Disponibilité des pédiatres libéraux et communautaires en Ile-de-France après une sortie précoce de maternité (enquête téléphonique au printemps 2004)

M. Sznajder , V Giaccobi et R. Assathiany

Résumé

Objectifs.- Evaluer la possibilité et le délai, pour une mère et son nouveau-né, de consulter un pédiatre après une sortie précoce de maternité.

Méthodes. - Une demande de rendez-vous par téléphone a été faite, en mai 2004, par 2 enquêtrices se présentant comme des mères venant de sortir de maternité, auprès de cabinets de pédiatrie et centres de PMI d’Ile de France.

Résultats.- Sur les 99 cabinets de pédiatrie libérale contactés, 89 (89%) donnaient un rendez-vous, le délai moyen d’attente étant de 4,4 jours. Cinquante cinq centres de PMI sur 93 contactés (59%) étaient capables de donner un rendez-vous par téléphone, le délai moyen d’attente étant de 18 jours.

Conclusion.- Cette étude faite au printemps 2004 en Ile de France, montre la capacité des pédiatres ambulatoires à prendre en charge rapidement un nouveau-né peu de temps après une sortie précoce de maternité. Les centres de PMI, dont le fonctionnement est différent, donnent plus difficilement un rendez-vous par téléphone, avec un délai plus long. Ces résultats concernant une région de forte densité pédiatrique à une période donnée ne peuvent cependant être généralisés ; ils mériteraient d’être étayés par des enquêtes similaires dans d’autres régions à des périodes différentes de l’année. Les différents modes de prise en charge d’un nouveau-né après une sortie précoce de maternité sont discutés.

Mots clefs : Suivi du nouveau-né ; Sortie précoce de maternité

Early discharge from the Maternity Ward: Telephone survey about the availability of private-practice and public-health pediatricians

in Ile de France

Abstract Objectives.- To assess the possibility and time period within which a mother and her newborn can consult a pediatrician after their early discharge from the maternity ward. Methods.- In May 2004, 2 investigators presenting themselves as mothers just discharged from the maternity ward, called pediatricians' offices and public infant cliniques (PMI centers) in the Paris metropolitan region, to request appointments.

Results.- Of 99 pediatricians' offices contacted, 89 (89%) offered appointments, for an average of 4.4 days later. Of the 93 PMI centers contacted, 55 (59%) offered appointments by telephone, with a mean waiting time of 18 days.

Conclusion.- This study, conducted in the spring of 2004 in the Paris metropolitan region, showed that private-practice pediatricians are capable of taking over management of newborns rapidly after early discharge from the maternity ward. It is more difficult to make appointments by telephone with PMI centers, which operate differently, and the delay is substantially longer. Because these results concern a single region with a high density of pediatricians and one given period, they cannot be generalized. They do, however, indicate the need for similar investigations in other regions and at different periods. The different types of management of newborns after early discharge from the maternity ward are discussed.

Kewords: Follow-up of newborn; early discharge.

La sortie précoce de maternité après accouchement (SPM) est définie comme « le retour à domicile de la mère et de son nouveau-né dans les 48 heures qui suivent le jour de la naissance après un accouchement par voie basse non compliqué, et dans les 96 heures qui suivent le jour de la naissance, après un accouchement par césarienne sans complications »(1).

Le retour précoce de la mère et de son enfant dans sa famille permet un renforcement des liens familiaux. Une diminution des infections nosocomiales, ainsi que des réductions de dépenses de santé, sont également des avantages attendus. Cependant un certain nombre de pathologies, dont certaines demandent un traitement urgent, risquent de survenir chez le nouveau-né après le retour à domicile : ictère, stagnation du poids voire déshydratation, infection. Une perturbation de la relation mère-enfant, méconnue lors de l’hospitalisation, peut également apparaître après la sortie de maternité.

L’existence d’un suivi de qualité après une SPM est un facteur indispensable à son succès. Une consultation pour le nouveau né auprès d’un pédiatre peu de temps après la sortie de la maternité est donc jugée nécessaire pour s’assurer de l’absence d’une pathologie inapparente ou méconnue dans les 48 premières heures de vie.

