Infections génitales pré - AMP : du diagnostic au traitement

Chez l’homme l’exploration infectieuse pré-AMP sert d’une part à dépister une infection bactérienne ou virale en cours, pour éviter la contamination par le sperme et/ou les spermatozoïdes de toutes les étapes de l’AMP, particulièrement lors d’une technique d’ICSI (micro injection intra cytoplasmique). Ce bilan est d’autre part primordial pour définir au mieux la part de responsabilité masculine dans le bilan d’infertilité du couple.

L’infection de l’appareil génital masculin peut agir à quatre niveaux pour altérer la fertilité du couple :

- action directe des germes sur les spermatozoïdes,

- action des leucocytes de la réaction inflammatoire sur les spermatozoïdes,

- atteinte occlusive des voies séminales,

• transmission des germes à la partenaire ou à l’ovocyte.

La pathologie infectieuse génito urinaire représente avec les troubles de la spermatogénèse le 2ème groupe étiologique de l’infertilité masculine. Son diagnostic est délicat d’une part parce que l’infertilité masculine se manifeste le plus souvent par des séquelles longtemps après la phase aiguë de l’infection et d’autre part la mise en évidence de l’étiologie infectieuse est difficile.

Par exemple, l’interprétation d’une spermoculture, qui représente le 1er examen demandé, est toujours délicate malgré les conseils de recueil précis, et difficilement informative pour l’équipe clinico biologique.

Les infections masculines qui présentent un risque d’infertilité peuvent être :

- aiguës : elles agissent sur la fécondance par les lésions épithéliales qu’elle provoque, par la modification de composition de plasma séminal, favorisée par les germes, les leucocytes et/ou les anticorps antispermatozoides.

Les lésions épithéliales au niveau de l’épididyme sont rarement compensées par une multiplication cellulaire réparatrice car l’activité mitotique de ces cellules s’arrêtent après la puberté. Ces lésions épithéliales modifient la sécrétion et la réabsorption liquidienne entraînant des oligozoospermies sévères. A contrario, au niveau des vésicules séminales et de la prostate l’épithélium se régénère normalement après une infection.

La présence de germes dans l’éjaculat pose un problème d’interprétation, car il n’est pas démontré in vivo une interaction néfaste entre un germe et un spermatozoïde.

Les leucocytes entraînent une modification profonde des spermatozoïdes par l’intermédiaire des dérivés actifs de l’oxygène, peroxydant les lipides insaturés constituant l’essentiel des membranes des spermatozoïdes. La présence de macrophages dans le sperme, détectée par une coloration à l’estérase, serait en faveur d’un processus infectieux évolutif. Les leucocytes diminuent également l’aptitude des spermatozoïdes à pénétrer un ovocyte dépellucidé.

Les anticorps antispermatozoides sont plus fréquemment détectés dans la population masculine avec antécédents infectieux.

-chroniques : tout processus inflammatoire chronique généré par les toxines bactériennes et les cytokines entraîne des scléroses des voies génitales, par fibrose des conduits avec obstruction canalaire secondaire ou des stases diminuant le nombre et/ou la mobilité et/ou la vitalité des spermatozoïdes dans l’éjaculat (oligoasténozoospermie, nécrozoospermie).

Les micro organismes infectieux provoquent des lésions tissulaires (épithélium et tissu conjonctif sous jacent) soit directement, soit par l’intermédiaire de leurs produits de sécrétion. L’inflammation résulte aussi du nombre de leucocytes activés et des cytokines qu’ils sécrètent. Les radicaux libres oxydatifs (RLO) libérés par ces cellules sont actuellement considérés comme une source d’altération membranaire et nucléaire des spermatozoïdes. Ces radicaux libres pourraient avoir des effets délétères sur toute cellule constitutive des épithéliums des différents organes de l’appareil génital masculin. A noter cependant que tout processus inflammatoire chronique n’est pas toujours d’origine infectieuse.

EXAMENS BIOLOGIQUES

Les antécédents d’infection de l’appareil génital (épididymites, orchites, prostatites, infections urinaires, urétrites…) représentent 20 à 25% des cas d’infertilité masculine lors des bilans d’AMP. Ce chiffre est vraisemblablement sous évalué car la pathologie asymptomatique à Chlamydiae trachomatis représente 40% des urétrites et des épididymites de l’adulte.

