QCM pre-test Lors d’une échographie par voie endo-vaginale, le seuil discriminatoire de bHCG est de : a) 500 UI b) 1500 UI c) 3000 UI Quelles sont les situations, après la prise des médicaments qui doivent alerter la patiente et pour lesquelles elle doit prendre contact avec l’équipe a) Nécessité de changer de serviettes périodiques toutes les heures pendant plus de 2 heures b) saigner modérément pendant plus de 2 semaines c) Fièvre pendant plus de 48 heures d) Absence de saignement après la prise du traitement 3) Quelles sont les contre-indications à l'avortement médicamenteux a) Grossesse sur stérilet b) Âge de la patiente c) Troubles de la coagulation e) utérus fibromateux EPP 1) Quelle est votre attitude devant une rétention à l’échographie lors de la visite de contrôle après une IVG médicamenteuses ? Si l’état clinique est bon , abstention et revoir après les prochaines règles Si l’état clinique est bon, redonner une dose de misoprostol Faire une aspiration Attitude en fonction de l’image échographique 2) Si le taux de bHCG est supérieur au niveau discriminatoire et qu’on ne visualise pas une grossesse intra-utérine à l’échographie endo-vaginale, il peut s’agir alors d’: a) Une grossesse intra-utérine trop jeune pour être détectée b) Une grossesse non évolutive c) Une grossesse ectopique jusqu'à preuve du contraire d) Une grossesse intra-utérine ayant été expulsée Introduction L’IVG est un acte fréquent fait sur des femmes jeunes et en bonne santé ce qui justifie une exigence de sécurité maximale. En France, où les conditions sanitaires sont bonnes, le risque lié à une IVG est extrêmement faible. Commercialisé depuis 1989, l’avortement médicamenteux s’est peu à peu diffusé en France mais aussi dans le monde entier comme une méthode sure et efficace et comme une alternative à l’avortement chirurgical pour les femmes faisant le choix d’interrompre une grossesse. L’expérience de la communauté médicale et la littérature ayant démontré que l’avortement médicamenteux pouvait être proposé en toute sécurité à domicile, les députés ont adopté en 2001, une nouvelle loi sur l’interruption de grossesse et la contraception[1] permettant la réalisation des IVG médicamenteuses hors établissements de santé. Dans le cadre d’un réseau ville/hôpital, les médecins peuvent maintenant proposer dans leur cabinet aux femmes qui en font la demande, une IVG médicamenteuse jusqu’à 7SA, à condition qu’ils aient signé une convention avec un hôpital de proximité. Chacun des partenaires signataires de cette convention a des devoirs et des obligations et parmi ceux-ci le centre référent s’engage à prendre en charge les échecs et les complications survenant lors de ces IVG faites dans le cabinet des praticiens. En 2006, 46% des IVG ont été faites par la méthode médicamenteuse dont 9% par les praticiens de ville (1). La méthode s’est donc très largement diffusée au cours des dernières années et va encore le faire dans les années à venir car si la loi autorise l’IVG jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée (SA), la demande est faite très précocement et dans un grand nombre de cas, le choix entre l’avortement chirurgical et l’avortement médicamenteux est donc possible. L’ANAES (2) dans ses recommandations préconise que le choix soit donné aux patientes puisque les deux techniques sont efficaces et sures dans les conditions sanitaires actuelles. Former les médecins afin qu’il puisse reconnaître voire prévenir quand c’est possible ces complications reste un temps indispensable si on veut garder une excellente sécurité. Respecter les contre-indications S’il est important de s’assurer au cas par cas que la méthode convient à la femme, le respect des rares contre-indications permet d’éviter des situations dangereuses. C’est le cas pour une femme sous anti-coagulant ou présentant un trouble de la coagulation. En effet, même si la quantité de sang perdu est la même quelle que soit la méthode d’avortement utilisée, le contrôle du saignement si il survient est meilleur lors d’une aspiration que lors d’une expulsion spontanée. Ne pas passer à côté d’une GEU Évaluer précocement le terme de la grossesse et porter le diagnostic de grossesse normale permet de réaliser un avortement médicamenteux dans les meilleures conditions. La date des dernières règles, l’examen clinique et