Conséquences pédiatriques de l'hypotrophie

O Claris et A. Lapillonne

Introduction

La prise en charge pré- et post-natale du retard de croissance intra-utérin (RCIU) représente encore en 2004 un des challenges principaux en périnatalogie. Le terme de retard de croissance intra-utérin suppose que la croissance du fœtus a été retardée par un processus pathologique durant la vie fœtale. L'identification des fœtus présentant une réelle anomalie de leur croissance intra-utérine est fondamentale mais reste difficile.

Cette difficulté est liée non seulement à l'aspect hétérogène du RCIU et aux difficultés techniques d’évaluation de la croissance in utéro, mais aussi à l'absence de critères physiopathologiques de reconnaissance d'une telle anomalie. Le concept de RCIU a récemment évolué et la notion de restriction de croissance fœtale a progressivement vu le jour. La notion de restriction de croissance fœtale reflète probablement mieux la physiopathologie de l’anomalie de croissance in-utéro car elle prend en compte le potentiel de croissance individuel de chaque fœtus (1).

Les enfants nés avec un retard de croissance, associé ou non à une prématurité, forment un groupe très hétérogène de part l’étiologie du retard de croissance, de la morphologie de l’enfant à la naissance, de sa pathologie néonatale et de son devenir à long terme. Il est probable que la meilleure identification de sous-groupes à risque en fonction de l’existence ou non d’une restriction de croissance, en particulier, permettra d’affiner la prise en charge pré- et post-natale de ces enfants.

Retard de croissance intra-utérin et hypotrophie

L'hypotrophie fœtale est classiquement définie en référence à un poids en dessous d'une limite statistique donnée par des courbes anthropométriques de référence. En fait plusieurs termes sont communément utilisés pour qualifier un enfant de faible poids de naissance pour l’âge gestationnel : retard de croissance intra-utérin, hypotrophe, dysmature et parfois tout simplement, enfant de faible poids de naissance. Il est essentiel d'attribuer à chaque terme une signification voire une définition univoque, et de préciser la dimension anthropométrique utilisée en référence (poids ou taille de naissance, voire périmètre crânien).

L’hypotrophie fœtale se définie par un petit poids pour l'âge gestationnel en référence à un poids de naissance inférieur au 5ème ou 10ème percentile des distributions de poids par âge gestationnel et sexe. La même définition pourrait être utilisée avec la taille de naissance.

Le terme retard de croissance intra-utérin est plutôt réservé au diagnostic d'une anomalie de développement durant la vie intra-utérine, anomalie repérée à partir des mesures échographiques, voire de plusieurs mesures successives, signalant un ralentissement de la croissance fœtale. Bien que les concepts d’hypotrophie et de RCIU soient différents, les mêmes limites statistiques sont utilisées dans les deux cas, et dans la littérature, ces deux termes sont utilisés de façon interchangeable.

Concept de restriction de croissance foetale

Le concept de retard de croissance intra-utérin suppose que la croissance du fœtus a été retardée par un processus pathologique durant la vie fœtale. Depuis de nombreuses années, l'attention a été attirée sur la nécessité de prendre en compte les facteurs génétiques, maternels et/ou obstétricaux pour identifier une anomalie du développement fœtal et, progressivement, le terme de restriction de croissance fœtale est apparu dans la littérature.

On utilise le terme restriction de croissance fœtale en référence à une anomalie de croissance intra utérine définie non pas par rapport à un poids de naissance moyen mais par rapport à un poids théorique compte tenu du potentiel génétique (ou constitutionnel) de croissance du fœtus. Admettre cette notion sous-entend qu’il est possible de déterminer le potentiel de croissance génétiquement déterminé de chaque fœtus.

Plusieurs solutions ont été proposées pour tenter d’apprécier le potentiel de croissance fœtale génétiquement déterminé et/ou pour ajuster le poids de naissance aux caractéristiques maternelles. La méthode la plus classique consiste à diviser la population en sous-groupes en fonction des caractéristiques maternels et fœtales telles que le sexe, le sexe et la parité, le sexe, la parité et l’ethnie, etc… puis de construire des courbes de croissance pour chacun des sous-groupes ainsi définis. La limite de ce type de méthode est que la population de référence doit être très importante afin que les courbes de croissance de chacun des sous-groupes puissent être générées avec précision avec une précision suffisante.

Une autre approche est de calculer le poids d’un enfant après l’avoir ajusté pour tous les facteurs qui peuvent influencer le poids de naissance. En pratique, ces modèles statistiques prennent en compte un nombre limité de facteurs tels que les mensurations maternelles, la parité, le sexe de l’enfant et parfois l’ethnie. L’utilisation de ces modèles statistiques permet de repérer des nouveau-nés considérés, à tort, comme hypotrophiques et, à l'inverse, des nouveau-nés considérés comme eutrophiques mais qui présentent en réalité un poids inférieur à celui attendu compte tenu de leur potentiel de croissance.

