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2007 > Pédiatrie > Mucoviscidose  Telecharger le PDF

La nutrition dans la mucoviscidose

G. Lenoir , M. Laurans , P Forey , D Nimal-Cuvillon , V Ribault et J. Duhamel

Le pronostic de la mucoviscidose s’est largement transformé au cours des vingt dernières années - la médiane de survie inférieure à un an en 1948 (1) atteignait 10 à 20 ans selon les centres en 1964 ; elle est actuellement estimée à 40 ans pour les enfants nés depuis 1990 et ayant été dépistés à la naissance, avec un pronostic plus sévère pour les filles que pour les garçons (2).

Parmi les facteurs qui ont participé à cette transformation figurent un dépistage plus précoce, une rigueur renforcée dans la prise en charge respiratoire, la mise à disposition des équipes médicales de thérapeutiques orales, parentérales ou par voie d’aérosols plus efficaces et la qualité de la prise en charge nutritionnelle dont les bases ont été initialement définies par Harry SHWACHMAN puis complétées par les équipes de nutritionnistes et gastro-entérologues pédiatres des principaux centres de traitement européens et anglo-saxons (1, 3).

Dans la période actuelle et au moment où le dépistage néonatal généralisé de la mucoviscidose a été mis en place dans notre pays, on peut avancer que les connaissances fondamentales concernant le métabolisme énergétique et les besoins en macro et micro-nutriments d’une part, la qualité des préparations nutritionnelles et des extraits pancréatiques d’autre part, les nouvelles stratégies dans l’administration des compléments caloriques enfin, permettent d’affirmer que pour la majorité des enfants comme des adolescents ou des adultes, l’objectif d’un développement staturo-pondéral et pubertaire proche de la normale peut être atteint.Dans cette mise au point, nous rappellerons d’abord l’estimation moyenne des apports nutritionnels conseillés dans la mucoviscidose, puis dans une seconde partie nous proposerons les stratégies d’application des programmes de nutrition depuis la naissance jusqu'à l’âge adulte.

Apports nutritionnels conseillés dans la mucoviscidose

Depuis la découverte de la mucoviscidose par G. Fanconi et DH. Andersen en 1936, l’atteinte du pancréas exocrine a été démontrée chez 85 à 90 % des sujets (3- 4). Sa présence et son degré sont néanmoins variables et corrélés aux anomalies du gène : presque constante, 97 à 98% chez les sujets homozygotes pour la mutation DF 508, elle n’apparaît que chez 72 % des sujets hétérozygotes pour cette mutation et chez 36 % de ceux qui ne possèdent pas cette mutation (5-6).

L’expérience nous a montré à partir de bilans annuels de stéatorrhée et de créatorrhée et de dosages de l’élastase depuis la période néonatale que l’atteinte du pancréas exocrine a une expressivité plus limitée en période néonatale puis se majore ultérieurement : l’évolution des besoins en extraits pancréatiques en est une bonne illustration. Ce premier fait illustre l’importance des bilans répétés une à deux fois/an sur l’intégralité des selles recueillies 3 jours consécutifs. Une stéatorrhée est pathologique au-dessus de 3.5 à 4g/24 H associée à un coefficient d’absorption intestinal des graisses inférieur à 90 % (7).

A la maldigestion liée à l’insuffisance pancréatique exocrine vient s’ajouter une malabsorption dans laquelle interviennent les anomalies du mucus intestinal et parfois de la motricité. Parallèlement, les dépenses énergétiques sont plus élevées dans la mucoviscidose d’au-moins 25 % en comparaison de celles de sujets témoins (3) ; la situation respiratoire en serait la première responsable en créant ainsi une situation d’hypermétabolisme, bien explicitée dans une publication récente de Reilly (8).

La synthèse de ces facteurs associant des pertes digestives plus importantes et des besoins majorés impose pour tenir nos objectifs d’un développement staturo-pondéral puis pubertaire normal, des niveaux d’apports largement supérieurs à ceux récemment redéfinis pour la population française par l’AFSSA, le CNERNA et le CNRS en 2 001 (9). Ceci concerne l’énergie et les protéines d’abord mais aussi des minéraux et en particulier, le sodium et le chlore, compte tenu de l’augmentation spécifique de leur élimination cutanée et aussi de nombreux micro-nutriments, vitamines et oligo-éléments ; la réalisation de bilans biologiques précoces montre que dès la période néonatale, il existe déjà des carences biologiques en vitamines liposolubles et parfois en oligo-éléments, en complément de la réduction des concentrations des marqueurs protéiques et de celle en acides gras essentiels (10, 11).Des propositions initiées par H. SHWACHMAN puis reprises par d’autres équipes et par des conférences de consensus ont ainsi pu définir des niveaux d’apports journaliers moyens à adapter dans une deuxième étape à chaque enfant en fonction de sa situation clinique, de son degré d’insuffisance pancréatique et du niveau de ses marqueurs biologiques (Tableau I) (12, 14).

