Infections génitales pré- AMP: du diagnostic au traitement

L’assistance médicale à la procréation implique le transport des gamètes mâles dans l’utérus (IIU) des femmes, ou le transfert dans l’utérus (FIVETE) d’un ou plusieurs embryons après fécondation in vitro des ovocytes par le sperme préparé, ou d’un ovocyte par injection intra-cytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI). Les voies génitales basses et hautes doivent être préparées à ces fonctions et surtout être dépourvues de tout agent infectieux.

Le but de l’exploration pré-AMP est de diagnostiquer une infection en cours afin de:

. prévenir un obstacle d’origine infectieuse à la fécondation ou à la nidation

. ne pas risquer d’implanter une grossesse avec une infection génitale grave en cours

. ne pas risquer de mettre en danger la vie du foetus ou de la mère

. ne pas risquer de faire naître un enfant avec une infection de la mère

. ne pas transférer d’agents infectieux vaginal ou vulvaire dans les voies génitales hautes

. ne pas transmettre par voie sexuelle une infection non génitale comme l’hépatite B

Les infections qui peuvent présenter l’un quelconque de ces risques sont:

I.1 Les infections vaginales

vaginoses bactériennes, vaginites à germes endogènes dont les mycoplasmes, vaginites à Trichomonas ou à gonocoque

I.2 Les infections cervicales

cervicites à germes endogènes (streptocoques, entérobactéries, anaérobies), à Chlamydia trachomatis, à Trichomonas, à gonocoque

infections à HPV

I.3 Les infections pelviennes

endométrites et salpingites à germes endogènes, à Chlamydia trachomatis, à gonocoque,

à Trichomonas, à germes endogènes aérobies ou à anaérobies

I.4 Les ulcérations vulvaires à HPV, à HSV

.émission par les bactéries d’endotoxine, de protéases

synergie aéro-anaérobie (E. coli, streptocoques, bacteroïdes sp.)

pathogénicité de la flore de la vaginose bactérienne: Gardnerella, mycoplasmes, anaérobies)

.facteurs de risque ascensionnel de la flore (fragilité cervicale, inflammation, interventions)

.pathogénicité des agents intra-cellulaires (Chlamydia, gonocoque)

.risque de réaction inflammatoire prolongée

.risque d’infection persistante (Chlamydia)

.endométrite par transfert d’un germe vaginal

.contamination du milieu de fécondation

.interférence des facteurs immuno-inflammatoires post-infectieux avec les facteurs de croissance, les cytokines, les protéines de stress impliqués dans le processus péri-implantatoire

.infections obstétricales une fois la grossesse installée: avortements précoces et menaces d’accouchement prématuré dûs à la vaginose bactérienne

avortements tardifs dûs à Chlamydia trachomatis et à la vaginose bactérienne

infections per-partum du nouveau-né à streptocoque du groupe B, Haemophilus influenzae et E. coli du groupe K1,

infections puerpérales post-partum à aéro-anaérobies.

I. Des infections vaginales

A faire peu de temps avant la manoeuvre d’AMP mais avec une prévision de délai en cas de traitement antibiotique.

Il faut dépister un état infectieux et ou inflammatoire dont la conséquence serait le transfert de l’agent infectieux dans les voies génitales hautes, la dissémination de l’infection et l’activation des cytokines proinflammatoires dans l’endomètre.

Sont concernés les bactéries aérobies et anaérobies endogènes, Neisseria gonorrheae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis. Le diagnostic est direct (mise en évidence des agents infectieux dans les sécrétions vaginales, l’endocol et éventuellement l’endomètre, les trompes ou le liquide péritonéal), et/ou indirect (essentiellement sérologie de Chlamydia trachomatis avec recherche des IgM en plus du titrage des IgG et des IgA).

Diagnostic direct: le prélèvement vaginal.

Que rechercher dans un prélèvement vaginal?

Les IST, infections sexuellement transmises ou transmissibles: Trichomonas, Chlamydia, gonocoque, et éventuellement ulcérations ou portage herpétiques et condylomes.

Les infections provenant d’un déséquilibre de la flore vaginale susceptibles d’entraîner des infections ou inflammations des voies génitales hautes.

L’examen devra associer les observations de l’état frais et du frottis après coloration de Gram, et les cultures aérobies, microaérophiles et anaérobies des prélèvements de col et de vagin, et aussi de l’urèthre pour les chlamydiae et les mycoplasmes.

La sécurité et la qualité du résultat nécessitent que certains éléments figurent dans le compte-rendu (pH, inflammation, équilibre de la flore, quantification des germes identifiés, meilleure sensibilité pour la détection des espèces délicates, hybridation moléculaire amplifiée pour Chlamydia trachomatis).

Comment interpréter un prélèvement vaginal?

L’interprétation doit se faire en fonction de l’équilibre écomicrobien et du cas particulier de chaque patiente (âge, statut hormonal, antécédents infectieux, traitements récents).

