Le frottis de dépistage : force limites et optimisation

A. Agostini , J. Estrade et B. Blanc

Chaque année 900000 nouveaux cas de cancer du col utérin sont diagnostiqués dans le monde . En France 3400 nouveaux cas sont responsables chaque année de 1000 décès (1).Depuis 50 ans le dépistage par frottis a permis de réduire de façon importante l’incidence du cancer du col utérin malgré l’absence de campagne de dépistage organisé dans l’héxagone à l’exception de 5 départements pilotes.

Le dépistage du cancer du col utérin est cependant simple ; il consiste à prélever au niveau du col utérin des cellules et de les examiner après coloration au microscope.Après une réduction importante de l’incidence du cancer du col on observe depuis 15 ans environ une stagnation des résultats malgré un nombre important de frottis annuels réalisés (environ 6 millions). Il semble donc logique de réfléchir à l’utilisation de nouvelles techniques de dépistage pour proposer de nouvelles stratégies en particulier sur la recherche de l’agent causal principal le papilloma virus oncogène.

Forces et limites du frottis conventionnel

Le frottis conventionnel consiste à prélever au niveau de l’exo col des cellules cervicales provenant des 2 épitheliums malpighiens et glandulaires . Ce frottis est basé sur le test de Papanicolaou qui a été introduit en France en 1950. Il a permis une réduction de près de 70% des cancers invasifs du col utérin (2). Le rythme de réalisation du frottis est variable . Dans les pays où le dépistage du cancer du col existe le rythme est tri-annuel en dehors de tout facteur de risque ;en France il est réalisé de façon plus fréquente et souvent à titre individuel.

Les limites du frottis conventionnel

Les limites du frottis conventionnel sont représentés par une faible sensibilité inférieure à 70 % (3) et les faux négatifs du frottis sont évalués entre 2 et 25 % suivant les séries publiées (4). Cette faible sensibilité est liée à la réalisation de prélèvements insuffisants paucicellulaires ,à une mauvaise fixation des cellules sur le matériel de prélèvement ou à une altération des cellules par des éléments inflammatoires ou hématiques .L’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) a recommandé en 1998 (5) de remplacer la classification de Papanicolaou par le système de Bethesda qui privilégie la qualité des frottis (visualisation des cellules glandulaires ,absence d’altération cellulaire par des hématies ou un processus inflammatoire ) ;le système de Bethesda propose en outre une orientation diagnostique au clinicien pour permettre un diagnostic plus précis (colposcopie,biopsie sous contrôle colposcopique ).

L’Anaes a évalué en 1998 (6) les performances du frottis conventionnel à partir de l’analyse d’articles référencés publiés entre 1992 et 1998. La sensibilité du frottis conventionnel varie de 32 à 73 % si le seuil de détection est une dysplasie de bas grade (CIN 1) ; elle varie de 32 à 98 % si le seuil de détection est une dysplasie de haut grade (CIN 3 ) . En cas de dysplasie de bas grade la spécificité varie de 40 à 83 % et de 57 à 82 % en cas de dysplasie de haut grade .Il existe ainsi une fourchette de résultats assez large d’après les données de la littérature ce qui fait poser le problème du contrôle de la qualité des résultats cytologiques.Differentes propositions ont été faites pour réduire ces chiffres :relecture de l’ensemble des frottis ( ?),relecture de 10 % des frottis pris « au hazard »(6)relecture rapide de l’ensemble des frottis (7) relecture « ciblée » d’une population à haut risque (8).

Les faux positifs sont évalués entre 2 et 8 % (9).Ils sont plus faciles à déceler car il existe habituellement une corrélation cyto-histologique. Ils génèrent cependant un stress important chez les patientes et la réalisation d’explorations complémentaires et parfois un traitement inadapté et plus aggressif.Il a été proposé de réaliser une colposcopie en cas de frottis présentant une anomalie mais cette exploration a une faible spécificité ce qui limite son intérêt en cas d’anomalies mineures (CIN 1)car le diagnostic histologique est peu reproductible.

Le frottis en milieu liquide

La proçédure de réalisation est aussi simple.elle consiste à prélever avec une brosse en plastique les cellules cervicales en cours de désquamation et de les déposer dans un flacon contenant un liquide de conservation adéquat.Toutes les cellules sont transférées dans le flacon alors que pour le frottis traditionnel près de 70 % des cellules restent sur la spatule et sont de ce fait éliminées ;dans le milieu liquide le mucus ,le sang et les globules blancs sont éliminés ce qui réduit le nombre de frottis non interprétables par rapport au frottis traditionnel (3).

Il faut utiliser les milieux liquides qui ont été validés par la « Food and drug administration »(FDA), le proçédé Thin Prep de la société Cytic qui proçède par filtration des cellules sous vide sur une membrane. Le proçédé Tripath imaging commercialisé par la société Microm qui proçède par centrifugation et sédimentation à travers un gradient de densité

L’étalement automatique en couche mince des cellules est uniforme ce qui élimine les artéfacts liés à la superposition des cellules que l’on rencontre avec le frottis traditionnel. Une étude française multicentrique en double aveugle (11) a montré que la sensibilité était améliorée par rapport au frottis conventionnel :83 vs 66 % et ces résultats ont été largement confirmés par d’autres études . L’Ecosse est le premier pays européen qui a organisé une campagne nationale de dépistage en utilisant le frottis liquide.

