Traitement des méno-métrorragies : quel choix entre le traitement médical, le S.I.U. au lévonorgestrel, la chirurgie endoscopique conservatrice et la chirurgie radicale.

P. Lopes

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QCM pré-test

QCM 1 : Les méno-métrorragies inexpliquées de la périménopause : 1 seule réponse est fausse

A/ Doivent être évaluée par le score de Higham

B/ Imposent la réalisation d'une hystérosalpingraphie

C/ Doivent faire rechercher une maladie de Willebrandt fruste

D/ Sont significativement réduite par l'administration d'acide tranexamique

E/ Sont significativement réduites par la mise en place d'un système intra-utérin contenant du Lévonorgestrel

QCM 2 / Dans le cadre de méno-métrorragies chez une femme de 49 ans, la découverte d'un utérus polyfibromyomateux avec myome sous muqueux de 3 cm justifie sur le plan thérapeutique

A/ La mise en place d'un DIU Miréna

B/ La destruction de l'endomètre par le système thermachoice® ou novassure®

C/ Une hystéroscopie opératoire pour résection du myome sous-muqueux

D/ Une hystérectomie subtotale sous coelio si le recherched'HPV du col est négative

E/ Une hystérectomie par laparotomie si le volume utérin dépasse l'ombilic

Introduction

Les méno-métrorragies sont la première cause de consultation chez le gynécologue. Et représentent 20% des consultations d’ordre gynécologiques chez le médecin généraliste.  Dans la majorité des cas aucune pathologie sous jacente n’est retrouvée, elles sont alors dites fonctionnelles. Bien que considérés comme bénignes elles sont responsables d’anémie et d’une importante altération de la qualité de vie.

 Ces saignements utérins anormaux sont également la première cause d’hystérectomie qui est alors réalisée pour améliorer le confort de ces patientes, alors qu’il n’y a pas de risque vital. (2) Compte tenu du grand nombre de méthodes thérapeutique, il nous est apparu important de faire le point sur les nombreuses alternatives à l’hystérectomie, médicales, endoscopiques, radiologie interventionnelles et de les comparer aux techniques chirurgicales, qui ont également fortement progressé grâce aux méthodes mini-invasives.

Définition

Les ménorragies se définissent par une perte de sang supérieure à 120 ml au cours d’un cycle. Les métrorragies correspondent à des saignements utérins survenant en dehors de la période des règles. Les deux symptômes, méno et métrorragies sont souvent associés.

Pour faciliter l’évaluation  de la perte sanguine, on peut avoir recours au score de Higham qui comptabilise le nombre et l’imprégnation des protections utilisées au cour du cycle. Un score supérieur à 100 définit la ménorragie.

Calcul du score de higham :

 Durant les règles, il faut noter quotidiennement le nombre de protections utilisées dans la case correspondant au degré d’imprégnation en sang. En additionnant les points à la fin des règles on obtient la valeur du score de Higham. L’évaluation sur l’état général, sur le taux d’hémoglobine et de ferritine est également utile Il n’est pas question d’envisager un traitement sans avoir fait au préalable un diagnostic.

Causes des saignements utérins anormaux

Bien que la majorité des saignements utérins anormaux soient d’origine fonctionnelle, une cause organique doit toujours être éliminée car dans ces cas le traitement étiologique s’impose. Il faut toujours rechercher une cause générale, en particulier les troubles de la coagulation. Rappelons que la maladie de Willebrandt fruste peut être responsable en péri-ménopause de 15% des ménorragies fonctionnelles.

Bilan étiologique

Le bilan étiologique doit comporter au minimum un bilan sanguin (NFS, plaquettes, CRP, TP, TCA voir un test d’occlusion in vitro), une échographie (bilan utéro-ovarien et mesure de l’épaisseur de l’endomètre), une hystéroscopie ambulatoire voir un curetage biopsique ou biopsies étagées si un cancer de l’endomètre est soupçonné ou pour rechercher des atypies, ceci en dehors des atrophies endométriales (endomètre<5 mm).

