A FAIRE OU NE PLUS FAIRE DANS L’EXPLORATION 
D’UN COUPLE INFERTILE

Joëlle BELAISCH-ALLART* , Jean Marc MAYENGA*

La prise en charge des couples infertiles a beaucoup évolué ces dernières années. Par ailleurs la référence médicale opposable concernant la stérilité du couple ayant été publiée au Journal Officiel de Août 1998 est devenue effectivement opposable aux médecins. Le groupe de travail réuni par ce qui était alors l’ANDEM qui a élaboré cette référence médicale opposable a réussi à se mettre d’accord au bout d’un certain nombre de discussions sur les explorations nécessaires, et finalement cette RMO contrairement à d’autres n’a pas été discutée depuis sa publication (cf Annexe 1).

Il était classiquement admis qu’il ne fallait commencer l’exploration d’un couple infertile qu’après deux ans de rapports sexuels réguliers. Avec le recul de l’âge du désir du premier enfant une telle attitude devenait dangereuse pour la femme et la référence médicale opposable a clairement autorisé à commencer l’exploration d’un couple souhaitant un enfant après une année de rapports sexuels sans contraception. Une exploration plus rapide peut être engagée si : la femme a plus de 35 ans, les troubles du cycle sont patents, une pathologie de l’appareil génital connue ou suspectée chez l’homme ou chez la femme.

Il est donc devenu licite de commencer les explorations dès qu’un an d’infertilité avec rapports sexuels réguliers s’est écoulé. La première consultation et l’interrogatoire occupent une place fondamentale dans l’exploration d’un couple infertile.

I - L’interrogatoire

L’entretien doit occuper la plus grande partie sinon la totalité de la première consultation, l’interrogatoire mérite et nécessite un long moment, que la femme soit venue seule ou en couple, l’interrogatoire doit porter sur les deux membres du couple, quitte à reprendre côté masculin lors d’une consultation ultérieure en présence du conjoint.

L’âge de la femme est essentiel. Le désir tardif d’enfant est devenu un réel problème de société et l’âge de la première maternité continue à reculer. Les explications à ce phénomène sont multiples, meilleure maîtrise de la contraception certes mais aussi volonté de faire carrière des femmes, difficultés actuelles de la vie professionnelle, tout concourt à repousser le moment où la femme se sent prête à enfanter, sans compter les secondes unions elles aussi de plus en plus fréquentes. La diminution de la fertilité féminine avec l’âge est désormais bien démontrée. Le modèle des inséminations artificielles avec sperme de donneur a permis d’individualiser le rôle de la femme et d’éliminer le rôle de l’âge du conjoint et de la fréquence des rapports sexuels. Plus la femme vieillit, plus à sperme égal, le taux de succès des IAD chute (1). En FIV, la diminution du taux de grossesse avec l’âge de la femme est encore plus évidente (2). Il semble donc évident que plus la femme attendra plus il lui sera difficile de devenir mère, ce dont ni les femmes, ni leur médecin ne semblent suffisamment conscients, ce qui amène tant de patientes à ne vouloir un enfant que la quarantaine approchant et à ne consulter que la quarantaine dépassée. " Mon médecin m’avait dit d’attendre, que cela viendrait ". Ce genre de phrase variante du " Laissez faire le temps " que l’on nous a enseigné dans le traitement de l’infertilité il y a une vingtaine d’années ne devrait plus exister aujourd’hui. Les inconvénients du temps qui passe ne sont pas des moindres, avec l’âge non seulement la fertilité chute mais augmentent le taux de fausses couches spontanées et d’aberrations chromosomiques.

Contrairement aux idées reçues qui veulent que les patientes soient acceptées trop vite dans les programmes de fécondation in vitro, les données de FIVNAT (3) montrent qu’en 1991 près de 70 % des femmes de 40 ans avec infertilité inexpliquée avaient attendu plus de 5 ans avant d’entrer dans un protocole FIV (et 30 % plus de 10 ans !!) Tenir compte de l’âge de la femme ne suffit pas à une bonne gestion de l’infertilité. La durée d’infécondité est un facteur pronostic très important. Schwartz (4) a démontré que si, au départ, la probabilité de conception par cycle (fécondabilité) est de 25 %, après 2 ans, elle n’est plus que de 16 % et après 5 ans de 4 % par cycle (tableau 1). Mais ces chiffres sont à revoir en fonction de la fécondabilité initiale, le taux de conception par cycle variant suivant l’âge, s’il est de 24 % à 25 ans, il n’est plus que de 12 % à 35 ans et 6 % à 40 ans.

. L’âge de la femme et la durée d’infécondité sont donc deux paramètres essentiels à prendre en compte désormais.

. La profession renseigne sur le mode de vie, la disponibilité et l’exposition éventuelle à des produits toxiques.