Dans les années les plus récentes, si la justification de compléments journaliers en taurine et en carnitine n’a pas été confirmée, il est apparu qu’à côté de la vitamine A, une adjonction de b carotène, agent anti-oxydant complémentaire dans son action de la vitamine E et du sélénium, peut participer de façon significative à limiter la péroxydation lipidique : des doses journalières de 10 à 15 mg ont été proposées (15). De même, la confirmation des anomalies presque constantes du profil des acides gras essentiels dont le mécanisme dépasse clairement celui d’une simple carence d’apport ou d’absorption et le rôle anti-inflammatoire d’un complément en acides gras de la lignée n-3 dans une situation où la production de cytokines pro-inflammatoire en particulier IL2-IL6 et IL 8 est présente dès la période néonatale, a amené certaines équipes à la suite des travaux de B. STRANDVIK à préconiser un apport en acides gras essentiels représentant au moins 12% de l’apport énergétique journalier avec une adjonction d’acides gras de la lignée n-3 sous forme d’huile de poisson (16, 17).

Des études complémentaires semblent ici nécessaires d’autant que la prise journalière de telles préparations entraîne une perturbation pour des raisons d’odeur de l’haleine, donc du confort personnel et relationnel.

En complément des apports nutritionnels conseillés et pour faciliter leur absorption intestinale, un grand progrès est apparu avec la mise sur le marche en 1985 de nouvelles préparations d’extraits pancréatiques gastro-protégés mieux tolérés et beaucoup plus efficaces que les préparations antérieures. Ces préparations facilitent la digestion donc améliorent l’absorption intestinale des nutriments comme en atteste l’évolution des stéatorrhées et des créatorrhées. Elles ont transformé la prise en charge nutritionnelle des enfants, adolescents et adultes atteints de mucoviscidose et permis, comme nous le reverrons, une large libéralisation du régime (18).

Ces extraits pancréatiques CREON 12 000 et 25 000 â EUROBIOL 25 000 â doivent néanmoins être administrés selon des règles précises tenant compte de leur concentration respective en enzymes, lipase, protéase, amylase. L’apport journalier de lipase doit rester inférieur à 10 000 UI/kg/j ; les extraits doivent être administrés au cours des repas, une hydratation correcte est nécessaire. Particulièrement chez les adolescents et les adultes dont les modes alimentaires peuvent être très variables d’une journée à l’autre, des adaptations quotidiennes du nombre de gélules absorbées au type de l’alimentation sont indiquées pour éviter ou limiter les douleurs abdominales et les troubles du transit intestinal que ce soit dans le sens de la diarrhée ou dans celui de la constipation.

Une conférence de consensus réunie en 1994 a précisé les règles d’utilisation des extraits pancréatiques (19). La mise sur le marché récente des mini-microsphères permet de renforcer l’efficacité des extraits pancréatiques et représente une avancée supplémentaire significative dans la mise en place et dans le succès de la prise en charge nutritionnelle (20). De nouvelles préparations spécifiquement destinées aux nourrissons de type Créon for children ont confirmé leur intérêt et seront commercialisées dans les mois à venir.

La prescription des extraits pancréatiques doit être bien expliquée aux enfants et aux familles pour éviter des auto-prescriptions excessives (6 700 à 29 000 UI de lipase/kg/repas) qui dans les années 1993-1996 ont participé dans plusieurs pays Etats-Unis, Grande-Bretagne, Irlande ou Danemark à la survenue de sténoses coliques (21). Depuis 1997, avec un meilleur contrôle des apports en extraits pancréatiques, aucune nouvelle observation de sténose colique n’a été à notre connaissance publiée.

Une autre prescription médicamenteuse occupe dans la prise en charge nutritionnelle une place importante - il s’agit de l’acide ursodesoxycholique. En effet, les atteintes hépatiques cliniques rares dans la période néonatale voient leur fréquence augmenter au cours des années suivantes. Si les cirrhoses et les hypertensions portales n’apparaissent que dans 5 à 10 % des séries, des lésions modérées avec hépatomégalie par stéatose, anomalies biologiques isolées ou anomalies à l’échographie hépatique annuelle sont plus fréquentes particulièrement après l’âge de 10 ans (6, 22).Le mécanisme de leur survenue comporte pour une part des anomalies du pool des acides biliaires. Le caractère limité dans la population de telles atteintes doit faire évoquer un ou d’autres mécanismes qui semblent indépendant du génotype (22) mais pourrait être favorisée par la présence de certains gènes modificateurs. La gravité des complications hépatiques impose la prescription systématique d’acide urso-desoxycholique à la dose de 15 à 25 mg/kg/jour en deux prises dès l’apparition d’une anomalie clinique ou biologique hépatique - certains étendant cette prescription aux nourrissons et enfants ayant des antécédents d’iléus méconiaux (23).

