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2007 > Obstétrique > Accouchement par le siège  Telecharger le PDF

Presentation du siege : plaidoyer pour la voie basse

R. Maillet et D Riethmuller

L’événement principal depuis le premier débat sur le mode d’accouchement des sièges aux JTA de 1999 a été la publication du « Breech Term Trial » de Marie Hannah [1]. Il s’agit d’une étude prospective randomisée multicentrique analysant une population de 2 083 présentations du siège.

Les conclusions sont les suivantes :

la césarienne programmée diminue de façon significative, par rapport à la voie basse planifiée, la mortalité périnatale, la mortalité néonatale et la morbidité néonatale sévère ; R.R. 0,33 (0,19 – 0,56).

Rapidement des critiques sont apparues concernant la validité externe de l’essai :

rareté de la radio pelvimétrie : 9,8 % des cas

absence de vérification de la déflexion de la tête (31 %)

absence d’estimation de poids fœtal

absence de surveillance dans le groupe voie basse en cas de terme dépassé

absence de surveillance du rythme cardiaque fœtal

fréquence du déclenchement (15 %)

inclusions en cours de travail (43%)

efforts expulsifs pouvant durer plus d’une heure

Ces énormes différences de pratique ont été relevées par le CNGOF et critiquées par F. Goffinet [2] et C. Racinet [3].

Par ailleurs, la morbidité maternelle est identique dans les 2 bras, ce qui s’explique par un taux élevé de césariennes secondaires dans le groupe voie basse (44 %). La découverte en cours de travail d’une disproportion foeto-maternelle traduit une mauvaise sélection des patientes pouvant participer à l’essai de voie basse planifiée. Ce fait peut en partie expliquer la morbidité néonatale.

En ce qui concerne la validité interne, elle a été fortement malmenée par l’un des protagonistes de l’essai. Glezerman [4] conclut que de nombreux cas de mortalité et de morbidité néonatales ne peuvent être attribués au mode d’accouchement. Pour cet auteur, les conclusions de l’essai de Hannah doivent être retirées.

Les arguments en faveur du retrait des conclusions de Hannah étant : dans le groupe voie basse : 83 % des cas ont été recrutés en cours de travail, contre 50 % dans le groupe césarienne programmée

le protocole stipule : « enfant vivant - grossesse unique » alors qu’on retrouve 2 paires de jumeaux dans les 16 décès néonataux certains centres ne pouvaient pas assurer une césarienne en moins de 60 minutes 18 % des intervenants étaient en formation

en cas de morbidité néonatale sévère, 32 % des intervenants étaient en formation alors que le protocole stipulait la présence d’un praticien confirmé. On est en droit de mettre en doute le sérieux de cette étude. Pourtant, cette publication a fortement influé les pratiques des 23 pays participants puisque 92,5 % des centres, participant à l’essai, ont abandonné la voie basse [5].

En France, les pratiques ont également changé [6], mais cela avait commencé avant les travaux d’Hannah, principalement pour des raisons médico-légales.

Deux ans plus tard, les mêmes auteurs publient les résultats néonataux et maternels :concernant la mère, il n’existe pas de différence suivant la voie d’accouchement, si ce n’est plus de cas de constipation dans le groupe césarienne [7]. concernant l’enfant, il n’existe pas de différence à l’âge de 2 ans [8] concernant la morbidité néonatale. Depuis, quelques auteurs ont dénoncé le caractère inapproprié des études randomisées multicentriques pour analyser un phénomène complexe dans des populations hétérogènes [9].

Evolution des pratiques en France et dans quelques pays Européen

On dispose en France de 2 grands types de données

Les données de l’AUDIPOG

F. Venditelli [10] a étudié 2 136 sièges sur 71 919 grossesses de 1994 à 2000. Le risque de complications néonatales ne diffère pas selon la voie d’accouchement avec 40 % de césariennes programmées : R.R. = 1,33 (0,63 – 2,8). Il s’agit d’une étude d’observation concernant les pratiques françaises avant l’an 2000.

Dans une analyse plus fine, le même auteur [11] démontre que les complications dans les voies basses acceptées sont plus rares dans les maternités qui ont des pratiques consensuelles au sein de leur unité. 42 % des 175 centres interrogés remplissent ce profil consensuel sur 6 critères :

pas de voie basse en cas d’utérus cicatriciel

pratique systématique de la radio pelvimétrie

recherche systématique de la déflexion de la tête

estimation systématique du poids fœtal

rupture tardive des membranes

aide à l’expulsion largement utilisée.

Lorsque ces six critères sont admis, le risque de complications néonatales sévères est diminué par rapport aux équipes « non consensuelles » : R.R = 0,27 (0,09 – 0,85).

L’étude Prémoda

Ce sigle signifie : PREsentation et MODe d’Accouchement

Les enquêtes rétrospectives de l’AUDIPOG, bien que rassurantes, ne permettent pas de conclure définitivement que le siège « à la française » donne des résultats acceptables.

