Les traitements conservateurs non médicaux  de l’incontinence urinaire d’effort

Toutes les incontinences urinaires, loin s'en faut, ne sont pas accessibles à la rééducation. Rappelons que, dans l'équilibre vésico-sphinctérien fait de forces d'expulsion et de forces de retenue, le niveau d'action de la rééducation périnéale est strictement limité aux forces de retenue actives dépendantes de la volonté c'est-à-dire, l'ensemble de la musculature striée du plancher pelvien. De ce fait l’incontinence urinaire d’effort constitue la première indication de la rééducation périnéale.Les objectifs de cette rééducation sont triples ; tout d'abord un objectif antalgique qui est un préalable à toute rééducation, un objectif urologique qui est de rétablir la continence, enfin un objectif gynécologique. Pour ce dernier, on recherche l'amélioration de la tolérance fonctionnelle de certains prolapsus mais surtout une action préventive pour le maintien de la statique pelvienne correcte chez la femme.

A1. L'information : elle concerne la patiente mais aussi le médecin prescripteur auquel il revient de prévenir la patiente de la particularité de cette rééducation périnéale à savoir, la nécessité du toucher intra-vaginal et de l'utilisation de sondes. Cela facilite grandement la relation de confiance thérapeute/patient indispensable au bon déroulement du traitement. L’information faite par le médecin prescripteur est aussi une forme de respect par rapport aux rares femmes qui actuellement refusent ce type de prise en charge. Il leur est en effet plus facile d’exprimer ce refus face au médecin prescripteur plutôt que face au thérapeute chargé de mettre en œuvre ces techniques.

A2. Les techniques de prise de conscience : rappelons que moins de la moitié des femmes sont capables de contracter correctement leur plancher pelvien quelle que soit l'instruction verbale et/ou écrite utilisée. Ces techniques sont donc systématiquement utilisées.

A3. Le travail manuel intra-vaginal : il comporte toujours deux aspects ; l'un de développement des qualités musculaires requises, force, résistance, endurance. L'autre aspect concerne l'automatisme, le verrouillage périnéal. En fait, il s'agit d'apprendre à la patiente à utiliser cette musculature au bon moment.

A4. Biofeedback et électrostimulation : il s'agit de deux techniques d'appoint indispensables lorsqu'on pratique régulièrement cette rééducation mais qui, en aucun cas, ni l'une ni l'autre ne peuvent constituer l'exclusive d'une séance de rééducation.

A5. L'intégration dans le complexe lombo-pelvi-fémoral : la rééducation périnéale est une rééducation au sens plein du terme. MINAIRE et GALAS ont montré l'importance des positions du bassin, des pelvi-trochantériens, de la respiration dans cette rééducation.

B) Les techniques :

Tant pour la prise de conscience que pour le développement des qualités musculaires requises, le travail manuel intra-vaginal s'impose. BUMP, WYMAN ont confirmé, sous contrôle urodynamique, que moins de la moitié des femmes peuvent contracter leur plancher pelvien sur instruction verbale ou écrite. WYMAN, dans les 54 % de femmes incapables de contracter correctement leur plancher pelvien sous instruction verbale, montre que quelques séances seulement de travail manuel intra-vaginal permettent à la plupart d'entre-elles, dans un second temps, de réaliser une contraction correcte. Les études prospectives randomisées ont comparé l'efficacité de l'instruction verbale à un protocole de travail manuel intra-vaginal et les différences sont statistiquement significatives sur tous les critères. On constate une diminution significative des pad-tests sous travail manuel intra-vaginal alors qu'il n'y a aucune modification de ces mêmes pad-tests sous instruction verbale. Selon le diagnostic, le travail manuel développera de manière privilégiée la force, la résistance, l’endurance et/ou le tonus du plancher pelvien. Dans tous les cas le thérapeute veillera à obtenir une bonne utilisation de ces qualités musculaires retrouvées dans les situations d’incontinence.