En France, un modèle de régression linéaire multiple a été réalisé à partir de plus de 100 000 naissances (étude AUDIPOG = Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie) (2). Il a permis d’isoler 5 variables influençant significativement le poids de naissance : le sexe, l’age gestationnel, le rang de naissance, la taille, et le poids préconceptionnel de la mère. En utilisant ce modèle, à 40 semaines par exemple, la limite de poids de naissance en dessous de laquelle un enfant devrait être considéré comme présentant une anomalie de croissance est de 2540 g pour une fille première née d'une mère pesant moins de 50 kg et mesurant moins de 1,60 m, et 3000 g pour un garçon 2ème né d'une mère pesant plus de 60 kg et mesurant plus de 1,60 m.

Une autre approche consiste à calculer le poids attendu d'un enfant compte tenu des caractéristiques anthropométriques maternelles et d'apprécier le poids observé de l'enfant par comparaison à son poids optimal. Pour apprécier la restriction de croissance fœtale, certains ont utilisé le rapport du poids de naissance observé au poids de naissance prédit d'après un modèle statistique incluant le poids habituel et la taille de la mère, la parité et la race ce qui a permis de reclassé comme normaux jusqu’à 41% des nouveau-nés antérieurement classés hypotrophes (3, 4)

Incidence de la restriction de croissance fœtale

L’identification des nouveau-nés présentant une restriction de croissance fœtale au cours de l’étude AUDIPOG (5) a permis d’isoler quatre catégories de nouveau-nés (Figure n°1) : 1) les nouveau-nés normaux (93.6% de la population), 2) les nouveau-nés classés hypotrophiques, mais qui, compte tenu de leur faible potentiel sont « constitutionnellement minces » (1.1%), 3) les nouveau-nés hypotrophique classés aussi avec restriction de croissance (3.9%), et enfin 4) les nouveau-nés classiquement considérés comme eutrophiques mais qui, compte tenu de leur fort potentiel de croissance, présentent une restriction de croissance fœtale (1.4%).

Au total, 2.5% des enfants étaient mal classés si seule la définition classique d’hypotrophie était utilisée. A noter que la même approche peut être effectuée pour la taille de naissance. En utilisant cette nouvelle approche, l’incidence de la restriction de croissance fœtale en France est voisine de 4% et reste stable au fil des années.

Validation du concept de restriction de croissance

Les auteurs rapportant les données de l’étude AUDIPOG se sont intéressés à la fréquence de l'hypertension artérielle des mères des différentes catégories de nouveau-nés telles que définit précédemment (5). L'hypertension artérielle, et ses complications, étant une des causes les plus fréquentes de perturbation de la croissance fœtale, l’hypothèse était de montrer que l’hypertension artérielle maternelle était associée à l’existence d’une restriction de croissance fœtale et non à l’existence d’une hypotrophie définie seulement sur le poids de naissance. Le pourcentage de mères hypertendues parmi les mères des nouveau-nés constitutionnellement petits (4.8%) était similaire à celui des mères des nouveau-nés normaux (6.4%).

En revanche, le pourcentage de mères hypertendues parmi les mères des nouveau-nés présentant une restriction de croissance nouvellement identifiée (et pas d’hypotrophie) était significativement plus élevé (18%) et était en fait similaire à celui des mères des nouveau-nés présentant une hypotrophie et une restriction de croissance selon les deux définitions (10%). Ces données valident le concept de restriction de croissance en y apportant une dimension physiopathologique certaine.

Etiologies des restrictions de croissance fœtale

La diminution des échanges gazeux et de l’apport de nutriments au fœtus, responsable d’une restriction de croissance fœtale, peut apparaître en raison d’une pathologie maternelle diminuant les capacités de transport en oxygène (ex : cardiopathie cyanogène, tabagisme, hémoglobinopathie), en raison d’une vasculopathie maternelle (ex : diabète, hypertension artérielle, maladie autoimmune) ou en raison d’altérations placentaires le plus souvent secondaires à une pathologie maternelle (ex : tabagisme, thrombophilie, maladie autoimmune).

Les principales étiologies du RCIU regroupent des causes maternelles et des causes placentaires et/ou ombilical (6, 7). De façon intéressante, la plupart des études rapportent qu’entre 20% et 40% des cas, l'étiologie du retard de croissance est méconnue.

Il est en fait probable que parmi ceux ci un nombre non négligeable soit représenté par des enfants constitutionnellement petits. Il est à souligner que la fréquence des différentes étiologies des retards de croissance ne sont pas les mêmes chez le nouveau-né prématuré et le nouveau-né à terme avec, en particulier, une plus grande fréquence de l’hypertension artérielle chez le prématuré hypotrophe que chez le nouveau-né à terme hypotrophe (6).

