part il existe des cas où, d’emblée, l’espoir de grossesse est suffisamment faible (inférieur à 20 % à 18 mois) pour justifier le recours à une autre thérapeutique.Ces cas sont aujourd’hui bien connu : ae supérieur à 38 ans, stérilité datant de plus de 8 ans, spermogramme anormal et endométriose de stade 1 ou 2, enfin endométriose avec atteinte tubaire ou adhérentielle majeure.

Dans les deux cas la Procréation Médicalement Assistée apparait comme le recours. La FIV est le moyen à privilégier sauf anomalie majeure du sperme. Elle doit s’inscrire si possible aprés un nouveau traitement de l’endométriose et à ce point de vue les protocoles hyper-long ( 3 mois d’agonistes du LHRH avant la FIV) parraissent les traitements les plus appropriés.

La partie la moins claire de cette stratégie est celle entre la coelioscopie et le passage en FIV. Doit on dans les 12 à 18 mois d’attente envisager un traitement et lequel?

Les traitements anti-endometriose comme les progestatifs , le danazol ou les analogues ne parraissent pas justifiés

les traitements immunomodulateurs comme les corticoîde, la bromocryptine ou la pentoxyfilline ont été proposés sur des argument physiopathologique mais aucune expérimentation n’a montré clairement leur efficacité.

Reste les stimulations de l’ovulation associées éventuellement aux inséminations intra-utérines. Quelques publications les préconisent. mais force est de constater que les études sur la question sont rares et peu informatives. Cei est d’autant plus dommage que les deux principales explications de la stérilité par endométriose sont d’une part des anomalies discrétes de la folluculogénèse et d’autre part l’effet anti-spermatozoides de l’endométriose. Notre expérience sur la question est aussi modeste mais avec un taux de 18 % de grossesse évolutive par cycle et un taux cumulatif de 40 % après 3 cycles de stimulations en clomifene + Hmg associées à des IIU, ces résulats apparraissent encourageants.

Tout ceci nous améne à proposer une attitude cohérente rapporté dans la figure schéma n° 3.

Dans une étude prospective ou 242 patientes ont été incluse, nous avons obtenu un taux réel d’accouchement de 59 % en appliquant de protocole (sauf IIU mais simple stimulation). Si les patientes avaient suivi le protocole proposé ce taux aurait du se situer à 82 %.

Le traitement coelioscopique est à notre sens la première approche thérapeutique de l’ endométriose fusse t’elle légère. Dans quelques cas le recours immédiat à la FIV est logique sinon il s’inscrit dans une démarche logique 12 à 18 mois aprés echec du traitement coelioscopique et après stimulation de l’ovulation et IIU.

Figure n°3 : Prise en charge de la la stérilité par endométriose

--------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tableau n° 1 : Résultats du traitement coelioscopique de l’endométriose en fonction du stade de l’endométriose (classification r AFS 1985)

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Stade1234

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Nombre de cas44223928

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Nombre de G.I.U.1671313

% de G. I. U.36.431.833.346.4

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Nombre de G. E. U.2120

% de G. E. U.4.54.55.10

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traitement medical pas de traitement

STADENbGIU% GIUNb GIU% GIU

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stade 114643301033

stade 21022012542

stade 32084019526

stade 41884410550

Tous stades622439712535

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Auteurstous stadesstades 1-2stade 3stade 4

Nb%IUPNbIUP %NbIUP %NbIUP%

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Adamson4852

Daniell18371837

Davis655731642657729

Donnez 705742622152742

Dlugi (16)3860516964

Feste (18)58524751666540

Ivey (31)22580

Keye (22)563441381030520

Kojima (24)2040

Martin(28)11547564145491464

Nezhat (31)243691257067675168

Nezhat (32)61406140

Paulson (34)20075

Reich (37)46704670

Sutton (40)5877457116692100

Série actuelle 805237572544 1855

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SpermeNormal Anormal IAD

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Nombre de cas803815

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% de G. I. U. (GIU/Nbre de cas)

tous stades52.542/8018,4 7/3800/15

Stade 157,815/267.11/140 0/4

Stade 254.56/1112.51/800/3

Stade 344,011/25252/80 0/6

Stade 455,510/1837.53/800/2

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Figure 1 : Taux Cumulatif de GIU aprés traitement coelioscopique d’endométriose