B2. Les cônes : ils sont souvent présentés comme une alternative à la rééducation périnéale en raison de leur intérêt économique. En réalité, des études prospectives randomisées multiples permettent de douter de l'efficacité de ces cônes. Une des études les plus significatives me semble celle de PIEBER comparant un travail manuel intra-vaginal au même protocole auquel on adjoint les cônes et il n'y a aucune différence sur aucun critère, ni en délai, ni en qualité de récupération.

B3. Le biofeedback : parmi de nombreuses études, retenons celle de BURGIO qui montre tout à fait clairement que le biofeedback instrumental est supérieur aux mains du thérapeute. Ceci s'explique parfaitement par la qualité et la rapidité du retour de l'information que donne l'appareil. L'étude de BERGMAHNS comparant un travail manuel au même travail manuel auquel on adjoint la thérapie par biofeedback, montre que les résultats sont identiques sur tous les critères, pad-tests compris. Simplement, là où le seul travail manuel nécessite douze séances pour arriver à ces résultats, lorsqu'on y adjoint le biofeedback, la durée n'est plus que de six séances. Une étude récente de Glavind confirme en tous points ces résultats. Le biofeedback est donc réellement un appareil qui permet une prise de conscience rapide.

B4. L'électrostimulation : six études remarquablement menées montrent que l'électrostimulation active est plus efficace que l'électrostimulation placebo. Nous ne citerons que celle de SAND (1994), multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle sur quinze semaines de traitement ; les différences sont statistiquement significatives en faveur de l'électrostimulation active sur tous les critères.

L'électrostimulation à visée musculaire utilisée dans les incontinences urinaires d'effort : les critères sont parfaitement codifiés et il apparaît clairement que l'efficacité dépend de la durée d'application. C'est pour cette raison qu'on reprend actuellement les propositions de M. FALL à savoir trente minutes par jour sur une durée de trois mois. Les résultats favorables sont alors de l'ordre de 70 % avec un recul de deux à trois ans

3. Les indications :

La difficulté est évidemment de cibler les indications purement rééducatives.

L'incontinence urinaire d'effort pure : lorsqu'elle est massive, quasi-permanente, en général avec des pressions de clôture effondrées inférieures à 30 cm d'eau ou des cervico-cystoptoses supérieures à 4 cm, la rééducation ne sera jamais suffisante, c'est sans doute une indication de chirurgie. Dans les incontinences urinaires d'effort minimes ou modérées, on peut tenter la rééducation en tant qu'essai thérapeutique.

Si au bout d'une dizaine de séances aucun résultat notable n'est noté, il convient d'explorer cette incontinence. L'examen urodynamique permettra alors de mieux orienter la rééducation vers une fatigabilité urétrale (travail de résistance ou d'endurance), une faiblesse sphinctérienne ou un défaut d'automatisme. Ce même examen permettra également de montrer l'efficacité des releveurs sur le col, sur la jonction urétro-vésicale. Si cette efficacité sur la zone antérieure du muscle releveur est inexistante, la rééducation doit être abandonnée, c'est une indication de chirurgie.

Dans les prolapsus, à l'évidence les prolapsus stade III échappent à la rééducation. Dans les prolapsus stade I ou II, cette rééducation améliore la tolérance fonctionnelle et prévient des détériorations plus importantes.

Dans le post-partum, l'attitude logique en raison des carences hormonales, des traumatismes de la musculature du plancher pelvien, justifie le délai de six semaines jusqu'à la visite post-natale.

En fonction de l'examen du gynécologue, celui-ci pourra répartir alors les femmes en trois populations. Un premier groupe sans incontinence, sans prolapsus avec un plancher pelvien correct qui pourra directement réaliser le renforcement de la sangle abdominale. Un groupe de patientes présentant une pathologie nette qui devra bénéficier au préalable d'une rééducation périnéale complète. Enfin, la grande majorité des femmes qui présentent de petites faiblesses du plancher pelvien, une petite incontinence, un petit déroulement de la paroi vaginale ; ces patientes devraient, au moins dans un but préventif, bénéficier de cinq à sept séances de rééducation périnéale avant d'entamer le travail des muscles abdominaux.