Realisation pratique de la prise en charge nutritionnelle

Elle doit s’envisager successivement en période néonatale, chez le nourrisson puis chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte. Il est nécessaire d’envisager également des cas particuliers ou une assistance nutritionnelle plus sophistiquée devient nécessaire.Dans tous les cas, cette prise en charge complémentaire des autres volets de la thérapeutique repose sur les résultats des bilans cliniques, du contrôle des marqueurs biologiques, protéiques, lipidiques, minéraux et vitaminiques et de la détermination du degré de l’insuffisance pancréatique.

En période néonatale et chez le nourrisson :

Il faut d’abord prendre en compte que la première année de la vie est la seule période de l’existence où le poids du corps est multiplié par trois, où la taille augmente de 25cm et où le cerveau à partir d’un poids initial de 400g atteint à l’âge de 12 mois 90% de son poids définitif. Cette première année est donc essentielle.

Diverses propositions ont été avancées quant à la prise en charge nutritionnelle.

Certains privilégient l’allaitement maternel, d’autres une alimentation artificielle du type aliment lacté diététique puis lait de suite (13). Pour ces deux premières options, il est clair que des supplémentations énergétiques, protéïques, minérales et vitaminiques sont indispensables, adaptées à chaque situation et complétées par l’administration précoce d’extraits pancréatiques 1 000 à 2 000 UI de lipase pour 120ml (14).La conférence de consensus de 1992 ajoute que les préparations artificielles, quand elles sont bien tolérées et efficaces, devraient être poursuivies après l’âge d’un an, si possible jusqu'à deux ans complétées à partir de 4 à 6 mois par une alimentation diversifiée (14).

D’autres auteurs prenant en compte les anomalies biologiques néonatales comme la réduction du taux plasmatique de vitamine E au-dessous de 12 µmol/l chez 59 % des nouveau-nés, celle du rétinol chez plus de 20 %, celles du profil des acides gras essentiels avec une élévation du rapport triene-tetraene chez 27 à 50 % des enfants, préconisent, dès la confirmation du diagnostic, le choix d’une formule prédigérée et enrichies en triglycérides à chaines moyennes et en huiles végétales donc en acides gras essentiels (10, 13).Cette position a aussi été la nôtre depuis longtemps (12). Néanmoins, pour atteindre notre objectif d’un développement staturo-pondéral normal et celui de la normalisation des marqueurs biologiques, il nous fallait compléter les formules existantes en énergie, en acides gras essentiels, en minéraux et en micro-nutriments ; ceci amenait en pratique des risques d’oublis ou d’erreurs et compliquait la préparation des repas.C’est dans ces conditions qu’il nous est apparu intéressant de réfléchir à l’élaboration d’une préparation spécifique aux nouveau-nés et nourrissons atteints de mucoviscidose, qui pourrait couvrir l’intégralité des besoins dans les premiers mois de la vie, et représenter la base de l’alimentation jusqu'à 12 voire 24 mois. Cette préparation est le Cystilac.

En effet, pour prolonger le bénéfice nutritionnel du dépistage néonatal, confirmé par FARRELL en 1997, il est indiqué de proposer une préparation dont la charge énergétique est majorée, comportant des protéines hydrolysées, enrichie en acides gras essentiels et en triglycérides à chaînes moyennes, contenant des apports plus élevés que celles des formules habituelles en sodium, vitamines et oligo-éléments (Tableau II) (24, 25, 26).L’étude de l’acceptabilité du produit CYSTILAC â , de sa tolérance et le niveau du gain staturo-pondéral au cours des premiers mois de la vie, à partir du dépistage néonatal et ceci sans administration d’extraits pancréatiques, nous a conforté quant à l’intérêt d’une telle préparation. Nos résultats ont été présentés à la réunion Européenne de Mucoviscidose à STOCKHOLM en 2 000 (26). Des résultats complémentaires en 2 001 et 2 002 nous confortent dans l’intérêt d’une telle préparation qui devrait rester la base de l’alimentation des nourrissons atteints jusqu'à l’âge de 24 mois voire 36 mois.Pour l’enfant puis l’adolescent, les objectifs quant à l’état nutritionnel sont les mêmes, la réalisation et les résultats plus contrastés.