le taux de bHCG plasmatique ne suffisent pas toujours à évaluer l’age gestationnel ni la normalité de la grossesse. L’échographie reste le meilleur moyen et le diagnostic repose sur la mise en évidence de 3 structures : le sac, la vésicule vitelline et l’embryon. Cependant, compte tenu de la précocité de la grossesse, ces structures peuvent ne pas être présentes au moment de la demande d’IVG (3). Passer à coté d’une grossesse extra-utérine est la crainte principale des médecins s’occupant d’avortement médicamenteux d’autant que la symptomatologie et l’examen clinique ont une faible spécificité et une GEU précoce peut être totalement asymptomatique. C’est le plus souvent la confrontation du dosage de bHCG et de l’image échographique qui permet de suspecter ou d’établir le diagnostic de GEU. Un taux de bHCG supérieur à 1500 UI et un utérus vide à l’échographie endo-vaginale doit faire répéter les examens et retarder la prise des médicaments jusqu’à ce que le diagnostic de GEU soit éliminé. Une image de pseudo sac présente dans certaine grossesse ectopique est un piège classique, moins fréquent avec l’échographie endovaginale mais qui peut se confondre avec un sac gestationnel très précoce (4/5SA) ou avec un œuf clair. Il est à noter que même avec la réalisation d’une échographie, le diagnostic de GEU peut être méconnu. Dans une série non publiée par REVHO[2], entre 2005 et 2007, pour 8680 patientes revues sur les 10680 patientes ayant eu une IVG médicamenteuse en ville, 3 GEU n’ont pas été diagnostiqué avant la prise des médicaments malgré la réalisation d’une échographie. Le diagnostic a été établi dans le cadre de la surveillance devant l’apparition de signes cliniques ou sur la mauvaise décroissance des bHCG et a permis une bonne prise en charge de ces patientes. Échecs de la méthode et complications La persistance de la grossesse et l’avortement incomplet sont des échecs de la méthode. Il n’existe pas en dehors du terme de la grossesse de facteur prédictif de ces échecs. Les complications au cours de l’avortement médicamenteux sont l’hémorragie nécessitant un geste hémostatique voire une transfusion et l’infection. Environ 2 à 10 % des femmes ayant choisi un avortement médicamenteux auront une aspiration chirurgicale pour évacuer une grossesse persistante, un avortement incomplet, pour contrôler une hémorragie ou à la demande de la patiente. Dans une étude (6) ayant inclus 4393 patientes ayant choisi un avortement médicamenteux jusqu’à 63 jours d’aménorrhée, 2,6 % auront besoin d’un geste chirurgical. 53% des aspirations sont faites pour saignement dont 2/3 pour des saignements prolongés, 15 % pour grossesse évolutive et 31% à la demande de la patiente. Une seule femme aura subi une transfusion. Il n’existe pas d’étude randomisée permettant de comparer à age gestationnel égal, les complications de l’avortement médicamenteux et de l’avortement chirurgical . Comparaison avec l’avortement chirurgical pour des gestations < ou = à 49 jours d’aménorrhée (7,8) | | Avortement médicamenteux | Avortement chirurgical par aspiration | | Avortement incomplet | 2-5% | 2-3% | | Grossesse évolutive | 1-3% | <1% | | Hémorragie nécessitant une transfusion ou une aspiration | 0-0,26% (transfusion) 0,36-2,6% (aspiration) | 1,5pour 1000 | | Infection | 0,09-0,5% | 4-5% | Intervenir ni trop tôt ni trop tard L’interrogatoire et l’examen clinique permettent certes de déterminer dans bon nombre de cas le succès ou l’échec de la méthode mais il est préférable de faire soit une échographie, soit un dosage de bHCG pour le confirmer. Cependant aucun des deux examens ne permet d’éliminer formellement dans un certain nombre de cas la possibilité que se déclenche une hémorragie. En effet, un taux inférieur à 1000UI, 15 jours après la prise des médicaments est en faveur du succès de la méthode. Il ne permet pas d’affirmer la vacuité utérine ni d’éliminer formellement la survenue d’une hémorragie malgré la décroissance rapide et importante des bHCG. L’échographie, en montrant assez souvent des images de rétention ou un épaississement de la muqueuse conduit à des examens répétés et stressants, source d’aspiration injustifiée. En effet, Il n’y a pas une bonne corrélation entre l’évaluation échographique de la cavité utérine et la nécessité de pratiquer une aspiration. Les symptômes