D) Les résultats :

Ils seront jugés ici sur des critères d'incapacité, critères subjectifs (auto-évaluation des patientes en fin de rééducation), critères objectifs (différents pad-tests), critères semi-quantitatifs (nombre de protections) et enfin des critères de fréquence (fréquence des fuites, fréquence des mictions, avant et après rééducation).

De nombreuses études prospectives randomisées montrent clairement que la combinaison de différentes techniques est supérieure en efficacité à l'utilisation d'une seule. C'est non seulement une meilleure efficacité mais c'est également un gain de temps.

D1. Les résultats globaux : on retrouve une vingtaine d'études publiées, utilisant des interventions multiples simultanées en proportion variable, (dix d'entre-elles sont des grandes séries à plus de 100 patientes). Les résultats sont globalement de 70 à 80 % de résultats favorables en général moitié guérison, moitié amélioration sociale. La précision des critères ne permet pas une évaluation plus fine.

D2. Les récidives : ces résultats se maintiennent remarquablement bien les deux premières années où le taux de récidive est de 5,7 à 11,4 % selon les séries considérées. Malheureusement, tout se passe comme si la troisième année était une année charnière au-delà de laquelle le taux de récidive dépasse 30 %. Tous les auteurs s'accordent à dire que la régularité du travail personnel réalisé par la patiente est déterminante pour le maintien des résultats. Malheureusement, nous savons que globalement seulement 15 à 25 % des patientes réalisent quotidiennement ces exercices. Une étude intéressante d'Alain BOURCIER nous montre l'intérêt de séances d'entretien ; il y a là, sans aucun doute, une piste intéressante.

E) Conclusion :

Les bons résultats de la rééducation périnéale dépendent de l'information et de la qualité de la relation qu'établit le thérapeute, de la justesse des indications rééducatives, de l'information précise à la patiente et de sa collaboration. Enfin, il me semble important de souligner qu'il s'agit d'un travail d'équipe.

Il existe actuellement un regain d’intérêt pour ces traitements conservateurs de l’incontinence urinaire d’effort. La majorité de ces dispositifs représentent des développements thérapeutiques récents et de nombreux prototypes en sont encore à la phase d’essai ; La littérature dans ce domaine est donc peu abondante et manque cruellement de recul. Il n’existe pas de standardisation claire des démarches thérapeutiques pour l’utilisation de ces dispositifs. Néanmoins, il ne fait aucun doute qu’après une sélection appropriées des patientes, ces dispositifs puissent représenter une alternative intéressante.

A1. L’obturateur viva : En polyéthylène avec une tige guide pour l’introduction dans l’urètre et une plaque méatique pour éviter les migrations. Cet obturateur est disponible avec une ou deux sphères. Le modèle à deux sphères étant le plus utilisé, avec une sphère au niveau du col, l’autre sphère se situant alors dans une région sphinctérienne. Cette dernière aurait un effet rééducatif puisque dans l’étude de Junemann 12 patientes restent continentes sans obturateurs 6 mois après l’étude.

Le taux de succès de ces études est toujours exprimé en pourcentage des patientes ayant terminé l’étude et non en pourcentage des patientes initialement sélectionnées. C’est ainsi que Peshers recrute 156 patientes (54,5 ± 13,9) dont 97 (62 %) réussissent le test initial de maintien de l’obturateur en position debout à la marche et à la toux. Il élimine ensuite 44 mauvaises indications (IU mixtes, prolapsus,....) Sur les 53 patientes restantes 60 % refusent le traitement en raison de difficultés de manipulation et/ou d’inconfort. Le refus du traitement pour les mêmes raisons est de 30 % chez Junemann, 55 % chez Nielsen. L’efficacité de l’obturateur Viva est dépendante du degré intial de l’incontinence. Le taux de succès est supérieur à 90 % pour un pad test initial inférieur à 20 gr., il est de l’ordre de 50 % pour un pad test initial de 20 à 100 gr., et 5 % pour un pad test initial supérieur à 100 gr.