Le but de cette étude était, après une sortie précoce de maternité, d’évaluer

- La possibilité d’obtenir un rendez-vous auprès d’un pédiatre, dans un cabinet libéral ou dans un centre de protection maternelle et infantile (PMI),

- Le délai entre la date de la demande de rendez-vous et le jour de la consultation.

Méthodologie

Type d’étude

Il s’agit d’une enquête transversale, anonyme, qui a eu lieu dans la semaine du 3 au 7 mai 2004.

Modalités de l’étude

Deux investigatrices se présentant comme des mères venant d’accoucher sollicitaient par téléphone un rendez-vous auprès d’un pédiatre d’exercice libéral ou exerçant dans un centre de protection maternelle et infantile (PMI). Les investigatrices étaient 2 jeunes femmes en congés de maternité, l’une était interne en pédiatrie, l’autre orthoptiste.

Les pédiatres sollicités étaient des pédiatres franciliens tirés au sort à partir d’une liste professionnelle exhaustive. Une 1ère liste de 120 pédiatres d’exercice libéral a été constituée ; soixante d’entre eux exerçaient à Paris, 60 dans la petite couronne. Parallèlement, une 2ème liste était constituée de 120 centres de PMI également répartis entre Paris et la petite couronne. L’effectif global initial était donc de 240 pédiatres sollicités.

Pour obtenir un échantillonnage représentatif, des zones variées au plan socio-économique ont été ciblées,

A Paris, la sélection de 6 arrondissements a été faite selon le taux de la population bénéficiant du revenu minimum d’insertion (RMI) ; 3 arrondissements en comportaient le taux le plus élevé : les 18ème 19ème 20ème arrondissements ; à l’opposé, 3 arrondissements en comportaient le taux le plus bas : les 7ème, 15ème 16ème arrondissements, auxquels le 6ème a été ajouté par manque de pédiatres dans le 7ème arrondissement (3). Dans chaque arrondissement, 10 pédiatres libéraux et 10 centres de PMI ont été sélectionnés par tirage au sort, conduisant au chiffre théorique de 120 pédiatres.

Dans la petite couronne, un groupe de 12 villes de plus de 60.000 habitants a été retenu, et réparti en fonction du revenu moyen des contribuables (4) ; il était élevé pour 6 villes (Asnières, Boulogne, Courbevoie, Neuilly, Rueil, Saint-Maur) et bas pour 6 autres villes (Aubervilliers, Argenteuil, Champigny, Montreuil, Saint-Denis, Vitry). Dans chaque ville sélectionnée, 5 pédiatres libéraux et 5 centres de PMI ont été tirés au sort, soit un chiffre théorique de 120 pédiatres.

La demande de rendez-vous était faite par téléphone auprès d’un pédiatre ou d’un centre de PMI, par une investigatrice qui sollicitait un rendez-vous dans le cadre de l’examen des huit premiers jours pour son « nouveau-né sorti la veille de la maternité, au 3ème jour de vie » . Lorsque des renseignements complémentaires étaient demandés par la personne donnant le rendez-vous, les précisions suivantes étaient prévues : il s’agissait d’un 2e enfant, né à terme après une grossesse normale, accouchement par voie basse, avec un poids de naissance de 3200 g ; l’alimentation était de 6 biberons de 60 ml par jour; il n’y avait pas de régurgitations, mais des pleurs survenant le soir.

S’il s’agissait d’un rendez-vous avec un pédiatre libéral, l’investigatrice se renseignait sur le montant des honoraires de la consultation, afin de déterminer le secteur conventionnel.

Lorsqu’un rendez-vous était donné, l’investigatrice le décommandait dans les 24 heures suivantes, en expliquant qu’elle était devenue trop inquiète, et était partie en urgence à l’hôpital.

Résultats

Le nombre de pédiatres inclus a été finalement de 192, en raison d’un nombre insuffisant de pédiatres ambulatoires ou de PMI dans certaines villes ou arrondissements.

Le nombre de pédiatres libéraux contactés était de 99. Vingt-cinq pédiatres étaient dans le secteur 1 de la convention, 65 dans le secteur 2 ; le secteur d’activité des autres pédiatres n’était pas connu.