Un des chalenges de l’obstétricien est d’identifier parmi les fœtus hypotrophes ceux pour lesquels le pronostic est altéré par un environnement hostile in-utéro afin de pouvoir intervenir de la façon la plus adaptée possible aussi bien dans le temps que par le type d’attitude thérapeutique. Le corollaire est l’identification des fœtus petits mais parfaitement sains afin d’éviter, à l’inverse, une attitude agressive potentiellement dangereuse pour la mère et/ou le fœtus.

Approximativement 40 % des fœtus hypotrophes sont constitutionnellement petits mais ne présentent pas de restriction de croissance ni de pathologies spécifiques. Du fait du diagnostic d’hypotrophie, ces fœtus sont exposés à des protocoles plus ou moins agressifs et le risque de prématurité iatrogène est alors très augmenté. 20% des fœtus hypotrophes sont anormaux et intrinsèquement petits. Parmi ceux ci sont retrouvés les fœtus présentant une anomalie chromosomique, une infection à CMV et une intoxication alcoolique maternelle par exemple.

Le travail du clinicien est d’alors reconnaître ces cas, d’informer les parents et de proposer une attitude thérapeutique qui sera dictée plus par l’étiologie que par le diagnostic d’hypotrophie fœtale. Enfin, seulement 40% des fœtus hypotrophes sont à risque de mort fœtale in utéro et de restriction de croissance sévère. Seulement ce dernier groupe bénéficiera réellement d’une attitude obstétrico-pédiatrique plus ou moins agressive ayant pour objectif la prévention de la mortalité et de la morbidité périnatales.

Implications périnatales de la restriction de croissance fœtale

Le retard de croissance intra-utérin est responsable de complications périnatales multiples et incluant l’augmentation de la mortalité fœtale in-utéro, de la prématurité, de la mortalité et de la morbidité néonatale. En cas de diminution du transfert in utéro de l’oxygène et des nutriments, le fœtus redistribue ses flux sanguins de manière à maintenir les principales fonctions vitales et à favoriser le développement des organes vitaux. Cette redistribution appelée par les Anglo-saxons « the brain-sparing effect » est responsable d’une augmentation relative du flux sanguin en direction du cerveau, du cœur, des surrénales et du placenta avec, en contre partie, une diminution relative du flux sanguin en direction de la moelle osseuse, des muscles, des poumons, de l’intestin, et des reins.

Ces changements physiologiques in-utéro sont détectables pendant la grossesse et peuvent être monitorés, ceci permettant le diagnostic et le suivi des enfants avec hypotrophie fœtale. Si ces changements physiologiques permettent la survie du fœtus, ils sont aussi responsables d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité néonatale. Cette morbidité néonatale inclut l’augmentation du risque d’entérocolite ulcéro-nécrosante, de thrombocytopénie, d’instabilité thermique et d’insuffisance rénale (6, 7).

Cette redistribution des flux peut être associée à différents types de RCIU. Dès 1977, une différenciation morphologique entre le RCIU symétrique et asymétrique a été proposée; le RCIU symétrique étant supposé être associé à un incident survenu précocement au cours de la grossesse (ex : anomalie chromosomique, infection virale, intoxication alcoolique), le RCIU asymétrique étant supposé être associé à un incident imposant une diminution des apports nutritionnels et gazeux et survenu en fin de grossesse.

Ce concept de restriction de croissance fœtale est très intéressant au regard de la pathologie néonatale. Si on exclut les nouveau-nés présentant une hypotrophie intrinsèque de type anomalie chromosomique, les nouveau-nés hypotrophes symétriques sont représentés majoritairement par des nouveau-nés constitutionnellement sains. Dans ce cas, ces nouveau-nés ne présentent un risque augmenté de morbidité néonatale par rapport aux nouveau-nés eutrophiques. A l’inverse, les nouveau-nés dysharmonieux, représentant de véritable restriction de croissance, ont une morbidité néonatale significativement augmentée.

La prise en charge d’un nouveau-né hypotrophe en salle d'accouchement doit être assurée par une équipe compétente afin d’éviter d’associer une asphyxie néonatale à une souffrance fœtale chronique ceci augmentant alors le risque d'encéphalopathie hypoxique et ischémique, d'insuffisance cardiaque congestive d'origine ischémique, d'hypertension artérielle pulmonaire persistante, d'entérocolite nécrosante et de troubles métaboliques (7).