A2. L’obturateur Reliance : En thermoplastique élastomère, il ressemble à un catheter avec plaque méatique, un ballonnet gonflable placé au niveau du col et une traction sur un fil permet le déblocage du ballonnet. Cet obturateur existe en différentes tailles, il est purement occlusif et plus difficile à manier.

Là encore, les difficultés de manipulation l’inconfort et les complications limitent la compliance au traitement. Dans l’étude de Staskin 63 % des patientes vont au terme des 4 mois, dans celle de Bitker 31 % à 6 mois.

• Trivona : très proche de l’obturateur viva à une sphère. Cette dernière est remplacée par une forme plus conique. L’étude de Fuertes (98) sur 20 patientes avec 1 mois de recul, montre 40 % de succès, 35 % d’Infections et 5 % de macro hématuries.

• Fem-soft : en silicone avec tige guide et grande plaque méatique, l’originalité réside dans l’existence d’une chambre interne contenant un liquide qui permet à l’obturateur en épousant la forme de l’urètre, d’assurer l’occlusion du col et peut-être de garder un effet rééducatif. Dans l’étude de Sirls 70 patientes sur 150 utilisent l’obturateur pendant un an avec 82 % de succès.
• L’obturateur de la Société Mentor : Il a la forme d’une allumette, ce qui évite la tige guide et deux disques en forme d’assiette à chaque extrémité. Un disque assure l’occlusion du col, l’autre joue le rôle de plaque méatique empêchant les migrations.
• Defyne : c’est un nouveau concept d’utilisation quotidienne (1/jour) . Tout en assurant la continence, il autorise les mictions. Aucune étude n’est actuellement publiée.

Les obturateurs urétraux à usage unique doivent sans doute être réservés aux IU d’effort légères ou modérées. La population doit être soigneusement sélectionnée et le test de Peshers nous semble très intéressant. Au-delà il faut tenir compte des capacités de manipulation des patientes, de leur aptitude à supporter un certain inconfort surtout au début, de leur réticence face à un corps étranger. Le coût est peut-être également un facteur limitant à une plus grande diffusion, le nombre moyen d’obturateurs utilisés par chaque patiente est en effet de 5 par jour. Il ne faut certainement pas mettre cette nouvelle option thérapeutique en concurrence avec le rééducation et la chirurgie. Elle représente sans doute une excellente indication temporaire (attente de chirurgie) et peut-être une solution à plus long terme dans des incontinences conditionnées par des situations précises ou pour des patientes refusant rééducation et chirurgie.

Dispositifs externes s’appliquant sur la région du méat urétral et maintenus par succion et/ou système adhésif (gel). Il n’existe pas à l’heure actuelle d’étude comparative entre les systèmes de maintien par succion ou par gel adhésif. Selon le patch, ils sont conseillés soit en usage unique (changement après chaque miction) soit en réutilisation du même patch pendant 2 semaines. Comme pour les obturateurs on dispose du peu de recul.

Les études (AC.OG Griffiths, North, Rabin, Tincello, Versi, Bellin, Eckford, Brubacker) montrent un taux de continence totale de 50 à 82 % et de 60 à 86 % si l’on inclu les patientes améliorées. La prévalence des infections est très faible : 1,5 %. Dans 12 à 20 % des cas sont cités des irritations tissulaires plus ou moins gênantes.

Certains auteurs ont préconisé une hormonothérapie associée. Sans complications notables, moins invasifs et plus faciles à manipuler que les obturateurs urétraux, les patchs semblent une solution intéressante que doivent confirmer des études plus larges et avec plus de recul.