Le traitement des méno-métrorragies est d’abord étiologique.

Les méthodes de traitement des méno-métrorragies fonctionnelles sont nombreuses.

Traitement médical.

Le traitement médical est utilisé en première ligne pour traiter les saignements utérins anormaux. En cas d’échec du traitement médical, les patientes s’orientent souvent vers l’hystérectomie, qui est la méthode la plus efficace, mais aussi la plus radicale, dans le traitement des méno-métrorragies (2)

Les facteurs influençant la réussite ou l’échec du traitement médical ne sont actuellement pas connus.

Traitements non hormonaux

Ils comprennent l’acide méfénamique(Ponstyl*) et l’acide tranexamique (Exacyl*). Ils agissent par un effet local sur l’endomètre(2)

Leur efficacité a été démontrée dans de nombreux essais contrôlés randomisés. (2 )

L’acide méfenamique réduit d’un tiers les saignements et l’acide tranexamique de 50%.

Ils présentent pour avantage de n’être pris qu’au cours des règles ce qui améliore l’observance, de plus ils ont une action antalgique en cas de dysménorrhée et peuvent être utilisés de manière concomitante d’un stérilet.

Ils ne peuvent être utilisés en cas de désir de grossesse, car ils sont alors contre indiqués.

Traitements hormonaux.

Bien qu’aucune anomalie n’ait été mise en évidence en cas de ménorragies, les traitements hormonaux sont efficaces principalement grâce à un contrôle externe du cycle et l’action atrophiante sur l’endomètre des progestatifs.

Chez la femme jeune, la pilule contraceptive a une très grande efficacité sur les ménorragies et les dysménorrhées. (2)

Les macro progestatifs, peuvent être prescrits

- 10 à 12 jours par cycle pour traiter l’insuffisance lutéale ou atrophier l’endomètre. - -- 21 jours dans le cycle. Ils sont anti-gonadotropes et sont efficaces sur les méno métrorragies. Mais ils exposent à des effets indésirables tels que les saignements irréguliers, tension mammaire, prise de poids, altération de la libido, et dépression ce qui réduit la compliance au traitement. Ce traitement a également un effet contraceptif. Les effets mammaires des progestatifs ont modifié les pratiques professionnelles avec des durées de traitement limitées.

les anti gonadotropes

Les médicaments tel que le Danazol*(danatrol) et les analogues de la GnRH sont efficaces dans le traitement des saignements utérins anormaux mais leurs effets secondaire à long terme limitent leur utilisation.

Les analogues de la GnRH

agissent en bloquant le système de contrôle hypothalamo-hypophysaire entrainant des effets secondaires important à type de symptômes climatérique de la ménopause et d’ostéoporose. (2) Ces effets secondaires peuvent être diminués par l’utilisation d’une « add-back thérapie »

Ils peuvent cependant êtres utilisés pour préparer l’endomètre avant son ablation ou en cas de fibromes pour diminuer leur taille avant une myomectomie ou une hystérectomie.

Leur utilisation reste marginale dans le traitement des méno-métrorragies, leur indication principale reste le traitement en préopératoire pour traiter une anémie avant une myomectomie chez la femme désireuse de maternité, ou avant une hystérectomie.

Cas particulier : le S.I.U. au lévonorgestrel

Le S.I.U au lévonorgestrel a prouvé son efficacité dans le traitement des méno-métrorragies. (cf. 4)

Il se présente comme un dispositif intra-utérin en T, contenant un réservoir libérant 20 µg de lévonorgestrel par jour, permettant un taux sérique d’hormones relativement faible de 100 à 180 pg/ml. Pour obtenir les mêmes concentrations endométriales, les posologies de la voie orale doivent être 10 fois supérieures. Il est efficace pendant 5 ans.

 Il agit en limitant la prolifération endométriale et n’a aucune action sur le fonctionnement ovarien.