Une étude prospective [12] a été engagée incluant 19 848 femmes réparties dans 179 maternités françaises et belges en 2001 et 2002.

8 108 sièges ont été inclus : les résultats sont résumés sur le tableau suivant :

inclusion

Au final

Césarienne programmée

67,8%

59,1%

Voie basse planifiée

32,2%

22,5%

Césarienne en urgence

0%

18,4%

En fait, une grande partie des césariennes en urgence étaient des césariennes programmées. Au total, 67,8 % des enfants nés par césariennes étaient des césariennes programmées.

Dans les voies basses planifiées, 70 % sont effectivement nés par voie basse.

Résultats néonataux [13] :

Il n’existe pas de différence entre les enfants nés par voie basse et ceux nés par césarienne planifiée : RR = 1,10 (0,75 – 1,61).

L’analyse dans le détail des décès montre :

14 décès dans le bras voie basse (4 per-partum et 10 néonataux)

5 décès dans le bras césarienne

2 des 4 décès per-partum sont survenus à domicile. Tous les décès néonataux, sauf 2, sont liés à des anomalies fœtales majeures. Lorsqu’on élimine les malformations fœtales, il ne reste au total que 3 décès dont 2 à domicile dans le groupe voie basse et 1 dans la césarienne programmée. On ne retrouve pas de différence concernant les indices d’apgar, les séjours en réanimation néonatale.

Il existe un léger surplus de traumatologies bénignes :

15 fractures de la clavicule coté voie basse versus 5 côté césarienne

5 lésions du plexus brachial coté voie basse versus 4 côté césarienne

ce qui démontre au passage que la césarienne ne diminue pas les lésions du plexus brachial.

On est donc dans cet essai francophone très loin des résultats avancés par Marie Hannah.

Autres études européennes depuis l’essai de Marie Hannah

De nombreuses équipes ont non seulement continué d’accoucher (sous réserve bien entendu de sélection des cas) leurs sièges par voie basse, mais elles ont de plus publié leurs résultats :

publication en 2001 du CHU de Rouen [14]

L’étude porte sur des primipares sélectionnées à terme. Il s’agit d’une étude rétrospective sur 146 présentations du siège qui conclut à l’absence de surrisque néonatal.

publication suédoise (Malmo) en 2003 [15]

Il s’agit d’une étude rétrospective de 711 sièges de primipares à terme. 445 (63 %) voies basses planifiées versus 266 césariennes programmées. Les critères étudiés sont l’apgar, l’équilibre acido-basique, la mortalité et la morbidité sévères néonatales. La conclusion est qu’il faut continuer d’accepter l’accouchement par voie basse.

De nombreuses autres études certes rétrospectives, mais émanant d’équipes prestigieuses, corroborent ces résultats. Nous citerons l’équipe de Dublin[16], celle de Birmingham comportant 1 433 cas [17], celle de Tampere en Finlande (590 cas) [18], celle de Linz - Autriche (882 cas).

Certaines équipes, comme celle de Houston aux USA aboutissent aux mêmes conclusions [19].

Finalement, on constate que de nombreuses équipes ont été surprises des résultats du Breech Term Trial, preuve en est qu’à l’heure des essais prospectifs, une prolifération de publications rétrospectives se sont manifestées, ce qui conforte l’idée du caractère inapproprié des études prospectives multicentriques dans ce type de situation lorsque les pratiques ne sont pas sur un minimum de points homogènes [9].

Devenir neuro-psychique des enfants nés en présentation de siège

L’augmentation de la fréquence des malformations ou des retards de croissance intra-utérins par rapport aux enfants nés en présentation céphalique pourrait expliquer que la présentation du siège soit associée à des troubles du développement cérébral anté-natal et à des handicaps neuropsychiques ultérieurs plus fréquents. Cette question a fait l’objet d’une table ronde au congrès de la Société Française de Médecine Périnatale à Nantes en 2003 [20].

L’une des études les plus contributives concernant cette question est celle de Eide (Norvège) [21].

De 1967 à 1979, 393 570 garçons nés vivants de grossesses uniques ont été enregistrés. Les données périnatales ont été reliées aux performances intellectuelles testées à l’âge de 18 ans lors de la visite de conscription. 2,2 % des naissances étaient nées « en siège ». Les tests utilisés comprenaient . 120 questions pour une durée de 50 minutes. Les scores sont identiques quelque soit la présentation lors de la naissance.

La Norvège avait à cette époque un taux de césariennes sur siège à 14,3 %. Cette politique voie basse n’a donc pas eu de conséquence sur les performances intellectuelles à l’âge adulte. Ce fait avait déjà été cité dans d’autres études, comme celle de Sorensen [22].

Une étude Hollandaise[23] dont on connaît l’aversion pour l’accouchement voie basse en cas de présentation du siège montre en revanche davantage de séquelles à l’âge de 2 ans en défaveur de la voie basse dans un sous-groupe d’enfants de poids > 3 500 g, c’est-à-dire le poids moyen des garçons en France.