C1. Les dispositifs vaginaux vaginaux spécifiques de soutien du col :

Deux systèmes sont actuellement disponibles. Introl Bladder neck support prosthesis qui est un pessaire disponible en de nombreuses tailles avec 2 prolongateurs permettant le maintien du col. Continence guard qui est un tampon vaginal flexible qui réalise la même fonction. Dans les deux cas les dispositifs sont mis en place le matin à l’aide d’un applicateur pour toute la journée ou pour la durée d’activités spécifiques. Des difficultés d’insertion ou d’enlèvement sont sans doute des problèmes potentiels. Contrairement aux pessaires classiques utilisés dans le traitement de l’IU d’effort ces dispositifs spécifiques ne provoquent aucune occlusion, compression urétrale. Les complications sont plus nombreuses et importantes (jusqu'à 30 %) avec le système Introl il s’agit d’irritations, érosions, voire de lésions plus importantes de la muqueuse vaginale. Même le tampon flexible est souvent responsable d’inconfort local (62 % des cas la série de Hahn).

Ces dispositifs de soutien du col permettent une miction normale, les problèmes résident plus dans l’irritation/ lésions tissulaires, l’inconfort et les difficultés de manipulation. Les résultats là encore doivent être confirmés par des séries plus larges avec un recul plus important.

C2. Les tampons : Tampons de 6 cm de long et de 3,1 cm de diamètres. Ils ont été testés pendant des exercices sprotifs (aérobic) Nygaard (18 patientes) Glavind (6) montrent une bonne efficacité sans aucun effet néfaste. Sans aucun doute une solution intéressante pour des femmes présentant des IUE minimes ou modérées ne se manifestent qu’au décours de la pratique sportive.

Système Female on Command, Relax, Autocath, In Flow, c’est ce dernier qui à fait l’objet des études. Il s’agit de catheters avec un dispositif de maintien au niveau du col et une valve/pompe. dont la manipulation externe (mécanique, magnétique) par le patient permet la vidange-vésicale. Ces systèmes sont donc indiqués pour des patients présentant Incontinence et Rétention. Quatre études, peu de recul, de bon résultats autant sur la continence que sur la vidange vésicale. Mais 50 % des patients abandonnent rapidement en raison des complications. (infections, déplacements secondaires, modifications tissulaires, irritations de la vessie, instabilité de novo hématurie, difficultés de manipulation de la valve). A plus long terme, on peut craindre des fuites urinaires autour du dispositif, des calcifications, des blocages de la valve. Très intéressant dans leur conception permettant une prise en charge simultanée de l’incontinence et de la rétention, ces dispositifs par leurs effets annexes limitent la satisfaction des patients. A l’heure actuelle ils doivent être réservés à des patients soigneusement sélectionnés.

E) Conclusion :

Face au handicap social que peut représenter l’incontinence urinaire, toute nouvelle approche thérapeutique doit bénéficier d’un a priori - favorable. Ces nouveaux dispositifs sont sans aucun doute bénéfiques pour certains patients. Ils apparaissent plus appropriés dans les incontinences légères et modérées. Beaucoup de facteurs influencent les résultats de ces traitements, le plus important nous semble être la motivation et la capacité du patient à respecter une bonne compliance au traitement.

A1. L’information

A2. Les techniques de prise de conscience

A3. Le travail manuel intra-vaginal

A4. Biofeedback et électrostimulation

A5. Intégration dans le complexe lombo-pelvi-fémoral

B1. Le travail Manuel

B2. Les cônes

B3. Le Biofeedback

B4. L’électrostimulation

D1. Résultats Globaux

D2. Les récidives

A1. Obturateur viva

A2. Obturateur reliance

A3. Les autres obturateurs

A4. Conclusion

C1. Les dispositifs vaginaux spécifiques de soutien du col

C2. Les tampons

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