Les pathologies néonatales les plus fréquentes chez le nouveau-né à terme sont rapportées dans le tableau n°I (8). Une issue très controversée dans la littérature est la possible avance de maturation du fœtus hypotrophe, maturation secondaire à la secrétion de corticostéroïdes en raison du stress fœtal chronique. Cette avance de maturation conférerait au prématuré avec hypotrophie un certain avantage en terme de morbidité néonatale par rapport au prématuré eutrophique. Cette problématique a été examinée par plusieurs auteurs (9, 10) qui n’ont pas trouvé d’effets protecteurs de l’hypotrophie sur la morbidité néonatale du prématuré de moins de 30 semaines mais, à l’inverse, une augmentation de l’incidence de certaines pathologie telle que la dysplasie broncho-pulmonaire et la rétinopathie du prématuré (Tableaux n°II et III). Ces données récentes montrent que la morbidité du fœtus présentant une restriction de croissance est augmentée et ce d’autant plus qu’il naît prématurément avant 30 semaines d’aménorrhée (10).

Conclusion

Le concept de restriction de croissance fœtale permet une meilleure définition phénotypique de l’hypotrophie fœtale. Il est probable que la meilleure identification de sous-groupes à risque en fonction, en particulier, de l’existence ou non d’une restriction de croissance fœtale permettra d’affiner la prise en charge pré- et post-natale de ces enfants. Il est également probable que la notion de restriction de croissance fœtale soit également déterminante dans la dans le devenir à plus long terme de ces enfants tant sur le plan staturo-pondéral que neurodéveloppemental ainsi que dans le concept d'empreinte génétique et de déterminisme fœtal de maladies révélées à l'âge adulte (syndrome X).

Bibliographie

1. Claris O. Analyse critique de la définition néonatale du retard de croissance intra-utérin. In: Boithias C, Carbonne B, Czernichow P, Janaud JC, Magny JF, Voyer M, eds. Retard de croissance intra-utérin. Marne la Vallée: Guigoz 2004:31-45.

2. Mamelle N, Laumon B, Verney D et al. [Variations in birth weight as a function of various fetal and maternal characteristics. The application to the diagnosis of hypotrophy]. Arch.Fr.Pediatr 1986;43:311-6.

3. Wilcox MA, Johnson IR, Maynard PV, Smith SJ, Chilvers CE. The individualised birthweight ratio: a more logical outcome measure of pregnancy than birthweight alone. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1993;100:342-7.

4. Amini SB, Catalano PM, Hirsch V, Mann LI. An analysis of birth weight by gestational age using a computerized perinatal data base, 1975-1992. Obstet.Gynecol. 1994;83:342-52.

5. Mamelle N, Cochet V, Claris O. Definition of fetal growth restriction according to constitutional growth potential. Biol.Neonate 2001;80:277-85.

6. Lapillonne A, Peretti N, Ho PS, Claris O, Salle BL. Aetiology, morphology and body composition of infants born small for gestational age. Acta Paediatr.Suppl 1997;423:173-6.

7. Claris O, Picaud JC, Peretti N, Lapillonne A. Retard de croissance intra-utérins. Aspects périnatals. In: Journées Parisiennes de Pédiatrie. Paris: 2004:55-60.

8. Doctor BA, O'Riordan MA, Kirchner HL, Shah D, Hack M. Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at term gestation. Am.J.Obstet.Gynecol. 2001;185:652-9.

9. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. Am.J.Obstet.Gynecol. 2000;182:198-206.

10. Regev RH, Lusky A, Dolfin T, Litmanovitz I, Arnon S, Reichman B. Excess mortality and morbidity among small-for-gestational-age premature infants: a population-based study. J.Pediatr 2003;143:186-91.

Tableau I

Morbidité néonatale chez le nouveau à terme (8)

* p<0.05

Pas de différence entre les deux groupes pour le score d ’Apgar, le nombre d’enfants ayant présentés une inhalation de liquide amniotique, une glycémie <40mg/dl, des convulsions néonatales, une hématocrite > 65% ou une entérocolite ulcéronécrosante

Tableau IV

Morbidité néonatale des prématurés nés avant 27 semaines: influence du retard de croissance intra-utérin (9)

Tableau V

Risque relatif de mortalité et morbidité chez les enfants prématurés (24-31 semaines) nés avec retard de croissance intra-utérin par rapport aux prématurés eutrophiques (10)

Figure n°1

Répartition des nouveau-nés en fonction de la définition d’hypotrophie et de restriction de croissance fœtale.

Identification de quatre catégories de nouveau-nés : nouveau-nés normaux, nouveau-nés constitutionnellement petits, nouveau-nés présentant une restriction de croissance mais pas d’hypotrophie, nouveau-nés classés à la fois comme hypotrophe et présentant une restriction de croissance (résultats de l’étude AUDIPOG portant sur 71778 naissance) (2)

Service de Néonatologie et Nutrition, Hôpital Saint-Vincent de Paul, 82 avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris Cedex 14

Service de Pathologie et Réanimation Néonatales, Hôpital Edouard Herriot, 69003 Lyon