L’interrogatoire du patient prendra en compte les antécédents infectieux de la partenaire, et les autres facteurs d’inflammation chronique (tabagisme, alcoolisme, toxicomanie…), ceci permettra de mieux apprécier l’étiologie infectieuse dans l’infertilité du couple.

Des signes indirects d’infection peuvent être détectés sur les examens classiques de spermiologie : modification du volume et du pH du sperme, de la mobilité et de la vitalité des spermatozoïdes, présence d’anticorps antispermatozoïdes de surface de type IgA et IgG, présence de leucocytes objectivée par le dosage de l’élastase dans le sperme

1. LA SPERMOCULTURE

Le recueil de sperme par masturbation doit être rigoureusement effectué pour éviter toute contamination par la flore commensale péri génitale : après miction, nettoyage au Dakin des mains, des ongles, du gland et du pénis, recueil du sperme dans un flacon stérile traité pour culture cellulaire. La salle de recueil doit être conforme aux recommandations du guide des bonnes pratiques (JO du 28 février 1999), en particulier un dispositif de lavage des mains de type chirurgical.

La mise en culture doit être faite immédiatement après liquéfaction du sperme sur des milieux de culture pour recherche de germes aérobies et anaérobies, et milieu spécifique pour Mycoplasma, sans oublier la recherche systématique de Neisseria gonorrhoeae, de Trichomonas vaginalis et de levures. La recherche de Chlamydiae est systématique et réalisée par une technique PCR.

Une numération des colonies est effectuée, la valeur seuil retenue est de 103 CFU/ml, mais une culture mono microbienne inférieure à ce seuil doit être retenue car la contamination des milieux de culture ne peut être écartée.

Les germes les plus fréquemment isolés sont :

• Escherichia coli, rarement responsables d’infections asymptomatiques mais surtout de prostatites chroniques,
• Autres bactéries à Gram négatif : Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Haemophilus
• Bactéries à Gram positif : Staphylococcus aureus, streptocoques béta hémolytiques des groupes A,B,C ou G
• Chlamydiae trachomatis responsables d’infections asymptomatiques (urétrites, épididymites, prostatovésiculites) avec des conséquences controversées sur l’infertilité (oligozoospermie par atteinte de la perméabilité des voies séminales, lésions occlusives expérimentales des épididymes, action sur la qualité du mouvement des spermatozoïdes). In vitro l’adhésion de Chlamydiae trachomatis sur la membrane plasmique des spermatozoïdes a été démontrée et jouerait un rôle dans la transmission de l’infection. Chlamydiae trachomatis garde son pouvoir infectieux dans un sperme congelé.
• Ureaplasma urealyticum est isolé dans plus de 30% des cultures des spermes chez des hommes infertiles, sa responsabilité est difficilement prouvée dans l’infertilité masculine.

Des bactéries appartenant aux flores commensales (cutanée, buccale, fécale, urétrale) ne seront prises en compte que si elles sont présentes en culture pure ou majoritaire, particulièrement les staphylocoques coagulase négative, les streptocoques alpha hémolytiques, les corynébactéries en particulier Corynebacterium glucuronilyticum-seminale, Gardnerella vaginalis et les Neisseria commensales.

1. L’EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES

En dehors des épisodes infectieux aigus il est exceptionnel qu’un ECBU standard puisse mettre en évidence un germe impliqué dans une infection asymptomatique du tractus génital. Il est intéressant de comparer les résultats cytobactériologiques d’un 1er jet urinaire et ceux de la spermoculture.

2. LES SEROLOGIES

Le bilan sérologique de l’homme et de la femme est identique.

Le bilan minimum prévu par les textes réglementaires ( JO du 28 février 1999 ) ne cite que la recherche du HIV, de l’hépatite B et C, de la syphilis, il est cependant nécessaire d’effectuer une sérologie des Chlamydia.