Parmi les 99 pédiatres libéraux contactés, un rendez-vous a été obtenu chez 89 pédiatres (89 %) avec un délai moyen de 4,4 jours (écart type= 2,9; extrêmes = 1-24 jours) (fig. 1). Un rendez-vous n’a pas été possible chez 10 pédiatres : 4 étaient retraités ou sur le point de l’être et n’acceptaient plus de nouveaux patients, 3 pédiatres ont dirigé l’investigatrice vers un autre confrère qui a pu donner un rendez-vous. Un rendez-vous était impossible à obtenir chez 3 pédiatres.

Le délai moyen d’attente du RV ne variait pas significativement selon la situation conventionnelle du pédiatre (3,5 jours pour le secteur 1, versus 4,7 jours pour le secteur 2). De même, le délai moyen d’attente du RV ne variait pas significativement en fonction de la situation géographique du pédiatre ; dans les arrondissements les moins favorisés de Paris, il était de 3,9 jours versus 4,7 jours dans les autres; dans les villes défavorisées de banlieue, il était de 5 jours, versus 3,9 jours dans les autres.

Le nombre de centres de PMI contactés a été de 93. Un rendez-vous était obtenu dans 55 centres (59 %), avec un délai moyen de 18,7 jours (écart type = 13, 6 ; extrêmes 1-60) (fig. 1). Le délai d’attente du rendez-vous variait de façon importante selon les arrondissements de Paris : 5 centres situés dans l’Est parisien avaient un délai d’attente allant de 27 à 51 jours ; il allait de 4 à 33 jours pour les 11 centres de l’Ouest de Paris.

Un rendez-vous était impossible à obtenir par téléphone dans 38 centres (41 %), la venue au centre de PMI pour compléter un dossier étant un préalable indispensable pour obtenir un rendez-vous. La possibilité d’obtenir un rendez-vous dans une PMI variait de façon significative en fonction de sa localisation : dans Paris, 25 centres sur les 40 étudiés (62,5 %) ne proposent pas de rendez-vous par téléphone ; à l’inverse, dans la banlieue 10 centres sur les 46 étudiés (22 %) n’en donnent pas (p= 0.0002). Quand un rendez-vous ne pouvait être donné par téléphone, il était possible le plus souvent, en cas d’inquiétude maternelle, de venir au centre rencontrer une puéricultrice.

Discussion

L’examen du nouveau-né dans les premiers jours de vie est un acte fondamental, particulièrement pour un 1er enfant dont les parents sont généralement jeunes et sans repères, souvent isolés de leur propre famille. Cette période est essentielle pour le soutien de l’allaitement maternel, le dépistage précoce d’un trouble de la relation mère-enfant, d’une pathologie telle qu’une malformation cardiaque, un ictère, une déshydratation, une infection materno-foétale tardive. Une sortie précoce de la maternité expose à la méconnaissance de ces problèmes, si le nouveau-né ne peut bénéficier, peu après le retour au domicile, d’une consultation adaptée. Par ailleurs, après une naissance, une jeune mère est souvent inquiète ; elle a toujours de nombreuses questions à poser, auxquelles il importe d’apporter des réponses adaptées. Une première consultation, peu de temps après une SPM, est donc indispensable.

Nous avons évalué la possibilité et le délai d’obtention d’un rendez-vous avec un pédiatre libéral ou communautaire pour un nouveau-né dont la mère vient de bénéficier d’une sortie précoce de maternité.

Un rendez-vous a été possible dans la majorité des cabinets de pédiatrie libérale dans un délai inférieur à 5 jours ouvrables. Cette disponibilité des pédiatres libéraux à recevoir rapidement un nouveau-né récemment sorti de la maternité était indépendante du secteur de la convention et du secteur géographique d’exercice des pédiatres

Nous avons utilisé une méthode classique de simulation (5,6), où les investigatrices anonymes se sont présenté comme de jeunes mères venant d’accoucher.

Pour éviter des biais de sélection, les pédiatres ont été tirés au sort, dans des arrondissements et des villes de banlieue présentant les indicateurs socioéconomiques les plus opposés.

Ces résultats qui peuvent étonner doivent cependant être interprétés en fonction des conditions de l’étude :

- La date de son déroulement, au mois de mai, correspond à une période où l’activité des pédiatres est moins soutenue, en raison de l’absence d’épidémies généralement constatées à cette période de l’année. Il est probable que la même étude faite en période d’épidémies, par exemple de bronchiolites, aurait donné des résultats différents, avec des délais moyens de rendez-vous plus longs.