Cette présentation à l’avantage de libérer l’hormone au contact de l’organe cible réduisant les effets secondaires. (4)

Les effets secondaires retrouvés sont : Les saignements irréguliers, les spottings, la prise de poids, la tension mammaire, ballonnement et l’expulsion spontanée. Les effets secondaires régressent généralement rapidement, en particulier les saignements irréguliers qui disparaissent généralement en 3 à 6 mois. (6)

Il réduit les saignements menstruels de 94% en 3 mois en réduisant le nombre de jour et la quantité de saignements. (2) Il est très bien toléré par la majorité des femmes et permet une contraception dont l’efficacité est comparable à celle de la stérilisation (3), son effet contraceptif est réversible dés son retrait.

Il semblerait également efficace dans le traitement des fibromes, de l’endométriose et de l’adénomyose, souvent associés à des saignements importants.

 Comparaison traitement médical/S.I.U.

De nombreuses études ont comparé le traitement médical par voie orale et l’hystérectomie au S.I.U. au lévonorgestrel dans le traitement des saignements utérins anormaux. (3)

Le S.I.U. au levonorgestrel réduit significativement plus l’abondance des saignements que le traitement par progestatifs oraux ou par l’acide tranexamique (5 ). De plus il apporte une meilleure observance et une meilleure tolérance. (7)  Le taux d’hystérectomie pour échec du traitement médical est significativement plus bas avec le S.I.U. au levonorgestrel qu’avec le traitement médical classique.

Embolisation des artères utérines.

L’embolisation des artères utérine largement utilisée pour traiter les hémorragies liées à des malformations artério-veineuses ou à des cancers gynécologiques. Elle est depuis peu utilisée dans le traitement des fibromes symptomatiques.

Les études publiées jusqu’à présent retrouvent une bonne efficacité de cette méthode avec une diminution de la taille des fibromes de 10 à 70%, une amélioration des symptômes de 70 à 94% avec un taux de complications variant de 0 à 3%. (2)

Les complications sont liées à la ponction artérielle, à l’injection de produit de contraste, et au risque d’emboliser un organe autre que l’utérus. Le risque d’infection est de 1à 2% et touche principalement les fibromes de taille importante. Une aménorrhée, temporaire ou permanente, complique environ 1% des embolisation et est plus fréquente chez les femmes en péri ménopause.

Traitements chirurgicaux

Traitements hystéroscopiques

L’hystéroscopie a une très grande valeur pour le diagnostic des pathologies intra-utérines. Elle permet le diagnostic de cancer de l’endomètre, des lésions précancéreuses, des polypes et des fibromes sous muqueux. Elle permet également la réalisation d’actes thérapeutiques tels que la résection de fibromes et l’endométrectomie.

Deux générations d’appareils  ont été développées permettent la réalisation de l’endométrectomie, chacune possédant des avantages et inconvénients différents.

 Première génération

La première génération d’appareils permettant l’endométrectomie comprend :

l’électrorésection par une anse, la destruction à la boule , la photo-vaporisation par laser.

Ils permettent la destruction de l’endomètre sous contrôle de la vue. Ils nécessitent un opérateur bien entrainé à ces techniques. Bien que source de moins de complications que l’hystérectomie, ils peuvent entrainer un risque de perforation, d’hémorragie, de surcharge volémique (du fait de la distension de la cavité utérine par du sérum physiologique) et d’infection. (8)

On obtient une réduction satisfaisante du flux menstruel dans 90% des cas. (2 ). La moitié des patientes sont en aménorrhée, l’autre moitié obtient une hypoménorrhée ou un flux menstruel normal.

Les principales causes d’hystérectomie après la réalisation d’une endométrectomie sont : la récurrence des métrorragies, l’apparition de dysménorrhée et les douleurs pelviennes. L’adénomyose est retrouvée dans 58% des hystérectomies pour échec du traitement par endométrectomie. C’est donc un facteur prédisant l’échec de la technique.