cliniques restent le critère déterminant pour décider d’une aspiration chirurgicale. Les complications : Peux-t-on limiter les hémorragies ? Le taux d’hémorragie nécessitant une transfusion est estimée à 0-0,2% et celui d’hémorragie nécessitant une aspiration à 0,3-2,6% (7, 9). Des métrorragies abondantes sont quasi systématiques, mais deviennent une complication si elles sont cataclysmiques et nécessitent alors un geste chirurgical. Le saignement débute dans les heures suivant la prise de la mifépristone et dans 5% des cas, l’expulsion se ferra avant que ne soit administré le misoprostol. Que peut –on considérer comme un saignement normal au cours de l’avortement médicamenteux? Le saignement au moment de l’expulsion est en règle général plus abondant que des règles. La période de saignement très abondant ne doit pas excéder 2 à 4 heures. Ce saignement est accompagné le plus souvent de caillots lors de l’expulsion et l’œuf est parfois bien visible. La durée moyenne du saignement est de 10 à 13 jours en moyenne, mais peut aller jusqu’à 60 jours (10). Dans 75% des cas, au bout de 15 jours, le saignement même quand il se poursuit est très léger mais peut durer jusqu’aux règles suivantes. L’abondance du saignement est corrélée au terme de la grossesse au- delà de 49 jours. Limiter l’hémorragie quand elle survient et la prendre en charge rapidement implique une bonne information à la patiente de ce à quoi elle doit s’attendre et quand elle doit consulter en urgence. Au moindre doute sur l’évaluation du saignement parfois difficile à établir, la patiente doit pouvoir consulter en urgence. Prévenir une infection L’infection est une complication très rare de l’avortement médicamenteux. Une revue de la littérature analysant la survenue d’une infection dans les suites d’un avortement médicamenteux retrouve un taux d’infection de 0,92%. (8). Le tableau est celui d’une endométrite avec douleurs persistantes associées à des pertes fétides Un traitement antibiotique règle le problème. 5 cas de décès par choc septique à clostridium sordellii ont été rapportés aux USA et au Canada mais aucun en Europe. La voie vaginale pour le misoprostol a été incriminée comme facteur de risque mais l’étude de la littérature ne permet pas de conclure à la responsabilité de cette voie d’administration dans la survenue de ce type d’accident. Il est cependant recommandé de ne plus utiliser cette voie d’administration d’autant que les voies sublinguale et buccale sont aussi efficaces que la voie vaginale. L’incidence exceptionnelle de cet accident alors que plus de 2 millions de femmes ont bénéficié de la méthode dans le monde (sans compter les 20 millions en Chine) ne justifie pas une antibiothérapie systématique. | Signes devant faire venir aux urgences (3): Ø Imprégner deux serviettes hygiéniques maxi toutes les heures durant plus de 2 Heures Ø Présence des signes d’hypovolémie (malaise, lipothymie). Ø Douleurs persistantes Ø Fièvre supérieure à 38°C persistante ou apparaissant plus de 6 à 8 heures après la prise du misoprostol. Ø Aucun saignement survenant dans les 48H suivant la prise de misoprostol (penser à une grossesse extra-utérine ou à une grossesse évolutive). | Conclusion L’avortement médicamenteux est une méthode sure et efficace à condition que les médecins qui vont répondre à cette demande en ville soient bien formés. Si certaines des complications ne peuvent être évitées, il est possible d’en éviter d’autres en respectant les rares contre-indications, en intervenant ni trop tôt, ni trop tard et en privilégiant la symptomatologie clinique aux examens complémentaires. Il est important de bien informer les femmes du déroulement de la méthode, de prendre le temps d’expliquer les signes qui doivent les alerter et de leur donner les adresses nécessaires en cas d’inquiétude ou d’urgence. Ces précautions permettent dans la très grande majorité des cas de limiter les rares complications qui peuvent survenir et de les prendre en charge dans les meilleures conditions. C’est ainsi que les femmes pourront bénéficier de cette méthode qui correspond à une demande en respectant leur intimité et en leur laissant plus d’initiative et en gardant toute la sécurité. Bibliographie - Vilain A. Les interruptions volontaires de grossesse en 2005. Études et résultats, DREES n°624. Février 2008.