Le frottis en milieu liquide ne permet cependant pas d’atteindre une sensibilité de 100 % ;il semble donc nécéssaire d’élargir la stratégie du dépistage à la recherche de l’agent causal principal du cancer du col utérin :le papilloma virus (Hpv) à haut risque oncogène.(12) Si de nombreuses souches d’Hpv oncogènes ont été isolées les souches 16 et 18 sont les plus interessantes à rechercher car elles sont retrouvées dans plus de 70 % des cancers invasifs et des lésions de dysplasies de haut grade .La contamination virale se fait par contact sexuel lors des premiers rapports (13). On estime que 30 % des femmes sexuellement actives sont Hpv + avant l’age de 30 ans. La plupart d’entre elles élimineront les Hpv par la mise en place de processus immunitaires généraux ou locaux en 18 mois environ (14). La persistance des Hpv est un facteur de risque de développer une dysplasie de haut grade précancéreuse (15) d’où l’interet (encore théorique) de rechercher la présence de ce virus par un test biologique le tes Hpv.

Apport du test Hpv

Deux techniques permettent sa détection ,elles ont une pertinence identique.(16) l’Hybrid capture ou la Pcr .En France le test Hpv est remboursé chez les patientezs présentant un frottis de dépistage ambigu « ASCUS »(17) car sa sensibilité est supérieure à la colposcopie ou à la réalisation de 2 frottis successifs.

Il est possible de coupler le frottis de dépistage et le test hpv pour améliorer la sensibilité du frottis de dépistage . De nombreuses études (18-19) ont montré que la valeur prédictive négative du test pour les lésions de haut grade est proche de 100 %. La sensibilité du test hpv est supérieure à 95 % contre 65 % pour le frottis . Les travaux de Clavel en France (18) de Cuzick en grande Bretagne (19) et de Petry en Allemagne (20)ont confirmé que l’adjonction du test hpv au frottis augmentait la sensibilité du dépistage de 30% pour obtenir une sensibilité « globale « de près de 100%.

L’idée est donc séduisante d’associer les 2 examens pour obtenir une protection « idéale » face au cancer du col uterin . Cette association doit cependant être modulée en fonction du risque réel chez chaque patiente .

avant l’age de 30 ans le test hpv ne semble pas interessant à réaliser car l’infection à hpv est souvent transitoire ;le frottis doit être privilégié après l’age de 30 ans le test combiné au frottis semble interessant en cas de test négatif le rytme du dépistage pourra être triannuel ce qui génèrera des économies en matière de santé en cas de test positif il faudra réaliser une colposcopie pour optimiser la surveillance

pour l’avenir

On peut se poser la question du remplacement du frottis de dépistage par le test hpv puisque le virus est l’agent causal indispensable pour le développement du cancer du col utérin . Plusieurs études militent pour cette politique (18-21-22) . Si les résultats semblent interessants sur le plan scientifique le risque de dérive par utilisation du test de façon inappropriée ne doit pas être négligé en particulier chez l’adulte jeune de moins de 30 ans.

Bibliographie

1 Exbrayat C (2003) Col de l’uterus . St Maurice : InVS 107-12

2 IARC working group on cervical cancer screening (1986) Lyon France p 133-144

3 Fahey M T et al (1995) Meta analysis of pap test accuracy . Am J Epidemiol 141:680-9

4 Morell ND et al (1982) False negative cytologyrate in patients in whom invasive cervical cancer subsequently developed . Obstet Gynecol 60 /41-5

5 Anaes 1998 Conduite à tenir devant un frottis anormal

6 Renshaww AA (2003) Rescreening in cervical cytology for quality control . Clin Lab Med 23 : 695-708

7 Herbert A et al (2004) Guidelines for laboratories guidelines committee

8 Koss LG (1993) Cervical pap smear . News directions . cancer 71: 1406-12

9 De May RM (1997) Common problems in Papanicolaou smear interpretation . Arch Pathol Lab Med 121 : 229-38

10 NICE (2003) Guidance on the use of liquid based cytology for cervical screening

11 Monsonego J et al (2001) Liquid based cytology for primary cervical cancer screening a multi centre study . Br J Cancer 84(3) :382-6

12 KoutskY L (1997) Epidemiology of genital human papillomavirus infection . Am J Med 5 ;102 :3-8

13 Schiffman M et al (2003) Natural history ofano genital human papillomavirus infection and neoplasia . J Natl Cancer Institute Monographs 31:14-9

14 Franco EL et al (1999) Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human of papillomavirus infection. J Infect Dis 180: 1415-23

15 Koutsky LA et al (1992) A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 in relation to papillomavirus infection . N Engl J Med ;327(18):1272-18

16 Lorincz AT et al (2003) Human papilloma virus DNA testing as an adjunct to cytology in cervical screening programs . Arch Pathol Lab Med 127: 959-68

17 Solomon D et al (2001) Comparaison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significience . J Natl Cancer Inst 93: 293-99

18 Clavel C et al negative human papillomatesting in normal smears selects a population at low risk for developing high grde cervical lesions . Br J Cancer 90 (9): 1803-8

19 Cuzick J et al (2003)Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus : the HART study Lancet b362: 1871-6

20 Petry KU et al (2003) Inclusion of hpv testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany Br J Cancer 88:1570-7

21 Chiffman M et al (2000) Hpv DNA testing in cervical cancer screening . JAMA 283:87-93

22 Bory JP et al (2002) Recurrent human papillomavirus infection detected with the hubrid capture II assay selects women with normal cervical smears at risk for developing high cervical lesions . Int J cancer 102 (5) :519-25

*Marseille Hopital Ambroise Paré Marseille Hopital de la Conception