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2005 > Néonatologie > Nutrition  Telecharger le PDF

Alimentation du prématuré à la sortie du service de néonatologie

S. Aguila , A. Lapillonne et B. Salle

L'alimentation du prématuré a fait l'objet depuis une vingtaine d'années d'un grand nombre de recherches expérimentales et cliniques et ceci pour plusieurs raisons.

1) Ces prématurés (AG  37 SR) représentent toujours une cohorte importante dans les pays en voie de développement puisqu'ils concernent plus de 20 % des naissances. Dans les pays développés la prématurité des moins de 1500 grammes reste à un niveau constant et représente 1,2 % à 1,4 % des naissances ; ainsi il naît en France 10 000 prématurés de moins de 1 500 grammes et moins de 33 semaines de gestation. Du fait de l'amélioration des techniques de réanimation, le taux de survie de ces enfants a considérablement augmenté et est de l'ordre de plus de 80 %.

2) Pour que ces enfants survivent dans de bonnes conditions afin qu'ils aient une croissance optimale et pour éviter des séquelles dues à une malnutrition en particulier protéino-calorique, il faut assurer des apports adéquats en énergie, protéines, minéraux, vitamines et acides gras essentiels. (1-2)

Les besoins nutritionnels du prématuré sont totalement différents du nouveau-né à terme. La croissance d'un fœtus in utero s'accélère dès la 22e-23e semaine de gestation et la courbe devient exponentielle. Le fœtus reçoit tous ses nutriments de la mère via le placenta pour une croissance et une minéralisation osseuse adaptée. Chez le prématuré, foetus ex utero, cette courbe de croissance ne peut être obtenue après la naissance qu'avec des apports nutritionnels beaucoup plus élevés que ceux apportés par la mère in utero du fait de la digestion, des pertes fécales, de la dépense énergétique plus élevée, des pertes insensibles (2)... Les études cliniques récentes relatent les apports optimaux ainsi que les déficiences nutritionnelles qui peuvent découler d'une alimentation inadéquate. Nous rappellerons ici l'alimentation dans le service de prématurés, les conséquences à la sortie du service et ainsi nous tenterons de définir les besoins nutritionnels lors de la sortie du service.

L'alimentation dans le service prématurés

La croissance idéale du prématuré est difficile à définir car le seul modèle de croissance auquel on peut se référer est celui du foetus in utero. Plusieurs études (Ziegler, Widdowson) ont défini la composition du fœtus à différents âges gestationnels. On a pu calculer qu'un fœtus stocke environ 20 à 30 kcal/kg/j pour une prise pondérale de 15 g/kg/j. Durant cette période la répartition du gain pondéral est en moyenne 70 % d'eau, 14 à 15 % de lipides, 13 à 14 % de protéines et le reste en minéraux et oligo-éléments. Selon l'Académie de Pédiatrie (1985) l'objectif de la prise en charge nutritionnelle des enfants prématurés est d'obtenir une croissance similaire à celle du fœtus de même âge gestationnel (2).

Les besoins nutritionnels de ce fœtus ex utero sont bien connues depuis les travaux des 20 dernières années ; les besoins peuvent être évalués selon plusieurs méthodes d'étude : paramètres de croissance, études métaboliques des entrées et sorties ce qui permet de connaître la rétention, calorimétrie indirecte couplée aux balances métaboliques, ce qui permet de calculer la qualité du gain de poids en protéines et graisses, étude par des molécules stables (2) leucine, acides gras marqués, etc., ce qui permet de connaître le devenir et le turnover des nutriments et enfin absorptiométrie bi-photonique par rayons X qui mesure la composition corporelle, mais cette méthode à la différence des autres n'est fiable qu'à partir de 1,5 Kgs.

L'apport en protéines

Un apport de 3,5 à 4 g/kg/j permet une rétention de 2 grammes par kilo et jour. Le turnover est très élevé de l'ordre de 12 g/kg/j et la perte liée au catabolisme très importante ; de plus la rétention de l'apport calorique et toute augmentation de l'apport protéique augmentent la dépense énergétique mais augmentent ipso facto la rétention protéique (3-4).