- ANAES (2001), Prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse jusqu'à 14 semaines, http://www.anaes.fr.
- Faucher P.Hassoun D. Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse. Estem 2005.
- Honkonen H., Piaggio G., Von Hertzen H., et al . WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifépristone for early medical abortion. II : side effects and women’s perceptions. Br J Obstet Gynaecol 2004 ; Vol 111, pp. 715-725.
- De Nonnoa Lara J., Westhoff Carolyn a,, Fielding S, Schaff E.; Timing of pain and bleeding after mifepristone-induced abortion. Contraception 62 (2000) 305–309.
- Allen et Al. Curettage after mifépristone-induced abortion. Frequency, timing and indications. Obst Gynecol 2001 ;98 :101-6
- Henshaw RC, Naji SA, Russel IT, Tepleton AA. A comparison of medical abortio (using mifépristone and gemeprost) with surgical vacuum aspiration : efficacy and early medical sequelae.
- Shannon C., Brothers P., Philip N.M., Winikoff B. Infection after medical abortion : a review of the literature. Contraception 70 (2004)183-190.
- Creinin M.D, Edwards J. Early abortion :surgical and medical options. Current Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility 1997 ;20 :6-36.
- Aubeny E ; Peyron R ; Turpin CL ; Renault M ; Targosz V ; Silvestre L ; et al. Termination of early pregnancy (up to 63 days of amenorrhea) with mifépristone and increasing doses of misoprostol. Int J fertil Menopausal Stud 1995 ;40 Suppl 2 :85-91.
QCM post-test Lors d’une échographie par voie endo-vaginale, le seuil discriminatoire de bHCG est de : a) 500 UI b) 1500 UI c) 3000 UI Réponse: b Quelles sont les situations, après la prise des médicaments qui doivent alerter la patiente et pour lesquelles elle doit prendre contact avec l’équipe a) Nécessité de changer de serviettes périodiques toutes les heures pendant plus de 2 heures b) saigner modérément pendant plus de 2 semaines c) Fièvre pendant plus de 48 heures d) Absence de saignement après la prise du traitement Réponse: a,c,d 3) Quelles sont les contre-indications à l'avortement médicamenteux a) Grossesse sur stérilet b) Âge de la patiente c) Troubles de la coagulation e) utérus fibromateux Réponse : a,c EPP 1) Quelle est votre attitude devant une rétention à l’échographie lors de la visite de contrôle après une IVG médicamenteuses ? Si l’état clinique est bon , abstention et revoir après les prochaines règles Si l’état clinique est bon, redonner une dose de misoprostol Faire une aspiration Attitude en fonction de l’image échographique Réponse Si l’état clinique le permet, et en l’absence de saignement abondant, il est possible d’attendre que l’expulsion se complète avec ou sans dose supplémentaire de misoprostol . Une image échographique de plus de 15mm peut justifier une aspiration. 2) Si le taux de bHCG est supérieur au niveau discriminatoire et qu’on ne visualise pas une grossesse intra-utérine à l’échographie endo-vaginale, il peut s’agir alors d’: a) Une grossesse intra-utérine trop jeune pour être détectée b) Une grossesse non évolutive c) Une grossesse ectopique jusqu'à preuve du contraire d) Une grossesse intra-utérine ayant été expulsée Réponse Un taux de bHCG inférieur au seuil discriminatoire (1500UI) sans image dans l’utérus est hautement suspect d’une GEU. Ce peut être aussi une grossesse intra-utérine ayant été expulsée, les bHCG ayant rapidement chutés. Le suivi et le diagnostic se fait sur l’évolution des taux de bHCG qui doivent être répétés. Danielle HASSOUN esponsable du centre d’IVG de l’hôpital Delafontaine Saint Denis (93260) [1] Texte adopté n° 655 « petite loi » Session Ordinaire de 2000-2001-- 17 Avril 2001. Décrets d’application et circulaire encadrant l’IVG médicamenteuse en dehors d’une structure hospitalière sont parus en 2004. [2] REVHO (www.revho.com) est une association créée en 2005 qui a pour objectif d’aider à la mise en place de l’IVG médicamenteuse en ville en Ile de France. Elle tient un recueil des données à partir d’un dossier médical commun minimum des IVG faites en ville dans les centres adhérent de l’association
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