Deuxième génération

La destruction de l’endomètre ne se fait pas sous contrôle visuel. Ces techniques sont moins invasives, plus rapide et sources de moins de complication de les premières techniques utilisées. Elles requièrent un équipement sophistiqué mais un entrainement plus simple pour le chirurgien.(8)

Les principales techniques utilisées sont :

-         La destruction de l’endomètre par un ballon rempli de sérum chaud (Thermachoice*)

-         La destruction de l’endomètre par un courant bipolaire contrôlé ( Novasure*)

Les facteurs prédictifs de l’échec de la technique sont : un utérus rétroversé, un endomètre de plus de 4mm avant le  traitement et la durée des menstruations.

Ces techniques de seconde génération ont été comparées à l’endométrectomie par résection à l’anse diathermique ( 3 ). Aucune différence n’a été notée  dans la diminution du flux menstruel ou du taux d’aménorrhée. Les techniques de deuxième génération sont en moyenne 15 minutes plus rapides et permettent une utilisation de l’anesthésie locorégionale plus fréquente (odds ratio 8,3). Les patients bénéficiant des techniques de deuxième génération avaient moins de risques de complications telles que la surcharge volémique (OR : 0,13), la perforation (OR : 0,12), les lacérations cervicales (OR : 0,12) et l’hématométrie (OR : 0,25)

Peu de grossesse ont été recensées après une endométrectomie, quelle que soit la technique utilisée. Cependant cette technique entraîne un risque  très accrus de fausse couche et de complications obstétricales. Il est donc nécessaire de poursuivre la contraception.(3)

La réduction du flux menstruel après traitement par Thermachoice* et par le S.I.U au lévonorgestrel a été comparée (3 ) et a démonté une diminution plus importante du flux menstruel avec l’utilisation du système Thermachoice*

Des études ont montré que la réduction du flux menstruel est plus importante au cour de la première année avec l’endométrectomie qu’avec l’utilisation du S.I.U. au lévonorgestrel. Mais au bout de 3 ans les résultats étaient comparables, au prix d’effets indésirables progestatifs plus importants avec l’utilisation du S.I.U.

Hystérectomie La place grandissante de l’hystérectomie sub-totale par coelioscopie

L’hystérectomie est le traitement le plus efficace des méno métrorragies avec prés de 100% d’efficacité. Le taux de satisfaction après hystérectomie est très élevé avec 95% de satisfaction 3 ans après l’intervention. Elle est un recours après échec des traitements médicaux et doit être discuté avec les méthodes hystéroscopiques.(1)

Le taux de complications sévères après hystérectomie est de 3%, la mortalité de 0.38 à 1 /1000 et les complications mineures principalement infection et fièvre sont retrouvées dans 30% des cas. (2)

L’avènement des techniques coelioscopiques est en train de modifier l’acceptabilité de l’hystérectomie pour méno-métrorragies fonctionnelles. En effet chez les femmes non porteuses d’HPV oncogènes, le chirurgien peut réaliser une hystérectomie subtotale. Les nouvelles énergies comme l’ultracision ou le ligassure associées à l’extraction des pièces opératoires par un morcellement à travers un orifice cutané de 12 à 15 mm, permettent des suites opératoires beaucoup plus simples et moins douloureuses. Les durée d’hospitalisation moyennes sont réduites à 3 jours avec un temps de récupération plus rapide.

Sans vouloir banaliser la chirurgie, la technique d’hystérectomie subtotale par coelioscopie modifie actuellement les pratiques professionnelles en privilégiant une méthode de traitement qui sera définitive.

