COMPLICATIONS
DE LA TECHNIQUE TVT
B.
BLANC, A. AGOSTINI, B. MAIGA
Décrite
par Ulmsten en 1995 (15) , la technique TVT semble répondre au cahier
des charges de la technique idéale. Son apprentissage est rapide car
la technique est simple et d'exécution rapide, l' hospitalisation et
l' immobilisation sont réduites, la morbidité est très
faible et les résultats à plus de 4 ans semblent excellents.
Plusieurs dizaines de milliers de bandelettes tension-free vaginal (TVT) ont
été posées dans le monde, 15000 en France, pays où
le TVT a été le plus utilisé mais sans aucune analyse objective
des résultats. Depuis la banalisation de cette technique, un certain
nombre de complications ont cependant été décrites. Les
causes semblent multiples :erreurs d'indication, fautes de techniques ou complications
imprévisibles liées au passage aveugle de la bandelette.
I
- LES COMPLICATIONS URINAIRES (1-2-4-9-10)
1°) Perforation vésicale
Sa fréquence est de 2 à 23%. Elle siège le plus souvent
du coté opposé au membre supérieur dominant (11), à
gauche si l'opérateur est droitier. Elle est liée à l'embrochage
de la face antérieure de la vessie ou du col vésical par l'alène.
Elle serait favorisée par des antécédents chirurgicaux
d'abord de l'espace du Retzius (13), par un trajet de l'alène trop latéral
et par un passage de l'alène sur une véssie incomplètement
vidée (3). Elle peut être évitée en modifiant le
trajet de l'urètre par l'intermédiaire d'un cytoscope. Sa fréquence
diminue avec la courbe d'apprentissage. Elle est d'environ 3 à 4 % pour
les équipes entraînées (6).
Suspectée par un écoulement de liquide de lavage par les points
de pénétration de l'alène, la cystoscopie peropératoire
en fera le diagnostic. Cette cystoscopie doit être réalisée
avec un optique 70° ou un fibroscope souple afin de bien visualiser la face
antérieure de la vessie ou du col vésical. L'utilisation d'un
hystéroscope rigide ne doit pas être faite car l'optique a 30°
ne permet pas d' explorer toute la surface vésicale.
La perforation vésicale nécessite de retirer l'alène et
d'effectuer un nouveau passage. Elle impose de maintenir la sonde vésicale
1 à 2 jours supplémentaires, le temps que la brèche cicatrise.
Parfois le passage intravésical de la bandelette est diagnostiqué
plus tardivement devant la survenue d'une hématurie ou des infections
urinaires récidivantes. Il s'agit soit d'un passage peropératoire
méconnu, soit d'une migration ou d'une ulcération secondaire à
un passage sous-muqueux. L'ablation de la bandelette est alors nécessaire.
2°) Plaie et érosion de l'urètre
Leur
fréquence serait de 0 à 1% (10). Elles surviendraient surtout
en cas d'antécédent de chirurgie urétrale. Le diagnostic
est évident devant la survenue d'urine lors du remplissage vésical.
Il faut réparer l'urètre et renoncer à la mise en place
de la bandelette dans la même séance en raison du risque élevé
d'érosion urétrale secondaire. Leur prévention repose sur
une bonne dissection des espaces para-urétraux.
Des cas d'érosion urétrale secondaire ont également été
décrits (5). Ils sont dûs à un passage peropératoire
intra-urétral méconnu ou à une bandelette trop tendue.
ces érosions sont à l'origine de saignements, d'infections urinaires
récidivantes, de dysurie et de signes irritatifs vésicaux très
gênants.
Une urétroscopie (optique 0 à 30°) permet d'en faire le diagnostic.
L'ablation de la bandelette et la réparation urétrale sont indispensables
mais difficiles.
3°) Infections urinaires
La fréquence de l'infection urinaire est très variable 4 à
22 %, en fonction des séries prospectives ou rétrospectives (2-4-9-10-12).
Sa prévention repose sur l'ablation la plus précoce possible de
la sonde urétrale, le respect des conditions d'aseptie et une antibioprophylaxie.
Son traitement repose sur une antibiothérapie adaptée. La survenue
d'infections urinaires récidivantes nécessite de rechercher un
passage endovésical/endo-urétral de la bandelette par une uréthro-cystoscopie.
4°) Pollakiurie et impériosités.
