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Titre: Conduite therapeutique devant une incontinence urinaire d'effort recidivee
Année: 2000
Auteurs: - Mellier G.
Spécialité: Périnéologie
Theme: incontinence urinaire d'effort

Conduite thérapeutique devant une incontinence urinaire d’effort récidivée

Professeur G. MELLIER

Fédération Femme, Mère, Nouveau-né

Hôpital Edouard Herriot – 69003 LYON-

I – INTERROGATOIRE

II – L’EXAMEN CLINIQUE

III – LE BILAN URODYNAMIQUE

IV – L’IMAGERIE

V – LES AUTRES EXPLORATIONS

VI – LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES ET LES INDICATIONS

1° Les médicaments

2° La rééducation

3° La chirurgie

4° Les indications

BIBLIOGRAPHIE

 

Les différentes thérapeutiques pour traiter les incontinences urinaires d’effort n’apportent malheureusement pas que des succès. Le taux d’échec après chirurgie varie selon les techniques mais également avec le temps.

Une récente revue de la littérature réalisée par Cervigni (7) révèle une grande variation du taux d’échecs en fonction des auteurs :

  • 0% à 67% d’échecs après colposuspension selon Burch
  • 9% à 90% d’échecs après suspension avec une aiguille (Raz, Gittes, Stamey)
  • 0% à 17% après colposuspension par laparoscopie.

La conduite à tenir devra analyser les plaintes des patientes, évaluer l’état anatomique et proposer une conduite à tenir.

I – INTERROGATOIRE :

Il va évaluer l’importance de la fuite urinaire et son mécanisme physiopathologique. La sévérité des fuites peut être appréciée par la nécessité de porter des garnitures de manière journalière bien que cet élément soit subjectif. On a proposé la réalisation de Pad test mais leur réalisation n’est pas toujours aisée. Dans les cas «limites » où l’interrogatoire permet d’avoir un doute sur la réalité de fuites, cet examen semble intéressant (Lalos)(11).

L’interrogatoire devra distinguer les fuites d’urines aux efforts et les fuites avec besoin impérieux par instabilité vésicale. Là également l’interrogatoire n’est pas toujours facile car les symptômes sont souvent étriqués.

Le Coutour (12) rapporte dans une série 254 patientes incontinentes une discordance clinique-urodynamique plus spécialement chez les patientes présentant un éréthisme vésical.

Versi (16) a proposé la réalisation de Pad test pour dépister les instabilités occultes difficiles à mettre en évidence par le bilan urodynamique.

Les techniques chirurgicales de l’incontinence urinaire d’effort entraînent toujours un certain degré d’obstruction. La dysurie, l’impression de mictions incomplètes devront être recherchées. L’association dysurie et instabilité vésicale est fréquente (Cardozo)(4). Elle va rendre difficile la prise en charge thérapeutique.

L’interrogatoire recherche également des signes associés : simple pollakiurie, infection urinaire. Kjolhede (10) rapporte même une augmentation de la fréquence des lumbagos et des sciatiques chez les malades présentant une récidive d’incontinence urinaire.

Le bilan pré thérapeutique comportera un examen clinique, un bilan urodynamique et une imagerie.

II – L’EXAMEN CLINIQUE :

Il va apprécier la statique pelvienne : la paroi vaginale antérieure peut être rigide, scléreuse, souvent raccourcie par l’intervention antérieure. On évalue la descente du fond du vagin ou de l’utérus en poussée.

On examine enfin la paroi vaginale postérieure à la recherche d’un entérocèle ou d’une rectocèle : examen en poussée avec une hémivalve de spéculum et toucher bi-digital (TV + TR).

Kjolhede (10) retrouve dans une série de 52 patientes avec récidive d’incontinence urinaire d’effort, 6 ans après une colposuspension selon Burch une rectocèle dans 80% des cas et une entérocèle dans 24% des cas.

La mobilité du col vésical et de l’urètre doit être évaluée très soigneusement car celle ci conditionne la thérapeutique. Elle peut être mesurée par le Q Tip test. Bergman (3) montre que pour un Q Tip test négatif inférieur à 30° avec mobilité diminuée, le taux d’échec d’un traitement chirurgicale est 5 fois plus élevé que lorsque la mobilité du col vésical et urétral est augmentée. Cette mobilité peut également être appréciée par l’examen clinique lors du toucher vaginal mais avec une moins bonne fiabilité. L’exploration radiologique viendra en complément apprécier la sclérose urétrale et permettra l’étude morphologique de l’urètre.