Actuellement la prise en charge en vue d’une AMP des patients séropositifs ( HIV et Hépatite C) est effectuée dans le cadre d’une recherche biomédicale avec des protocoles thérapeutiques et de sécurité sanitaire stricts.

En dehors des traitements antibiotiques adaptés à la présence d’un germe spécifique isolé dans la spermoculture, à une concentration supérieure à 103 CFU/ml, reste le problème des traitements antibiotiques des infections asymptomatiques urogénitales à Mycoplasmes, autres bactéries Gram négatif, staphylocoques, streptocoques…..

S’il s’agit d’une flore mono microbienne et même si elle représente une flore commensale uro génitale, un traitement antibiotique adapté est effectué et une spermoculture de contrôle négative est réalisée avant la tentative d’AMP. Un recueil de sperme effectué en cours de traitement peut être utile pour obtenir, de manière transitoire, une culture négative et permettre d’utiliser le sperme en AMP, sans attendre une (hypothétique) guérison dans le cas de certaines infections chroniques.

Un traitement préventif systématique (cyclines par exemple) est préconisé par certains auteurs avant toute utilisation de sperme en AMP: des études doivent en définir les effets secondaires, notamment bactériologiques par modification de la flore urétrale, et le bénéfice final en terme de grossesses évolutives.

Il faut insister sur la nécessité de ne pas poser un diagnostic d’infection du sperme trop rapidement à la vue d’un résultat isolé de spermoculture, source de traitements inutiles ou répétés, responsables d’un déséquilibre de la flore urétrale et de sélection de bactéries pathogènes résistantes.

L’administration des corticostéroïdes n’a pas démontré d’efficacité dans le traitement des inflammations chroniques masculines, et est actuellement abandonnée. L’utilisation d’AINS associée aux antibiotiques a été préconisée dans le traitement des prostatites chroniques, mais les AINS représente des médicaments à risque pour la spermatogénèse.

Des antioxydants (pentoxifylline, glutathion, vitamine E) ont été utilisés contre les radicaux libres oxydatifs, sans que leur efficacité n’ait été retenue.

Une approche thérapeutique adaptée à chaque patient est idéale sachant que cette démarche peut-être longue et qu’il est parfois délicat d’obtenir de certains patients d’accepter des spermocultures répétées et des traitements pendant plusieurs mois.

Les techniques utilisées en AMP pour la préparation des spermatozoïdes tentent de diminuer les risques infectieux et oxydatifs.

Les techniques de sélection des spermatozoïdes, particulièrement celles qui utilisent des gradients de densité réduisent la concentration en germes.

La dilution immédiate de l’éjaculat avec un milieu protéiné diminue la concentration des anticorps antispermatozoïdes de façon variable.

Les milieux de culture utilisés en AMP contiennent des antibiotiques ( pénicilline, colimycine, aminosides) pour éviter la contamination de l’embryon. Ils sont utilisés à des concentrations n’interférant pas avec le développement embryonnaire précoce.

Certains antioxydants ont été utilisés durant la liquéfaction du sperme et servent à la préparation des gradients de densité, en cas de leucocytospermie importante.

Dans le cadre de l’ICSI le faible nombre de spermatozoïdes ne permet pas d’utiliser toutes ces différentes méthodes en raison de la toxicité qu’elles pourraient représenter pour l'ovocyte.

En définitive, le rôle de l’infection du sperme sur la fertilité n’est pas aujourd’hui clairement établi mais il serait souhaitable de définir un consensus sur l’utilisation des antibiotiques dans l’approche de la stérilité masculine. Une relation étroite doit exister entre cliniciens, biologistes de la reproduction et microbiologistes pour une meilleure utilisation des antibiotiques dans ce domaine.

1. ADJIMAN M. Les traitements actuels de la stérilité masculine. Ed. John LIBBEY, 1998
2. AMMAR-KESKES et al. Retentissement de l’infection génitale à Chlamydiae trachomatis sur le sperme chez des hommes consultant pour infertilité du couple. Andrologie, 1998, Vol 8, 1, p 25-35.
3. MIEUSSET R. L’inflammation de l’appareil génital masculin et reproduction : traitements in vivo. Andrologie, 1998, Vol 8, 3, p 259-268.