En 1998, une étude Nord Américaine portant sur 13 116 enfants atteints de mucoviscidose, confirme la place importante de la malnutrition définie comme un rapport taille ou poids pour l’âge inférieur au 5ème percentile (27). Le déficit existe chez 20 % de l’ensemble des adolescents de ce groupe ; il est en rapport dans cette tranche d’âge avec l’importance de la pathologie pulmonaire, à un moment où par ailleurs les besoins énergétiques augmentent du fait de l’évolution pubertaire ; les dépenses énergétiques sont majorées, particulièrement chez ceux porteurs homozygotes de la mutation D F 508 (+ 23 %) et qui par ailleurs, du fait des infections à répétition, ont souvent des apports insuffisants (27, 28).De ce fait, même si la mise sur la marché en 1985 des extraits pancréatiques gastro-protégés, puis en 2 001 de la formule mini-microsphère ont très largement transformé le choix des nutriments des enfants et des adolescents atteints de mucoviscidose, et qu’il est devenu possible d’envisager une alimentation proche, sur le plan qualitatif de celle d’enfants sains, il reste que des conseils diététiques demeurent indispensables particulièrement à cet âge critique de la pré-adolescence et de l’adolescence (27, 28).En effet, un lien très clair entre l’état nutritionnel et le pronostic de la maladie a été clairement établi. Un bon état nutritionnel participe à protéger le poumon et la dégradation des fonctions respiratoires (29, 30).

La carence pondérale plus fréquente des jeunes adolescentes intervient probablement dans la gravité plus grande de la mucoviscidose dans le sexe féminin (29).Pour les enfants et adolescents, la surveillance nutritionnelle, clinique et celle des marqueurs biologiques ou osseux demeure d’une grande importance. Les recommandations déjà anciennes de l’équipe de Toronto d’un apport énergétique élevé 120 % des RDA avec 40 % de graisses, ont démontré leur grand intérêt quant au pronostic. Les compléments minéraux et en oligo-éléments restent toujours justifiés à cet âge (31).

Assistance nutritionnelle

En cas d’infections pulmonaires à répétition, conduisant à une réduction des apports énergétiques et minéraux et à une stagnation ou à une chute de poids, il faut envisager une assistance nutritionnelle, orale, par sonde naso-gastrique ou par gastrostomie, voire plus rarement par nutrition parentérale. Une large gamme de produits concentrés en calories et de parfums variables et de préparations pour les alimentations continues par sonde sont maintenant à notre disposition. Une méta-analyse récente rapportée par JELALIAN confirme l’efficacité de ces procédures sur le rattrapage pondéral au moins à court terme (32). La surveillance clinique attentive des enfants, adolescents, ou adulte 4 à 6 fois par an doit permettre de définir pour chacun l’indication, le type, le moment et la durée de cette assistance organisée dans la grande majorité des situations au domicile familial de préférence pendant les 9 à 12 heures de nuit afin de ménager la scolarité ou l’activité professionnelle (33).Il demeure que certaines situations viennent compliquer nos propositions, le diabète, le plus souvent insulino-dépendant, une atteinte hépatique compliquée, une grossesse, la lactation en sont de bonne illustration (6, 14).

Conclusion

Au sein des nombreuses mesures indispensables à la prise en charge efficace des sujets atteints de mucoviscidose, la nutrition occupe une place essentielle. Les avancées dans la détermination des besoins quotidiens, la mise à la disposition des équipes de préparations adaptées à chaque situation, l’efficacité des extraits pancréatiques de la nouvelle génération doivent permettre dans la majorité des cas d’assurer un développement staturo-pondéral et pubertaire proche de la normale. Le bénéfice d’un diagnostic précoce et d’un statut nutritionnel satisfaisant sur l’évolution de la situation pulmonaire et donc du pronostic de la maladie a été clairement établi (34).

Tableau1

Apports nutritionnels quotidiens conseilles

Dans la mucoviscidose (3, 11, 12, 13, 14, 15, 16)

Energie

120 à 150 % des RDA

Protéines

2 à 3 g/kg

Acides gras essentiels

10 à 12 % de l’apport énergétique

Na mmol

3 à 5/kg

K mmol

3 à 4/kg

Rétinol µg

1 500 3 000

dl a tocophérol mg

20 à 400

vitamine D µg

25 à 50

vitamine C mg

50 à 500

Fe mg

10 à 18

Zn mg

5 à 15

Se µg

50 à 100

TABLEAU II

Principales caractéristiques du Cystilac

PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DU CYSTILAC/litre (26)

- Protéines partiellement hydrolysés g.. : 20

- Lipides g........ 45 dont TCM 23 %

AGE 12,4 %

glucides g........... : 87

lactose g………. : 49

Energie Kcal.......... : 830

Sodium mmol....... .... : 25

Calcium mg………. 540

Magnésium mg…. 110

Vitamine A µg........ : 1 400

Vitamine D µg......... : 16

Vitamine E mg........ : 37

Vitamine C mg........ : 110

Fe mg....................... : 6

Zinc mg.............. ..... : 7

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