Sur le plan quantitatif il n'y a pas de risque de surcharge rénale tant que l'apport quotidien en protéines ne dépasse 4 g/kg/j surtout chez le prématuré de moins de 28 semaines.

Sur le plan pratique et clinique il faut évaluer chaque semaine les paramètres de croissance (taille, poids et PC) ainsi que l'urée sanguine qui donne une très bonne appréciation de l'apport protéique ; en effet l'absence de prise de poids avec une urée basse en dessous de 1,5 mmol/L dénote soit un apport protéique insuffisant, soit un apport calorique trop faible et au contraire une urée élevée (au-dessus de 4 mmol/L) un apport protéique trop important ou un apport calorique faible.

Le meilleur aliment doit être le lait de la propre mère du prématuré enrichi en protéines et en calories.

Les besoins protéino-énergétiques

Pour assurer un gain pondéral moyen de 18 à 20 g/kg/j, les apports énergétiques nécessaires sont estimés à plus de 120 kcal/kg/j. Cet apport énergétique semble adéquat pour assurer une croissance stable si l'apport protéique est suffisant et si les pertes fécales d'énergie sont limitées par l'utilisation de nutriments bien absorbés (3).

L'utilisation de l'azote apporté est dépendante de l'apport énergétique. Les études dans la littérature étudiant des apports azotés différents à un apport calorique identique ou vice versa un apport azoté à des apports caloriques différents, démontrent à l'évidence que pour un apport protéique donné il existe un apport énergétique permettant l'utilisation optimale de l'azote. Si l'apport énergétique augmente au-delà de ce niveau adéquat, le surplus d'énergie sera essentiellement déposé sous forme de graisses. Les apports énergétiques recommandés par la Société Européenne de Gastroentérologie et Nutrition (ESPGAN) et la Société Américaine de Pédiatrie sont résumés dans le Tableau 1. Les apports énergétiques doivent tenir compte de l'énergie non absorbée et donc excrétée dans les selles. L'énergie absorbée, ou métabolisable, doit représenter 105-110 kcal/kg/j. Les apports protéiques permettant d'assurer une croissance adéquate avec une rétention protéique de 2 g/kg/j et une composition de gain pondéral comportant 20 à 25 % de graisses doivent être de 3,5 g/kg/j en moyenne.

Les besoins lipidiques

Les graisses doivent assurer environ 50 % de l'apport énergétique et les apports recommandés sont donc de l'ordre de 5 à 7 g/kg/j (3-4).

La qualité des graisses apportées dans l'alimentation joue un rôle déterminant dans la croissance neurosensorielle du prématuré ainsi que dans la synthèse de nombreux métabolites tels que les eicosanoïdes (prostaglandines, thromboxanes et prostacyclines). Ces médiateurs cellulaires jouent des rôles fondamentaux dans les phénomènes inflammatoires, de coagulation et de vasomotricité cardiovasculaire (5-6). Les acides gras polyinsaturés tels que l'acide linoléique et a-linolénique ne sont pas synthétisés par l'être humain et doivent être apportés dans l'alimentation ; ce sont des acides gras essentiels. à partir de ces molécules mères, et après une série d'élongation et de désaturation, les acides gras polyinsaturés à chaîne longue (AGPI-LC) sont synthétisés par l'organisme humain. Parmi ces AGPI-LC l'acide arachidonique (C20 : 4 n-6) et l'EPA (C20 : 5 n-3) sont les précurseurs principaux des eicosanoïdes, le DHA (C22 : 6 n-3), étant lui un des acides gras le plus important pour le développement neurosensoriel (5-6).

De nombreuses études cliniques ont comparé, chez le prématuré, les effets sur la croissance et le développement d'une alimentation exclusive au lait maternel, comportant des acides gras essentiels et des AGPI-LC (acide arachidonique et DHA en particulier) avec ceux obtenus chez les enfants nourris avec une formule pour enfants de faible poids de naissance, riche en acides gras essentiels mais dépourvue en AGPI-LC (??). Ces études mettent en évidence que le prématuré synthétise difficilement les AGPI-LC des lignéesn-6 et n-3 à partir des précurseurs comme en témoigne par exemple la chute du DHA dans les phospholipides des parois des globules rouges des enfants recevant une formule de lait artificiel (7).