. Le type de contraception utilisée jusqu’au désir d’enfant est utile à connaître à double titre par ses conséquences éventuelle (DIU) ou parce qu’il s’agit si peu d’une contraception (Ogino, retrait) que la durée réelle d’infécondité est probablement supérieure à la durée annoncée.

. La prise de médicaments, de toxiques, de tabac ou d’alcool est à rechercher.

. Les antécédents médicaux ne sont pas à négliger. Il faut rechercher des maladies susceptibles d’entraîner des troubles de l’ovulation ou susceptibles de représenter une contre indication aux traitements de l’infertilité ou de s’aggraver pendant la grossesse.

. Le poids et la taille sont toujours à noter.

. Les antécédents chirurgicaux sont tout également à noter (appendicite, péritonite).

. Les antécédents gynécologiques. Il faut prendre en compte :

- l’âge des premières règles

- le caractère des cycles

- l’existence d’une période d’aménorrhée

- l’existence de dysménorrhée

- les épisodes infectieux

- les interventions chirurgicales dont il faut toujours récupérer le compte rendu écrit qui n’est pas toujours en accord avec ce que la patiente a rapporté

- les antécédents obstétricaux, y compris avec un autre conjoint sont toujours à préciser : FCS, GEU, accouchement (mode, déroulement de la grossesse), IVG (type, terme).

. En fin d’interrogatoire lorsque la femme se sentira en confiance, la fréquence des rapports sexuels sera abordée et leur période dans le cycle

Bien que l’idéal est qu’il soit présent et réponde lui même aux questions, l’interrogatoire indirect par le biais de la conjointe n’est pas à négliger.

. L’âge est désormais reconnu comme influant sur la qualité du sperme.

. Le mode de vie la profession (déplacement, produits toxiques)

. Tabac, alcool, médicaments.

. Les antécédents médicaux, chirurgicaux et génitaux (infection, descente de testicule, traumatisme...)

II - L’examen clinique

Il apporte peu de renseignements sur la cause de l’infertilité. Il faut mieux le reporter à la seconde consultation que d’écourter l’interrogatoire. Des signes d’hyperandrogénie (acné, pilosité) sont à rechercher. L’examen au spéculum peut découvrir une leucorrhée, un nodule endométriosique, un aspect évocateur d’exposition au distilbène. Le toucher vaginal est habituellement normal, il peut découvrir un fibrome, une anomalie latéro-utérine à préciser par l’échographie.

L’examen de l’homme d’emblée en l’absence de signes particuliers ne s’impose pas, il sera fait ultérieurement en cas d’anomalie du spermogramme, soit par le gynécologue lui même soit par un andrologue selon la politique du praticien.

A l’issue de la première consultation il est logique en 1999 de se conformer à la RMO et de demander d’emblée courbe de température, test post coïtal, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérologies, rubéole et toxoplasmose et chlamydiae, s’ils n’ont pas encore été faits. Ceci en l’absence de signes cliniques évocateurs d’une cause précise de stérilité.

- La courbe de température sur deux mois (et non sur un an ...) garde tout son intérêt (5). Technique simple et peu coûteuse, elle reste le premier examen à demander malgré ses limites, elle est interprétable chez une femme sur 10, des ovulations ont été démontrées dans 3 à 20 % des courbes monophasiques et à l’inverse quelques cas de courbes biphasiques sans ovulation ont été rapportées (5).

- Le test de Huhner reste à pratiquer pour apprécier la glaire et les spermatozoïdes mais il ne dispense en rien du spermogramme.

- Le spermogramme et le spermocytogramme dans un laboratoire habitué à les réaliser s’impose d’emblée même si le conjoint a déjà fécondé ou pense avoir déjà fécondé.

En seconde intention se discutent l’hystérographie et éventuellement l’hystéroscopie et les explorations hormonales.

La coelioscopie doit rester l’examen de dernière intention. La coelioscopie systématique alors que l’HSG est strictement normale, coelioscopie qui a toutes les chances d’être strictement normale, ne s’impose plus en 1999, voire ne se défendra plus en cas de problème médico-légal.

En 1999, il n’y a plus de place pour des examens coûteux ou sans intérêt pratique, parmi ceux-ci citons le test croisé (qui n’a plus d’intérêt si le TPC est perturbé, il faut passer à l’IIU ou à la FIV), l’analyse du sperme en microscopie électronique (le couple aboutira à la micro injection de façon !...). D’autres examens ont vu leur place et leur intérêt se réduire tel la biopsie d’endomètre qui ne connaît un regain d’intérêt lorsqu’elle se pratique sous hystéroscopie à la recherche d’une endométrite latente.

En conclusion, en 1999, on peut résumer ce qu’il faut faire et ce qu’il ne faut plus faire dans l’exploration d’un couple infertile de la façon suivante :