Le résultat doit pouvoir indiquer s’il s’agit d’une infection et orienter la thérapeutique en fonction de la flore, par exemple: « vaginose bactérienne », « vaginite à Trichomonas », « cervicite à Chlamydia associée à une vaginite à germes endogènes », vaginite à Candida non albicans ». Pour les germes endogènes, il ne faut plus énumérer des germes et leurs antibiogrammes sans donner leur signification ni interpréter sans tenir compte de tous les facteurs modifiant la flore, et désigner le responsable des symptomes ou le déséquilibre de l’ensemble de la flore.

Le traitement:

Les germes endogènes responsables de vaginite, surtout s’ils sont associés à une cervicite, et dans la perspective d’ une manoeuvre interventionnelle sur le col (ponction ovocytaire ou transfert embryonnaire), entraîneront une attitude thérapeutique plus radicale que lorsqu’aucune AMP n’est prévue et que la priorité est le respect ou le retour à un équilibre vaginal écologique. On évitera toutefois de déclencher par un traitement antibiotique mal adapté la sélection d’autres espèces microbiennes éventuellement plus infectieuses que les premières. La découverte d’une vaginose bactérienne indique le traitement recommandé, Métronidazole associé ou non à un macrolide en cas de mycoplasmes. Outre la prévention du risque d’accouchement prématuré, le traitement d’une vaginose bactérienne découverte au moment de la ponction ovocytaire permet de diminuer le risque de fausse couche précoce après implantation selon une étude récente (BMJ 1999; 319:220-3). La présence de mycoplasmes isolés dans les sécrétions vaginales peut être considérée comme délétère à l’approche d’une ponction ovocytaire, d’une réimplantation embryonnaire ou d’une insémination intra-utérine, bien que la littérature soit partagée à ce sujet; néanmoins le consensus est de traiter. L’acharnement est cependant à proscrire si les cultures restent positives après traitement.

Les infections à Trichomonas et à Chlamydia seront traitées selon les recommandations.

Le traitement en une prise par l’azithromycine est théoriquement curatif d’une cervicite à Chlamydia, mais on a rapporté des échecs récemment, induisant l’installation d’une infection persistante avec sa corollaire inflammatoire responsable de l’obturation tubaire et plus tard d’échecs d’implantation chez ces patientes.

Le diagnostic indirect: la sérologie.

Le diagnostic sérologique renseigne sur l’état immunitaire des candidates à l’AMP vis à vis de certains agents infectieux capables de transmettre une infection dans les voies génitales hautes ou infecter l’embryon, avec pour conséquences l’altération de la santé de la future mère et de la viabilité de l’embryon, ou l’infection du foetus. Les récentes exigences de Sécurité sanitaire (Janvier 1999) imposent de connaître, avant IAC et FIV, le statut immunitaire récent (inféreur ou égal à 12 mois) vis à vis du virus des l’hépatites B et C, du VIH et de la syphilis. Il est intéressant de noter que parmi ces dernières, seule la sérologie de l’hépatite B renseigne sur une immunité aquise ou sur une possible vaccination. Les autres sérologies sécuritaires à connaître sont les prénatales obligatoires, rubéole et toxoplasmose, mais aussi herpès et cytomégalovirus dont la négativité impose les recommandations préventives.

Mises à part les sérologies de sécurité sanitaire et demandées par la loi de Bioéthique, la sérologie utile avant AMP, est la sérologie des chlamydiae. Elle renseigne sur le contact préalable d’une patiente avec une bactérie potentiellement capable d’entraîner une stérilité tubaire, une grossesse extra-utérine ou un échec d’implantation après FIV chez les patientes candidates à la FIV pour facteur tubaire. Un titre élevé d’IgG et ou un titre positif d’IgA spécifiques de Chlamydia trachomatis (Ct) pourra faire soupçonner une infection déja traitée persistante encore active, ou indétectée et disséminée. Des marqueurs supplémentaires pourront être ajoutés à l’investigation, comme les IgA sécrétoires spécifiques de Ct dans le mucus cervical, ou anti HSP 60 de Ct, encore en évaluation mais qui ont déjà dans plusieurs études montré une association significative avec les échecs d’implantation en AMP.

Références :

1. Rosene K, Eschenbach DA, Tompkins LS, et al. : Polymicrobial early postpartum endometritis with facultative and anaerobic bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis : Treatment with piperacillin or cefoxitin. J Infect Dis.1986;153:1028-1037.

2. Ralph S G, Rutherford A J, Wilson J D : Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester : cohort study.

BMJ 1999;319:220-3.

3.Askienazy-Elbhar M : Immune Consequences of Chlamydia Infections in Pregnancy and In Vitro Fertilization Outcome.

Infectious Diseases in Obstétrics and Gynecology 4:143-148 (1996) 1996 Wiley-Liss, Inc.

CMV 1999 1994

Herpès

Chlamydia trachomatis

Hépatites B et C

HIV Syphilis

Chlamydia Gonocoque Vaginose bactérienne Gardnerella

par BMA Trichomonas Vaginite infectieuse Mycoplasmes

Anaérobies Mycoplasma à germes endogènes Chlamydia

Actinomyces hominis (Strepto B,E. coli

corynébactéries

pathogènes, Haemophilus,

E. coli K1)

HPV

IgA sécrétoires

anti C. trachomatis

Macrolides ± Amoxiline + Ac. Clavulanique -

Ofloxacine ± Métronidazole