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tableau n° 5 : Résultats cumulatifs de grossesses dans le groupe total

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cycle de ponction123456

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Nombre de ponctions11466331262

Nombre d’accouchements 24 16 10 4 1 2

Taux d’acc / ponction 21,1 24,2 30,3 33,3 16,7 100

perdue de vue402000

abandon754110

éliminée221010

en cours774310

enceinte hors FIV3*2*0000

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taux cumulatif théorique**21,139,756,969,874,194,7

taux cumulatif réel21,135,143,947,448,250,0

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* 2 spontanément, 3 après nouveau traitement médical de l’endomètriose

** en tenant compte des patientes éliminées

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nbre % par ponction % par transfert % par  implantation 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre de ponctions158

Ovocytes recueillis9,47 ±6,39

Embryons obtenus3,51 ±3,73taux de clivage : 37,1%

Embryons transférés3,07 ±1.39

Transferts11977,8%

Implantations5232,9%43,7%

Grossesses Cliniques4931,0%41,2%

Grossesses Evolutives4528,5%37,8%

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tableau n° 7 : Résultats du GIFT dans l’endométriose.

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Nbre % par ponction %par implant.

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Nombre de ponctions75

Ovocytes recueillis6,29 ± 3,64

Ovocytes transférés3,57 ± 0,89

Implantations2128,0%

Grossesses Cliniques1621,3%

Grossesses Evolutives1418,6%

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tableau n° 8: Résultats comparatifs de la FIV ET DU GIFT en fonction du stade rAFS

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FIVstade 1stade 2 stade 3stade 4

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Nombre de ponctions77372915

% Transferts75,373,072,486,7

% Implantation / ponction36,335,120,633,3

% Accouchements par transf.37,940,723,838,5

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

GIFT

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre de ponctions4415142

% Implantation / ponction29,533,37,1100

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FIV+ GIFT

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre de ponctions121524317

% Implantation / ponction33,934,616,341,2

% Gross. Clinique / ponction30,630,714,035,3

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* p=0,24

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Nbre de ponctions et FIV GIFT

taux d’accouchement par ponction N % N %

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TOTAL15827,27518,7

Endomètriose pure4427,34922,4

Endométriose + tubaire5825,9

Endomètriose + Masculine3033,3*166,2*

Endomètriose + Echec d’IAD 26 23,1 10 20

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

N = Nbre de ponctions % = taux d’accouchement par ponction

* p<0,05

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FIVGIFTTotal

N %N %N %

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TOTAL15827,27518,723324,5

Coelioscopique3420,610104418,2

Médical3132,31421,44528,9

Médical + Coelioscopique8927,03818,412724,4

Aucun4501323,11718,2

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N = Nbre de ponctions % = taux d’accouchement par ponction

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Tableau n° 11 : Résultats en fonction du délai entre la fin du traitement et la FIV ou le GIFT.

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Délai après la FIVGIFTTotal

fin du traitementN %N %N %

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< 6 mois850714,31533,3

6 à 12 mois2733,320204727,7

12 à 18 mois4429,51618,86026,6

> 18 mois75201915,89419,1

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p =0,19 p=0,47

N = Nbre de ponctions % = taux d’accouchement par ponction

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% d’accouchements

Nombre de Cycles

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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EndométrioseTubaire MasculineInexpliquée

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Nombre de ponctions15856611495

Ovocytes recueillis9,47 ± 6,398,66 ± 5,6010,03 ± 5,979,02 ± 5,59

Embryons obtenus3,51 ± 3,734,54 ± 4,082,42 ± 3,434,06 ± 4,25

Taux de clivage37,1%52,5%24,9%45,0%

Embryons transférés3,07 ± 1.393,32 ± 1,352,89 ± 1,522,80 ± 1,15

% Transferts75,385,951,882,1

% Implantation / ponction32,930,022,830,5

% Gross. Clinique / ponction31,026,121,026,3

% Gross. Evolutive / ponction28,520,116,623,2

% Accouchements / ponction27,219,315,821,1

% Implantation / transfert43,734,944,037,1

% Acc. par transfert36,122,430,525,7

% Acc. / Implantation82,764,369,569,1

Enfants nés ou à naître551512524

% d’enfants / emb. transf. 15,0 9,4 14,6 11,0

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Nezhat CR, Nezhat FR, Metzger DA, Luciano AA. Adhesion reformation after reproductive surgery by videolaseroscopy. Fertil Steril 1990;53:1008-11.