III – LE BILAN URODYNAMIQUE

Il sera systématique dans les récidives d’incontinence urinaire d’effort.

La cystomanométrie fera le diagnostic d’instabilité vésicale qui est responsable de 10 à 30% des échecs urinaires (13).

Le profil urétral permettra de rechercher une insuffisance sphinctérienne classiquement associée à une récidive d’incontinence urinaire d’effort (Pigné)(14). Celle ci n’est pas associée de manière significative aux échecs dans la série de Kjolhede (10). L’insuffisance sphinctérienne reste néanmoins un facteur de mauvais pronostic dans le traitement chirurgical itératif (Sand)(15).

La sclérose urétrale limite souvent l’exploration de la valeur du sphincter urétral. En effet, en cas de sclérose l’élasticité urétrale diminue et l’aspect de la courbe du profil varie en fonction de la taille du cathéter par rapport à l’urètre. Seule l’étude de la compliance urétrale permet une mesure exacte de la valeur de la résistance urétrale avec la réalisation de profils avec des cathéters de diamètre croissant. Cette exploration est longue et rarement réalisée.

La mesure de la transmission dans l’incontinence urinaire récidivée donne des valeurs encore plus aléatoires qu’en première intention, du fait de la sclérose urétrale. On peut observer une transmission supérieure à 100% avec des fuites d’urines du fait de la rigidité urétrale !.

La débitmétrie et l’instantané mictionnel sont par contre des examens qui apportent des élèments intéressants dans l’exploration des fuites d’urines. Nous avons vu qu’obstructions et fuites d’urines coexistent souvent. Le stop test lors de l’instantané mictionnel permettra d’apprécier la contractilité vésicale. L’obstruction est souvent associée à une instabilité vésicale (Austin)(2). La vidange vésicale avec ou sans résidu sera toujours un facteur limitant dans le traitement de la récidive que celle ci soit d’effort ou secondaire à une instabilité vésicale.

IV – L’IMAGERIE

Elle sera toujours indiquée en complément des explorations urodynamiques pour préciser la physiopathologie des fuites mais aussi évaluer les troubles de la statique pelvienne associés.

L’exploration radiologique la plus souvent effectuée est la colpo-cysto-défécographie ou viscérogramme pelvien. Cette exploration sera statique au repos et en poussée mais aussi dynamique en cours de mictions ou de défécation.

Elle fera le diagnostic d’élytrocèle ou d’entérocèle. Elle permettra aussi de rechercher une rectocèle après vidange vésicale ou à l’inverse une cystocèle après vidange rectale. L’exploration de l’urètre au cours des clichés mictionnels permet d’apprécier l’ouverture du col vésical, le diamètre de l’urètre et sa rigidité (Zimmern)(18).

Cet examen peut être remplacé par l’échographie qui donne pour les équipes qui en ont la maîtrise les renseignements identiques (Voigt)(17).

Actuellement l’IRM tente de s’imposer comme examen de référence dans certaines équiques de renom : Raz-Comiter (6).

Elle nécessite un appareillage adapté et une acquisition de la technique et de l’interprétation des clichés. Elle remplacera sans doute dans l’avenir la radiologie conventionnelle.

V – LES AUTRES EXPLORATIONS

En cas de récidive de fuites d’urines on peut proposer une électromyographie pour apprécier l’innervation du sphincter strié de l’urètre et du périnée. IL existe fréquemment une altération de cette innervation avec un allongement de la latence distale des nerfs honteux internes ou des tracès de dénervation. Ces anomalies peuvent précèder l’intervention initiale ou être secondaires à celle ci (Amarenco)(1). Cet examen a une valeur pronostic pour la rééducation périnéale.

D’autres examens sont parfois indiqués telle qu’une cystoscopie. Elle est souvent réalisée dans le bilan d’une instabilité vésicale pour éliminer un élément irritatif intra vésical tel qu’un fil de l’intervention précèdente par exemple.

VI – LES MOYENS THERAPEUTIQUES ET LES INDICATIONS

Les moyens dont nous disposons peuvent être médicamenteux, physiothérapiques ou chirurgicaux.