Ces anomalies biochimiques sont associées, au moins transitoirement, à une diminution de l'acuité visuelle (6). D'autres études montreraient que cette carence en AGPI-LC pourrait être associée à des troubles du développement cérébral et à une diminution du quotient de développement ou du quotient intellectuel à long terme. Néanmoins si ce domaine de recherche est toujours d'actualité, il est recommandé actuellement de supplémenter les formules pour enfants de faible poids de naissance en AGPI-LC de la lignée n-3 et n-6. Le choix de l'huile la plus adaptée pour cette supplémentation est représenté par les huiles en provenance d'être unicellulaire tel que les algues, les huiles de poisson étant désiquilibrées et n'apportant pas d'acide arachidonique.

Les besoins en minéraux

Les besoins en calcium et en phosphore du prématuré sont encore mal définis. La plupart des recommandations concernant les apports souhaitables de ces minéraux sont basées sur les analyses de composition corporelle d'une centaine de fœtus durant le dernier trimestre de la gestation. Aussi les valeurs de rétention in utero fournies par les différents auteurs à un âge gestationnel donné peuvent différer de 25 % d'un auteur à l'autre (8).

Le calcium

Plus de 99 % du calcium de l'organisme se trouve dans le squelette. Pendant la vie intra-utérine, la teneur en calcium de l'organisme passe de 5 grammes chez le foetus de 1 kg à 29-30 grammes chez le nouveau-né à terme de3,5 kg, la rétention calcique étant de 120 à 130 mg/kg durant le dernier trimestre de gestation (8).

L'absorption calcique chez le prématuré dépend d'un certain nombre de facteurs tels que l'absorption des graisses, la quantité de calcium ingéré, la biodisponibilité des sels calciques, l'apport en phosphore et l'âge gestationnel (8).

Il existe une double interaction entre l'absorption du calcium et celle des graisses. D'une part pour un même apport calcique la perte fécale de calcium augmente avec le débit fécal des graisses, du fait de la formation de savons calciques insolubles. D'autre part, lorsque la teneur en calcium des laits s'élève, la perte fécale en graisse devient plus importante, ceci étant explicable par l'effet inhibiteur des ions calciques sur l'activité de la lipase pré-duodénale et pancréatique. L'utilisation des triglycérides à chaîne moyenne et de graisses végétales riches en acides gras insaturés améliore l'absorption des graisses et conjointement augmente l'absorption intestinale du calcium. Il existe une relation linéaire entre l'apport calcique et la rétention du calcium pour autant que les sels calciques utilisés soient disponibles et solubles. Enfin les capacités d'absorption augmentent chez le prématuré avec l'âge gestationnel (2,8).

Le lait de femme contient peu de calcium, soit 30 mg pour 100 ml ou45 mg pour 100 kcal mais il est bien absorbé (70 à 80 % de l'apport calcique). Afin de compenser la perte des minéraux liée à l'utilisation des protéines solubles déminéralisées, des sels calciques sont ajoutés dans les formules pour enfants de faible poids de naissance ; mais malheureusement ils sont souvent insolubles et ont tendance à précipiter au fond du récipient lorsque l'on reconstitue le lait en poudre. La quantité de calcium par décilitre est beaucoup plus importante et oscille entre 70 et 90 mg (8).

Le phosphore

Entre 28 et 40 semaines de gestation, la teneur en phosphore de l'organisme s'élève de 3 à 16 g, soit une rétention moyenne de 70 à 72 mg/kg/j durant le dernier trimestre ; le phosphore intervient aussi comme constituant du squelette, mais il est également un important anion intracellulaire (8).