Nezhat C, Crowgey S, Nezhat F : Videolaseroscopy for the treatment of endometriosis associated with infertility. Fertil Steril 1989, 51: 237-240

Nezhat C; Nezhat F; Pennington E: Laparoscopic treatment of infiltrative rectosigmoid colon and rectovaginal septum endometriosis by the technique of videolaparoscopy and the CO2 laser. Br J Obstet Gynaecol. 1992 ; 99: 664-7

Oehninger S, Acosta AA, Kreiner D, Muasher SJ, Jones HW Jr, Rosenwaks Z : In vitro fertilization and embryo transfer (IVF/ET): an established and successful therapy for endometriosis. J In Vitro Fert Embryo Transf. 1988 , 5: 249-256

Olivennes F., Feldberg D., Liu H.-C., Cohen J., Moy F., Rosenwaks Z.: Endometriosis: A stage by stage analysis - The role of in vitro fertilization. FERTIL. STERIL.1995: 64/2 (392-398)

Operative Laparoscopy Study Group. Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: evaluation at early second-look procedures. Fertil Steril 1991;55:700-4.

Paulson JD; Asmar P; Saffan DS: Mild and moderate endometriosis. Comparison of treatment modalities for infertile couples. J Reprod Med. 1991 ; 36: 151- 5

Portuondo JA, Echanojauregui AD, Herran C, Alisarte I : Early conception in patient with untreated mild endometriosis. Fertil Steril 1983;39:22-5

Pouly JL, Manhes H, Mage G, Canis M, Bruhat M : Laparoscopic treatment of endometriosis in "Endometriosis" ed Bruhat M, Canis M- Karger Basel, p 91;1986

Pouly JL; Janny L, Canis M, Vye P, Boyer C: Gamet Intrafallopian Transfer: Benefits of programmed stimulation. Fertil Steril 1989, 52: 1012-1015

Pouly JL, Vye P, Janny L, Canis M, Bassil S: Les analogues sont-ils indispensables en FIV ou l’intéret d’une stimulation par Clomiféne + hMG après programmation par la Noréthistérone Contraception Fertilité Sexualite 1989, 17 : 742-744

Reich H; McGlynn F; Salvat J: Laparoscopic treatment of cul de sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic endometriosis. J Reprod Med. 1991 ; 36: 516-22

Reichel RP; Schweppe KW: Goserelin (Zoladex) depot in the treatment of endometriosis. Zoladex Endometriosis Study Group. Fertil Steril. 1992 ; 57: 1197-202

Simpson CW; Taylor PJ; Collins JA: A comparison of ovulation suppression and ovulation stimulation in the treatment of endometriosis associated infertility. Int J Gynaecol Obstet. 1992 ; 38: 207-13 Song

Sutton C, Hill D : Laser laparoscopy in the treatment of endometriosis : a 5 years study Brit J Obstet Gynecol 1990, 97 : 181-185

Toma SK; Stovall DW; Hammond MG: The effect of laparoscopic ablation or danocrine on pregnancy rates in patients with stage I or II endometriosis undergoing donor insemination.Obstet Gynecol. 1992 ; 80: 253-6

Tulandi T; Mouchawar M: Treatment dependent and treatment independent pregnancy in women with minimal and mild endometriosis. Fertil Steril. 1991 ; 56: 790-1

Vercellini P; Vendola N; Bocciolone L; Colombo A; Rognoni MT; Bolis G: Laparoscopic aspiration of ovarian endometriomas. Effect with postoperative gonadotropin releasing hormone agonist treatment. J Reprod Med. 1992 ; 37: 577-80

Waller KG; Shaw RW: Gonadotropin releasing hormone analogues for the treatment of endometriosis: long term follow up. Fertil Steril. 1993 ; 59: 511-5

Ylikorkala O, Viinikka L : Prostagnadins and endometriosis Obstet Gynecol Scand Suppl 1983, 113 : 103-105

Yovich JL, Matson PL : The influence of infertility etiology on the outcome of IVF-ET and GIFT treatments. Int-J-Fertil. 1990 ; 35 : 26-33