- Notre étude a été réalisée en Ile de France, région où le nombre de pédiatres est le plus élevé (7).

- Dans une moindre mesure, la personnalité des investigatrices a pu influencer les résultats car il s’agissait de 2 jeunes femmes, de profession médicale ou paramédicale, sur le point d’accoucher, donc très motivées, et s’exprimant parfaitement bien.

Un rendez-vous avec un pédiatre n’était donné au téléphone que par un peu plus de la moitié des centres de PMI, les autres centres demandant de venir au préalable remplir un dossier. Le délai moyen du rendez-vous était de 18 jours ouvrables, alors qu’il était d’un peu plus de 4 jours dans les cabinets de pédiatrie ambulatoire ; dans 15 % des centres, le délai dépassait un mois.

Les centres de PMI sont des centres de proximité, présents dans tous les départements. Leur rôle principal est la prévention médico-sociale, notamment auprès des plus démunis, en offrant une gratuité des soins. Leur atout majeur est d’être des partenaires de proximité et d’avoir une connaissance du terrain qui les rend très performants dans le suivi des familles en difficulté. Ils ont un mode de fonctionnement différent de la pédiatrie ambulatoire, avec des vacations médicales non quotidiennes réparties dans la semaine, et des plages horaires limitées. La disponibilité est par conséquent moins grande que dans un cabinet de pédiatrie libérale, où les horaires de consultation sont plus étendus, et la souplesse plus grande. Les services de PMI n’ont pas vocation à assurer le suivi des sorties précoces de maternité et cette activité peut se faire au détriment d’autres missions de la PMI (1). Dans certaines régions cependant, une organisation s’est mis en place pour les SPM, avec des visites à domicile de sages-femmes de PMI, surtout lors d’un suivi prolongé nécessité par des conditions matérielles et/ou psychologiques difficiles (8).

Une sortie précoce de maternité peut être proposée si un certain nombre de critères précisés par l’ANAES sont respectés. Pour le nouveau-né, il s’agit de l’absence d’ictère, d’infection, de déshydratation, de cardiopathies ; les tests de dépistage usuels doivent avoir été effectués ou programmés. Concernant la mère, le risque infectieux, hémorragique, psychologique doit avoir été éliminé (1). De plus, de nombreuses études soulignent le caractère fondamental de l’organisation d’aval pour la réussite d’une SPM, notamment pour limiter le taux de réadmission du nouveau-né (9-12) et diminuer l’angoisse parentale (13). Cette exigence de l’organisation d’aval parfaitement structurée est soulignée par l’ANAES « Dans l’éventualité d’une SPM, il faut assurer la mise en adéquation des modalités du suivi avec le raccourcissement du temps de séjour en maternité. Lorsque la SPM n’est pas ou est mal organisée, ses conséquences délétères, bien que rares, peuvent produire un rapport bénéfices-risques défavorable » (1).

Dans ce contexte de SPM, la question centrale est celle de l’accessibilité aux soins, de leur qualité et de leur cohérence ; un lien particulier, étroit et continu entre la maternité et les professionnels médico-sociaux situés en dehors de la maternité est indispensable au bon déroulement du suivi après la sortie. A l’heure actuelle, pour assurer le suivi d’un nouveau-né, il existe en France un système de santé original, avec dualité publique (hôpital, PMI) privée (libéraux, cliniques) qui fonctionne de manière complémentaire. Cette offre élargie semble répondre à la grande majorité des situations, mais la mise en cohérence du système est parfois mise en défaut. La constitution récente de réseaux regroupant tous les professionnels de la naissance, d’exercice libéral ou communautaire, correspond parfaitement à ces objectifs.

L’examen d’un nouveau-né après la sortie de maternité fait partie du travail quotidien de tout pédiatre ambulatoire. Les problèmes rencontrés actuellement sont :

- La diminution régulière du nombre de pédiatres installés en libéral.