L'absorption du phosphore est toujours bonne chez le prématuré et le nouveau-né à terme. Le coefficient d'utilisation digestive est compris entre 85 et 95 % et ceci indépendamment de l'apport en vitamine D et calcique. La rétention en phosphore dépend de l'absorption des sels de calcium retenu et de l'azote retenu. De même la phosphaturie dépend de la quantité de phosphore absorbé et retenu. Une phosphaturie modérée est toujours nécessaire chez le prématuré car elle joue un rôle important dans l'homéostasie de l'équilibre acido-basique en tant que tampon permettant l'excrétion des ions hydrogène (8).

Ainsi le lait humain contient 14 à 15 mg/100 ml de phosphore, ce qui couvre les besoins physiologiques du nouveau-né à terme, le rapport calcium/phosphore étant à 2. Au contraire, le prématuré recevant du lait maternel seul ne reçoit pas un apport phosphoré suffisant ; une carence peut survenir, se traduisant biologiquement par une hypophosphatémie, une hypercalciurie, une hypophosphaturie. En ajoutant du phosphore dans le lait maternel sous forme de phosphate de sodium, tous les signes de carence en phosphore sont corrigés et la rétention calcique est améliorée.

Vitamines

Les apports en vitamine D doivent être assurés dès la naissance afin de diminuer le risque d'hypocalcémie néonatale précoce ou tardive. En effet, dans nos pays l'état vitaminique D des prématurés est proche de la carence à la naissance, les mères étant peu supplémentées en fin de grossesse. Il est nécessaire ainsi de fournir dès le premier jour 1000 UI de vitamine D pour relever le taux plasmatique de 25OHD et par là même de 1,25 (OH) 2D ; il n'existe pas de trouble du métabolisme de la vitamine D, l'hydroxylation au niveau hépatique et rénal de la vitamine D est parfaitement fonctionnelle dès la 25e-26e semaine de gestation (9).

Pour les autre vitamines, que l'enfant reçoive le lait de sa mère ou une formule pour prématuré, les besoins vitaminiques sont couverts par l'alimentation, excepté pour les vitamines liposolubles K, E et A que les enfants soient nourris avec le lait de leur mère ou avec une formule comme nous venons de le publier (10).

Les nutriments

Le lait maternel est l'aliment idéal pour un prématuré et il faut donc encourager les mères à allaiter leur enfant. Néanmoins du fait des besoins spécifiques du prématuré, il est nécessaire de le supplémenter en protéines, énergie, calcium et phosphore afin d'améliorer la croissance postnatale et la minéralisation osseuse (2). Des suppléments prêts à l'emploi sont disponibles dans le commerce pour pouvoir enrichir facilement le lait maternel (Eoprotin Milupa, FM85 Nestlé, Human milk fortifier de Mead Johnson ou Wyeth). La quantité de poudre nécessaire oscille entre 2 % et 3 %. Il faut également assurer un supplément en vitamines A, E, D et K car le lait maternel est pauvre en ces vitamines. Lorsque la mère allaite, selon la circulaire ministérielle de novembre 1993, le lait doit être pasteurisé avant d'être donné à l'enfant ; en principe si un lactarium existe dans la région, celui-ci se charge de la collecte, du contrôle, de la pasteurisation. Le lait recueilli, dans une majorité de lactariums, est personnalisé. Il est interdit qu'une mère qui a beaucoup de lait puisse donner directement celui-ci à un autre prématuré qui ne soit pas le sien.

Lors de l'alimentation avec une formule pour enfants de faible poids de naissance, les apports nutritionnels sont habituellement adaptés et conformes aux recommandations (2). Ces laits sont enrichis en acides gras essentiels et également en acides gras polyinsaturés apportant les besoins en acide arachidonique et en DHA. Un apport en vitamines A, C, E et D exogène est recommandé car la teneur en vitamines de ces laits pour prématurés est insuffisante (10). De même l'administration de fer est impérative dès la première semaine de vie.

Le tableau 1 suivant donne les recommandations d'apport en protéines et calories en fonction du poids de naissance.