La technique TVT induit de novo, des impériosités et de la pollakiurie
dans 13 à 15% des cas. La physiopathologie de ces symptômes est
imprécise : irritations urétro-vésicales par la bandelette
? Symptômes secondaires à l'obstruction ? (5-10-12).
Un traitement anticholinergique permet en théorie de les améliorer.
Des publications ont par ailleurs souligné une amélioration de
signes irritatifs pré-existants après mise en place de la bandelette,
la physiopathologie concerne 43 à 75% des patientes (2-13).
5°) Rétention d'urines postopératoires
La
fréquence est de 1 à 27% dans la littérature le chiffre
de 10% étant le plus souvent cité (2-12-13-17). La cure simultanée
d'un trouble de la statiqu pelvienne majorerait le risque de rétention
post-opératoire (9).
La rétention urinaire fait craindre une indication inadaptée (hypo-contractilité
vésicale) ou une complication obstructive secondaire à une bandelette
trop serrée.
l'attitude thérapeutique préconisée initialement était
"attentiste" utilisant le sondage intermittent.
Plus récemment Wang propose, en cas de rétention postopératoire,
un abaissement de la bandelette avec une bougie de Hégar comme cela était
proposé en cas de rétention d'urine observée mise en place
d'une fronde de type Michon Delinotte (18).
La bandelette TVT est élastique à l'inverse de l'aponévrose
utilisée dans les frondes et sa mémoire qui redonne après
abaissement, la configuration initiale fait cependant douter de l'intérêt
de cette manoeuvre. Par ailleurs, dans le traitement des rétentions d'urine
irréductible après fronde, l'abaissement de l'urètre était
surtout associé à un abaissement du col vésical.
Haylen propose avec succès une dépose-repose de la bandelette
avant J14 (8).
6°) Dysurie postopératoire
Pour
ULMSTEN les complications obstructives du TVT sont très rares (16), car
le principe de bandelette est de pallier à l'insuffisance des ligaments
pubo-urétraux en réalisant un plancher sur lequel vient buter
l'urètre lors d'un effort de toux ou de poussée. En fait de très
nombreuses patientes signalent une diminution de la force de leur jet mictionnel,
même si cette diminution ne les gêne pas. Dans certains cas, elles
signalent en fin de miction un ralentissement du jet qui peut entraîner
des efforts de poussée. Certains auteurs rapportent un taux de dysurie
postopératoire proche de 30%. Ces données cliniques sont confirmées
par des données urodynamiques montrant une diminution significative du
débit maximum de 2 à 8 ml/s et une augmentation significative
de la pression du détrusor au débit maximum (17-18-19).
Les conséquences à long terme sont peut être insignifiantes
mais méritent sûrement d'être étudiées.
D'autres patientes décrivent une dysurie postopératoire persistante
et parfois sévère. Une hypocontractilité vésicale
pré-opératoire et/ou une bandelette trop tendue en sont habituellement
les causes. Ces dysuries sévères nécessitent une section
de la bandelette.
7°) Défauts de cicatrisation vaginale
Des
défauts de cicatrisation vaginale sont souvent liés à une
plaie vaginale méconnue lors du passage de la bandelette ou à
l'utilisation d'un fil de suture vaginale à résorption trop rapide.
Le traitement consiste en une reprise chirurgicale a minima pour recouvrir la
bandelette. La prévention est simple : il faut vérifier l'absence
de plaie vaginale en fin d'intervention par un passage de l'alène trop
latéral et la réparer immédiatement par un recouvrement
vaginal en cas de plaie (2-10). L'utilisation de fils de suture à résorption
lente ou semi-rapide doit être par ailleurs privilégiée.
II
- LES COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES
1°) Hémorragie
Supérieure à 300 ml est rare, sa fréquence est inférieure
à 3% (7-12-13-14), elle est liée à une plaie des plexus
veineux péri-urétraux ou de l'espace de Retzius, le traitement
est bien codifié, il consiste à réaliser un double tamponnement
par la vessie qui est laissée pleine pendant 2 heures et par le vagin
dans lequel est tassée une mèche à prostate (18). Les transfusions
sont exeptionnelles, de même que la laparotomie d'hémostase.
2°) Hématome pelvien
Il peut sièger au niveau de l' espace de Retzius et des grandes lèvres.
Sa fréquence est de 0,1 à 3%. Il se résorbe spontanément
en quelques semaines (1-2-4), au prix d'un hématome périnéal
parfois important.