Cas particuliers

Cas du siège complet

Contrairement aux idées reçues, notre expérience forcément rétrospective vu la rareté relative de cette situation montre que cette présentation n’a pas un plus mauvais pronostic que celle des sièges décomplétés [24].

Cas du siège inopiné

Cette situation n’est pas rare. Elle survient entre 15 à 20 % des cas. Hannah dans le bras césarienne programmée s’est retrouvée dans cette problématique dans 9,6 % des cas [1].

La probabilité d’accouchement spontané est importante puisque l’épreuve dynamique et la progression rapide du siège qui sont des éléments de bon pronostic sont par définition remplis.

Par ailleurs, il existe une réduction des biais d’information et de comportement de la patiente et de l’accoucheur liée à la rapidité de l’événement Il est toutefois fondamental dans ces cas de savoir terminer l’accouchement. Ceci justifie l’obligation d’enseigner les manœuvres sur siège, ce que reconnaît Marie Hannah elle-même [25].

Que dit la Cochrane[26]La césarienne programmée réduit le risque périnatal (mortalité et morbidité) au prix d’une augmentation de la morbidité maternelle. Ces conclusions ne doivent pas être généralisées, en particulier aux femmes en travail et aux équipes qui ont un accès difficile à la césarienne en toute sécurité, de même qu’aux équipes qui ont des protocoles précis de sélection des patientes. L’information doit se faire de manière individuelle au cas par cas.

Recommandations de L’ACOG [27]

La décision dépend de l’expérience de chaque centre. La césarienne est recommandée chaque fois que les praticiens n’ont pas l’expérience souhaitée. Les femmes doivent être informées d’un surrisque périnatal lié à la voie basse.

Expérience du CHU de Besançon

Notre taux de voies basses évolue au fil des années avec comme toutes les équipes une augmentation après la publication d’Hannah qui s’est corrigée dans les années qui ont suivi.

A la suite de la première controverse des JTA en 1999, nous avons réalisé une thèse sur 529 cas [28]. La voie basse était acceptée en intention de traiter dans 81,3 % des cas soit 430 cas. Au final, 338 femmes ont accouché par voie basse, soit 78,6 %.

Le taux de césariennes dans cette série est de 36,1 %.

Les résultats fœtaux sont parfaitement acceptables. Seul le score d’apgar à 1 minute est en défaveur de la voie basse, mais n’est plus retrouvé à 5 minutes. Comme de nombreux autres auteurs, la morbidité maternelle est supérieure en cas de césarienne, surtout en cas de césarienne secondaire. Il ne faut pourtant pas croire que la césarienne programmée est exempte de risques. La récente publication de C. Deneux [29] nous le démontre :

Dans cette étude cas contrôle portant sur 10 000 césariennes, la mortalité de la césarienne intra-partum est multipliée par un risque 4,35, alors que la mortalité des césariennes pré-partum programmées l’est également avec un risque relatif à 3,11 significatif .

Il nous est donc apparu plus pertinent de s’intéresser aux césariennes faites en urgence, c’est-à-dire aux cas de voie basse planifiée pour lesquelles l’attitude thérapeutique a changé en cours de travail conduisant à des césariennes secondaires. C’est l’objet d’une deuxième thèse [30] actuellement soumise à un comité de lecture. L’objectif étant de mieux sélectionner les cas éligibles pour l’accouchement spontané sans augmentation de la mortalité et de la morbidité tant fœtales que maternelles.

Matériel :

Il s’agit d’une étude observationnelle incluant toutes les grossesses mono-fœtales à terme du 1er janvier 1994 au 31 décembre 2004.

376 cas ont été sélectionnés pour une tentative d’accouchement voie basse.

80 (21,3 %) ont subi une césarienne pendant le travail.

5 éléments obstétricaux ont été sélectionnés comme étant des facteurs de risques significatifs de césarienne en analyse multi-variée. Ce sont :

la taille maternelle < 1,65 m

la parité

l’estimation échogaphique pondérale > 75e Percentile

la hauteur utérine > 32

une dystocie dynamique en début de travail.

L’association de plusieurs de ces facteurs est hautement prédictive d’une césarienne à chaud.

Cette modélisation aurait permis de prédire 291 cas sur 345 patientes d’accouchements voie basse réussis et aurait réduit par 2 le nombre de césariennes en urgence.Il n’y a eu aucun décès fœtal dans cette population.

En conclusion

La survenue d’une césarienne en cours du travail reste un élément péjoratif concernant la morbidité néonatale et maternelle. Il convient de s’astreindre à réduire le taux de césariennes «à chaud ». L’accouchement voie basse d’une présentation du siège est à risque fœtal, ce qui nécessite une sélection prudente des cas éligibles et une gestion rigoureuse du travail avec des équipes entraînées.

Dans ces conditions, il apparaît totalement abusif de préconiser comme mode d’accouchement unique la césarienne dans toutes les présentations du siège.

Bibliographie

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CHU Besançon