Poids de naissance

ÿ500-700

ÿ 700-900

ÿ900-1200

ÿ1200-1500

ÿ1500-1800

ÿGain de poids fœtal

ÿ

ÿ

ÿ

ÿ

ÿ

ÿ
ÿg/jour

ÿ13

ÿ16

ÿ20

ÿ 24

ÿ26

ÿ
ÿg/kg/jour

ÿ21

ÿ20

ÿ19

ÿ 18

ÿ16

Protéines (g)perte inévitable 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

Croissance et accretion 2,5 2,5 2,5 2,3 2,2apport recommandéentéral 4,0 4,0 4,0 3,9 3,6

Protéine/énergie g/100kcalapport entéral 3,8 3,7 3,4 3,1 2,8

État nutritionnel à la sortie du service de néonatalogie

a) Le prématuré sort à un âge gestationnel de 34-35 semaines révolues. Sa durée de séjour sans le service de néonatologie dépend de son âge gestationnel à la naissance, de son poids de naissance et de la morbidité associée (bronchodysplasie broncho pulmonaire, entérite nécrosante, difficultés alimentaires ...). La durée de séjour varie ainsi de 3 semaines à 3 mois pour un prématuré de moins de 33 semaines de gestation.

b) Depuis les années 1990, les études épidémiologiques rétrospectives ont suggéré l'existence d'une mauvaise croissance staturo-pondérale des prématurés dans le service de néonatologie (Cooke RJ et coll, Ehrenkrantz et coll, ClarK et coll, (12-14). En 2003, Ernst et coll dans une étude rétrospective sur 69 prématurés de moins de 33 semaines de gestation dont 11 présentaient un RCIU associé, rapporte que 74 % de ces enfants au terme corrigé présentaient une hypotrophie démontrant ainsi un retard de croissance extra-utérin ; chez ces enfants les apports nutritionnels semblaient conformes aux recommandations internationales (15).

L'analyse de la littérature permet de dire que le retard de croissance à la sortie du service est certainement multifactoriel mais le problème nutritionnel reste le facteur principal. Toutes les études publiées démontrent à l'évidence que les apports caloriques et protéiques pendant l'hospitalisation n'atteignent jamais les recommandations que nous avons définies plus haut. Cooke et coll (12) en 2004 à propos d'une grande cohorte de 659 prématurés de moins de 33 semaines de gestation et de moins de 1500 grammes à la naissance montrent que le retard de croissance est plus important chez les prématurés dans les unités de niveau 1 et 2 que de niveau 3 ; cette constatation contredit l'hypothèse selon laquelle la croissance des nouveau nés prématurés serait insuffisante non parce que les recommandations ne sont pas adaptées ou mal suivies mais que les prématurés seraient plus malades. Cette étude plaide en faveur d'une reconsidération des apports nutritionnels recommandés et montre à l'évidence que l'état du prématuré à la naissance ne joue pas un rôle majeur dans l'apparition du retard de croissance extra utérin.

c) Plusieurs études dans la littérature rapportent que le prématuré de moins de 33 semaines de gestation n'a pas la possibilité de synthétiser à partir des précurseurs l'acide linoléique et l'acide  linolénique les acides gras polyinsaturés à longue chaîne tels que l'acide arachidonique (AA) et docosohéxaénoique (DHA). Le lait maternel et les formules pour prématurés contiennent ces acides gras à longue chaîne mais les formules pour nourrissons en sont dépourvus. Or après la sortie du service seul un enrichissement en ces acides gras polyinsaturés évite un abaissement sanguin et tissulaire à l'âge de 6 mois post terme corrigé (11). Cette faible teneur en DHA est associée à une diminution de l'acuité visuelle et seule l'addition de DHA dans les formules permet de corriger ce trouble ( 5).