3°) Plaie vasculaire
Des
plaies de gros vaisseaux (certaines mortelles) ont été signalées
au niveau des vaisseaux épigastriques, iliaques externes ou fémoraux
(10), mais n'ont pas fait l'objet de publications.
L'élément déterminant est l'orientation latérale
de l'alène comme l'a bien montré Delmas à partir d'études
anatomiques. Au-delà de 20°, un risque de lésion du pédicule
honteux apparaît et, au-delà de 30° il existe un risque pour
les vaisseaux iliaques externes et fémoraux (10-11).
La prévention repose sur une bonne installation des patientes (position
gynécologique avec flexion limitée des cuisses sur le bassin)
et sur un passage assez médian des alènes en prenant contact avec
le bord inférieur de la symphyse pubienne avant de longer sa face postérieure.
En cas de chirurgie du prolasus associé, il faut modifier l'installation
de la patiente dont les cuisses sont hyperfléchies sur le bassin dans
la cure de prolapsus par voie vaginale (3).
III
- LES AUTRES COMPLICATIONS
Plaie
digestive
Des
cas de plaies digestives ont été signalés, mais aucune
publication n'a été faite à ce jour Un antécédent
de laparotomie sous-ombilicale pourrait accroître le risque.
Plaie nerveuse
Deux
cas de plaie du nerf obturateur ont été décrits. Leur prévention
repose sur un passage assez médian des alènes avec une angulation
latérale inférieure à 15° (10).
Douleurs
Elles
sont multifactorielles et consécutives à un hématome des
muscles droits, à un granulome cicatriciel cutané lorsque la bandelette
est sectionnée trop superficiellement sous l'épiderme ou à
une périostite pubienne (5-9-12).
Une
enquête multicentrique française est en cours à l'initiative
d'Alain Pigné, B. Jacquetin et B. Blanc. Les résultats seront
donnés lors de la réunion de Janvier 2002 à Punta Cana. |
Voici
le texte du questionnaire: |
Entourer
votre spécialité : |
Chirurgien
généraliste
Chirurgien gynécologue
Urologue
Autres : précisez ? : |
Quelles
techniques utilisez-vous préférentiellement avant le TVT ? |
1.
2.
3. |
Combien
de TVT avez-vous exécutés ? |
en
1996
en 1997
en 1998
en 1999
en 2000
en 2001 |
Combien
avez-vous eu de perforations vésicales ? |
|
Combien
avez-vous eu de rétention complète ? |
|
de
dysurie ?
|
|
d
'impériosités ? |
|
Avez-vous
été obligé de sectionner des prothèses ? |
Si
oui --> combien ?
Ou ? |
Avez-vous
eu :
Retard de cicatrisation
Exposition de prothèse
Infection de la prothèse |
|
Avez-vous
eu d'autres complications ? |
Si
oui --> lesquelles ? |
Veuillez
préciser pour chacune d'elles :
Age de la patiente
A-t-elle déjà été opérée de prolapsus
ou d'incontinence
La gestion de la complication (rajouter une feuille séparée
pour chaque complication) |
|
Quel
est votre taux de succès ?
Objectif
Subjectif |
|
Avez-vous
opéré des patientes présentant les caractéristiques
suivantes ?
(SVP donner à chaque fois les nombres absolus et non les pourcentages
afin que nous puissions exploiter les résultats). |
|
Femmes
ayant subi une radiothérapie du pelvis ?
|
Si
Oui --> Combien ?
Quel résultat ? |
Femmes
de plus de 80 ans ?
|
Si
Oui --> Combien ?
Quel résultat ? |
Femmes
ayant une pression de cloture inférieure à 20 cm d'H20 ?
|
Si
Oui --> Combien ?
Quel résultat ? |
Femmes
avec cure du prolapsus concommitant ?
|
Si
Oui --> Combien ?
Quel résultat ? |
Quels
sont dans votre expérience les facteurs d'échec de cette intervention
? |
1.
2.
3.
4.
5. |
Avez-vous
déterminé des facteurs de succès ? |
1.
2.
3. |
Quelle
est pour vous la contre-indication à cette intervention ? |
|
Quel
type d'anesthésie utilisez-vous et dans quelle proportion ?
|
Anesthésie
locale
Anesthésie lo-régionale
Anesthésie générale |
Références
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