1° Les médicaments :

Ce sont surtout des médicaments anticholinergiques qui seront indiqués dans le traitement de l’instabilité vésicale. Avant leur prescription il faudra tenir compte des contre indications habituelles mais surtout vérifier la bonne vidange vésicale. Une instabilité vésicale associée à une dysurie sévère peut être décompensée ou aggravée par un traitement anticholinergique qui fera apparaître ou augmenter le résidu post mictionnel.

Les oestrogènes peuvent être un traitement d’appoint chez les femmes ménopausées en cas de sclérose et d’atrophie vaginale importante.

Les médicament alpha mimétiques sont peu utilisés. Leur efficacité est modeste et il existe souvent des effets secondaires cardio vasculaires qui limitent leurs indications.

2° La rééducation :

Elle souvent proposée après un échec de traitement chirugical d’une incontinence urinaire d’effort. Dans ces cas la rééducation sera difficile. On peut souvent dire que les mauvaises indications de la chirurgie seront également les mauvaises indications de la rééducation…… Elle peut être néanmoins proposée dans les récidives modérées d’incontinence urinaire d’effort ou comme traitement d’une instabilité vésicale.

3° La chirurgie :

Les moyens dont nous disposons sont variés et seront adaptés à chaque cas. On peut distinguer les traitements chirurgicaux classiques : ce sont les interventions habituellement réalisées dans les traitements de l’incontinence urinaire d’effort : colposuspension selon Burch par voie abdominale (Cardozo)(5) ou laparoscopique (Foot)(8), les colposuspensions à l’aiguille (Pereyra, Raz, Stamey….) et les traitements complèmentaires de la cystocèle par plastie antérieure, de la rectocèle par périnéorraphie postérieure, d’une élytrocèle par spinofixation ou promontofixation.

L’insuffisance sphinctérienne peut être traitée par injection de collagène ou de macroplastique voire par la pose d’un sphincter artificiel.

La dernière technique en date est la suspension urétrale antérieure ou TVT qui peut être proposée dans ses indications avec des résultats très honorables compte tenu de la difficulté à traiter ces récidives (Jacquetin)(9).

4° Les indications :

Dans notre pratique habituelle en cas de récidive d’une incontinence urinaire d’effort le bilan comportera après l’interrogatoire une exploration urodynamique et une colpo-cysto-défécographie dynamique dans tous les cas.

  • Schématiquement en cas de découverte d’une instabilité vésicale le traitement proposé sera un traitement anticholinergique associé à une rééducation pelvienne. Le bilan pré thérapeutique devra toujours vérifier la bonne vidange vésicale.
  • S’il existe un syndrôme d’obstacle important associé à une instabilité vésicale ou une incontinence urinaire d’effort ou une incontinence urinaire mixte on peut améliorer la vidange vésicale par une dilatation urétrale forcée associée à un traitement oestrogénique voire dans certains cas par une urétrolyse chirurgicale.
  • En cas de récidive d’incontinence urinaire d’effort avec ou sans insuffisance sphinctérienne l’indication opératoire sera guidée par l’exploration de la statique pelvienne :
  • En cas récidive antérieure avec cystocèle et mobilité du col vésical et de l’urètre conservée un traitement chirurgical classique sera proposé avec réalisation d’une plastie antérieure et d’une colposuspension par voie mixte.
  • En fait dans les récidives ces situations sont rares et il existe souvent une fibrose antérieure importante sans récidive de cystocèle. Cette situation anatomique nous fait alors préférer la suspension urétrale antérieure (TVT). Il faudra là également, bien vérifier que la vidange vésicale est correcte et éventuellement associer à cette intervention une libération de l’urètre proximal ou du col vésical si nécessaire.

Cette dernière technique a fait disparaître pour nous les indications d’injections péri urétrales et les traitements par les alpha mimétiques.

En cas d’échec de la TVT on aura recours au sphincter artificiel qui reste une intervention lourde que nous proposons qu’en dernière intention.

Au total, l’incontinence urinaire d’effort récidivée est toujours une situation difficile à prendre en charge. Il faut faire un interrogatoire minutieux et proposer des explorations complèmentaires car il existe très souvent des troubles urinaires associées qui sont parfois plus gênants que l’incontinence elle même. La prise en charge thérapeutique devra donc être globale pour améliorer le confort de nos patientes.

BIBLIOGRAPHIE

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LOCKHART-JL

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