Recommandations nutritionnelles

à la sortie du service

Compte tenu des recommandations internationales sur l'alimentation du prématuré et de l'état du prématuré à la sortie du service, nous essaierons de définir quel type d'alimentation doit être conseillé à la sortie du service de prématurés (16-18)

Le prématuré nourri au lait de sa mère

Il faut encourager et poursuivre l'allaitement maternel surtout si l'enfant tête parfaitement ; la seule question est de savoir s'il faut l'enrichir comme dans le service de néonatologie. Il nous paraît difficile de conseiller à la mère de tirer son lait et de l'enrichir avec des suppléments prêts à l'emploi ; d'une part cela suggérerait que son lait n'est pas assez nourrissant ; d'autre part le fait de récolter le lait dans des récipients en verre supprimerait l'apport des cellules immunologiques et des macrophages nécessaires à la protection intestinale et bactérienne de l'enfant. Aussi pour éviter une carence en protéines et en énergie, il est conseillé de donner des apports plus importants en volume (200 ml/kg/jour).

Toutefois l'apport en vitamines liposolubles et en vitamine C doit être prescrit car le lait maternel s'appauvrit en vitamine A et C ou est dépourvu de ces vitamines (vitamine D et K ). Enfin le lait de femme est pauvre en fer et en zinc. Aussi il est nécessaire de donner un supplément de fer à la dose de 2 mg par jour dès la sortie du service ; la carence en zinc ne se voit que chez le prématuré de moins de 30 semaines et nourri depuis sa naissance par le lait de mère ; elle se manifeste sous forme de lésions cutanées et de diarrhée après 1 mois d'alimentation et nécessite une supplémentation orale en cet oligo-élément.

Le prématuré reçoit une formule pour prématurés lors de la sortie du service. Que conseiller ?

Nous avons défini les besoins nutritionnels dans le service et l'état nutritionnel du prématuré à la sortie du service de néonatologie ; de plus à la sortie du service la majorité des prématurés de moins 33 semaines de gestation sont encore prématurés et n'ont pas atteint le terme théorique ; aussi 3 possibilités sont proposées :

1 - Une formule pour nourrisson 1er âge ; mais ces laits ne permettent pas un apport suffisant en protéines et minéraux ; de plus la majorité d'entre eux ne sont pas supplémentés en acides gras polyinsaturés tels que le DHA.

2 - Une formule pour prématurés : R. Cooke et coll. (19) dans une étude prospective a comparé des prématurés de moins de 33 semaines de gestation recevant soit une formule 1er âge soit un lait pour prématurés pendant 6 mois ; il montre que la prise pondérale et la composition corporelle étaient plus élevées chez les garçons recevant un lait pour prématurés ; chez les filles il n'y a pas de différence entre les deux groupes. De Curtis (20) au contraire ne trouve aucune différence dans la composition corporelle entre les deux groupes selon le régime, qu'il soit garçon ou fille. Nous avons récemment rapporté en 2004 dans un travail prospectif et contrôlé que des prématurés de moins de 31 semaines de gestation recevant une formule plus riche en protéines et en minéraux que la formule pour prématuré classique avaient une meilleure croissance et un contenu minéral osseux plus élevé au terme théorique (21).

3 - Une formule relais : ces formules se développent aux États-Unis et ressemblent dans leur composition à une formule pour prématurés avec une concentration moindre en protéines et une concentration équivalente en minéraux mais avec un apport énergie/protéines plus approprié pour la croissance de l'enfant . Recommandées par beaucoup de nutritionnistes elles permettent de couvrir les besoins nutritionnels durant cette période transitoire entre la sortie du service et l'age de 3 mois c'est-à-dire à un poids de 5-6 kgs.

4 - Quelque soit la formule choisie, il est nécessaire de supplémenter l'alimentation en vitamines liposolubles et en fer.

Conclusions

Un apport nutritionnel adéquat chez le prématuré de petit poids de naissance reste au premier plan pour le néonatologiste car il permet d'avoir une croissance adéquate et une minéralisation osseuse proches de celles du fœtus, d'éviter des séquelles neurologiques et du développement à moyen et long termes. Cet apport doit être considéré non seulement dans le service de néonatologie mais aussi loin après la sortie du service.

Bibliographie

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Services de néonatologie, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. Services de néonatologie, hôpital St-Vincent-de-Paul, Paris.