Cependant, du fait de son coût élevé et du nombre de complications liées à la chirurgie l’hystérectomie ne devrait être utilisée qu’après échec d’un traitement médical bien conduit. (6)

QCM post-test

QCM 1 : Les méno-métrorragies inexpliquées de la périménopause : 1 seule réponse est fausse

A/ Doivent être évaluée par le score de Higham

B/ Imposent la réalisation d'une hystérosalpingraphie

C/ Doivent faire rechercher une maladie de Willebrandt fruste

D/ Sont significativement réduite par l'administration d'acide tranexamique

E/ Sont significativement réduites par la mise en place d'un système intra-utérin contenant du Lévonorgestrel

Réponse : B

            Il est parfois difficile d'évaluer l'importance des méno-métrorragies de la périménopause. Le score d'Higham permet de prédire un volume de sang de règles supérieur à 80 ml si le score est supérieur à 120. Des mesures objectives comme le taux d'hémoglobine et le dosage de la ferritine sont nécessaire si la répétition des saignements, l'état clinique et l'examen général le justifient.

            L'HSG est un examen qui n'est plus prescrit, remplacé par des examens moins invasifs et moins douloureux comme l'échographie, parfois sensibilisé par l'injection de sérum et par l'hystéroscopie au sérum physiologique qui permet de voir la cavité utérine, voir prélever une biopsie d'endomètre. Le diagnostic d'adénomyose peut cependant être difficile.

            On estime que 10 à 15% des méno-métrorragies de la périménopause sont secondaires à un déficit en facteur willebradt. Un test d'occlusion in vitro, un PFA test :platelet functionning essay, le dosage du fact"eur VIII permettent le diagnostic. Le traitement dans ces cas est simple et consiste en l'administration de Minirin®.

            L' acide tranexamique (exacyl®, spotoff®) en traitemetn symptomatique, les progestatif et particulièrement le Miréna® sont efficaces.

QCM 2 / Dans le cadre de méno-métrorragies chez une femme de 49 ans, la découverte d'un utérus polyfibromyomateux avec myome sous muqueux de 3 cm justifie sur le plan thérapeutique

A/ La mise en place d'un DIU Miréna

B/ La destruction de l'endomètre par le système thermachoice® ou novassure®

C/ Une hystéroscopie opératoire pour résection du myome sous-muqueux

D/ Une hystérectomie subtotale sous coelio si le recherched'HPV du col est négative

E/ Une hystérectomie par laparotomie si le volume utérin dépasse l'ombilic

Réponse B

Il a été montré en cas d'utérus polyfibromyomateux que la pose d'un DIU miréna permettait d'éviter des hystérectomie

Bibliographie :

1. Istre O., Qvigstad E. Current treatment options for abnormal uterine bleeding : an evidence-based approach clinical obstetrics and gynaecology vol.21, N°6,pp 905-913, 2007
2. Banu N. S., Manyonda I. T. Alternative medical and surgical options to hysterectomy. Clinical obstetrics and gynaecology Vol 19, N°3, pp431-449, 2005
3. Hurskainen R. Managing drug-resistant essential menorrhagia without hysterectomy Clinical obstetrics and gynaecology Vol.20, N°5,pp681-694, 2006
4. Kriplani A., Singh B.M. and al. Efficacy, acceptability and side effects of the levonorgestrel intrauterine system for menorrhagia. International journal of gynecology and obstetrics 2007 ;97: 190-194
5. Pakarinen P., Luukkainen T., treatment of menorrhagia with an LNG-IUS Contraception 75 (2007) S118_S122
6. Milson I. The levonorgestrel-releasing intrauterine system as an alternative to hysterectomy in peri-menopausal women Contraception 75 (2007) S152-S154
7. Barrington J. W., Arunkalaivanan A. S. And al Comparaison between the levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) and thermal balloon ablation in the treatment of menorrhagia European journal of obstetrics and gynecology and reproductive biology 108 (2003) 72-74
8. Sutton C. hysteroscopic surgery Best practice and research clinical obstetric and gynaecology Vol 20, N°1pp. 105_137 200

A Frayssinet, P Lopes (Service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction. CHU de Nantes. 38 Bvd Jean Monnet. 44093 Nantes cedex