- La difficulté d’obtenir un rendez-vous, souvent annoncée par les parents, n’a pas été observée dans notre étude. Pour tenter d’y remédier, on pourrait suggérer aux futurs parents, lors de la consultation du 4ème mois de grossesse - dont l’un des objectifs est de s’enquérir du projet de naissance des femmes et des couples - de réfléchir au mode de suivi médical de leur enfant ; il serait ainsi possible de planifier un rendez-vous dans un cabinet de pédiatrie ou un centre de PMI, dès la naissance, avant même la sortie de la maternité.

- La date idéale de la 1ère consultation, après une SPM. L’expérience d’une maternité lyonnaise milite pour un deuxième examen post-natal, réalisé à domicile par un pédiatre, 2 ou 3 jours après une sortie précoce; cet examen prend éventuellement le relais de la prise en charge débutée à la maternité, et survient à une date correspondant à la date théorique d’une sortie conventionnelle (14). Cette stratégie nécessite l’implication des pédiatres libéraux, soit isolément, soit organisés en réseau ville-hôpital comme le pratique l’HAD. L’Académie Américaine de Pédiatrie recommande après une SPM un examen du nouveau-né dans les 48 heures suivant sa sortie, notamment en raison du risque d’ictère et de déshydratation (15). Ces recommandations officielles sont difficiles à mettre en pratique sur le terrain. Une étude faite dans le Michigan s’est intéressée à l’impact de ces recommandations : malgré un programme d’éducation destiné aux pédiatres (incitations lors du staff hospitalier mensuel et courrier spécifique), seulement 60 % des nouveau-nés ayant bénéficié d’une SPM ont été examinés par un pédiatre dans les trois à quatre jours suivant la sortie ; pourtant ces enfants étaient les patients de pédiatres privés, exerçant dans une ville bien desservie au niveau des transports et des médecins (16).

Une SPM entraîne-t-elle davantage de risques en matière de santé pour le nouveau-né, par rapport à une hospitalisation conventionnelle ? Une étude faite en Suisse rapporte un taux de réadmission des nouveau-nés dans les 6 premiers mois plus élevé en cas de sortie précoce, comparé à celui observé après une hospitalisation traditionnelle (17). En fait, de nombreux travaux montrent que si la prise en charge est effective après une SPM suivant des grossesses à faible risque, la morbidité ultérieure n’est pas accrue. La qualité de la relation parents-enfant, évaluée par des questionnaires spécifiques ou tout simplement par le taux d’allaitement maternel, semble également préservée (18-22).

Un avantage attendu de la SPM est la diminution des coûts liés à une durée d’hospitalisation plus courte. Différentes études constatent effectivement le coût moindre d’un accouchement avec SPM, comparé à celui d’une hospitalisation traditionnelle (23); cependant le coût additionnel d’une prise en charge classique reste généralement faible pour l’établissement de santé, puisque l’essentiel des dépenses concerne les 2 ou 3 jours qui suivent l’accouchement. Les frais de suivi hors de la maternité, avec des visites à domicile de sage -femme ou de médecin doivent également être pris en compte dans les calculs.

Conclusion

Notre étude faite pendant une semaine du printemps 2004 dans la région francilienne, montre que les pédiatres libéraux sont réellement impliqués et disponibles pour le suivi des nouveau-nés après un retour précoce au domicile. Ces résultats concernant une région de forte densité pédiatrique à une période donnée ne peuvent cependant être généralisés, et mériteraient sans doute d’être étayés par des enquêtes similaires dans d’autres régions et à d’autres périodes de l’année. Le retour précoce à domicile après un accouchement apparaît comme une méthode sûre, si la décision de sortie respecte un certain nombre de critères, avec un suivi immédiat hors de la maternité organisé. La question de la répartition des rôles entre pédiatres libéraux et communautaires, sages-femmes et puéricultrices de secteur dans le dispositif de soins reste posée. La cohérence, la sécurité, l’efficience du suivi immédiat après la sortie de la maternité pourraient êtres renforcées par un fonctionnement en réseau de l’ensemble des professionnels de la périnatalité.

Bibliographie

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(23) Conseil d'évaluation des technologies de la santé du Québec. Évaluation des risques et bénéfices du congé précoce en post-partum. Montréal: CETS; 1997.

Service de pédiatrie, hôpital Ambroise Paré, AP-HP, 9 avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne France