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2005 > Obstétrique > prématurité  Telecharger le PDF

Prise en charge de l'extrême prématurité : vers une éthique médicale fondée sur les preuves ?

M. Blond et F. Gold

Considérant que la limite biologique de viabilité extra-utérine se situe entre 22 et 24 SA, et que d'autre part la limite légale de déclaration de naissance se situe à 22 SA (ou avec un poids de naissance > 500 g), on peut définir l'extrême prématurité comme correspondant aux naissances qui se font à un âge gestationnel compris entre 22 et 26 SA (ou avec un poids de naissance < 650 g).

La prise en charge de ces naissances est actuellement l'objet d'une intense controverse. De nombreuses réunions et publications récentes lui ont été consacrées. Cet article a pour objectif de faire le point sur ce sujet à la fin de l'année 2004, en insistant sur les données de la discussion plus que sur d'éventuelles conclusions provisoires forcément incertaines.

Evidence-Based Ethics

Une approche nouvelle du problème consiste dans la notion récente d'Evidence-Based Ethics (EBE) ou éthique médicale fondée sur les preuves ; qui n'est bien entendu que la transcription dans le domaine de la résolution des dilemmes éthiques de la notion plus générale d'Evidence-Based Medicine (EBM). Cette notion est notamment développée et appliquée à la prise en charge des prématurissimes dans l'article de Tyson et Stoll paru en 2003 [1]. Pour ces auteurs, l'EBE consiste dans l'utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données établies (« best evidence ») ayant trait à la prise en charge et au devenir d'un patient dans la décision médicale personnalisée le concernant. Elle ne diffère de l'EBM que par le fait qu'elle se limite aux seules décisions thérapeutiques impliquées dans la résolution des dilemmes éthiques.

Appliquée aux décisions de mise en route et/ou d'arrêt de traitement aux limites de la viabilité extra-utérine, la notion d'EBE amène à distinguer deux approches différentes de ces décisions :

• une approche qualifiée de négative : la prise en charge de tels enfants est impérative sauf si elle est démontrée comme étant futile (c'est-à-dire en désaccord flagrant avec l'intérêt supérieur de l'enfant = « best interest of ») ; toutefois, pour les mêmes auteurs, dans le domaine concerné la seule définition recevable de la futilité étant quantitative (par exemple, probabilité d'échec > 97 ou 95 %) et une telle démonstration quantitative étant impossible en pratique à faire, cette approche négative est a priori à rejeter !

• une approche qualifiée de positive : la prise en charge de tels enfants est indiquée seulement si il parait évident que le bénéfice pour l'enfant est > le préjudice imposé ; une telle approche positive soulevant de son côté trois questions principales :

1) Qu'appelle-t-on bénéfice : s'agit-il d'une issue favorable, et comment délimiter une telle issue ? Doit-on incorporer dans cette notion une composante économique, c'est-à-dire un coût acceptable ?

2) Qu'appelle-t-on préjudice : quels sont les critères précis d'évaluation d'éventuelles séquelles ? Doit-on inclure dans ce préjudice l'impact familial, fréquent, de telles prises en charge ?

3) Qu'appelle-t-on évidence, c'est-à-dire comment déterminer qu'on dispose pour porter un jugement de faits probants ?

A cette troisième question, les auteurs apportent une réponse documentée, en définissant précisément les critères qui permettent d'affirmer qu'une étude ayant trait au devenir d'une cohorte de tels enfants peut être qualifiée de probante (tableau I)

Tableau I : critères requis pour considérer une étude comme probante [1]

1 Tous les patients appartiennent à un groupe homogène d ’AG ou de PN et sont nés dans 1 ou plusieurs centres ; ou dans la même zone géographique ou de parents domiciliés dans cette zone

2 Un grand nombre de patients appartiennent aux catégories d ’AG ou de PN les plus faibles et sont nés postérieurement aux avancées thérapeutiques récentes (ère post-surfactant)

3 Le suivi concerne > 80-90 % des survivants de la cohorte initiale et pendant une durée ³ 18 mois

4 L’évaluation neuro-développementale est sérieuse et fiable

5 La survie sans handicap est exprimée (ou peut être calculée) comme : un % des naissances vivantes, un % des patients ayant bénéficié des soins de réanimation, et un % des survivants

Passées au crible de tels critères, les études probantes de la littérature médicale mise à jour en 2003 sont peu nombreuses (tableau II).

Tableau II : Etudes probantes en population [1]

Tableau II : Etudes probantes en population [1]

Tin (UK)

Wood (UK)

Doyle (Aust)

Sharp (Aust)

n=

528

4004

401

330

Suivi (%)

2 ans (100)

30 mois (92)

5 ans (98)

3 ans (93)

SA

sv sortie / sv sans sq sévère (% n vivantes)

22

23

24

25

26

0/0

2/2

17/10

35/27

53/46

1/1

11/5

26/12

44/23

-

0/0

10/6

33/22

58/43

72/55

5/2

22/19

53/40

63/53

-

Ces études ont été utilisées pour édicter les recommandations actuelles nord-américaines [2] : abstention de prise en charge dès lors que l'âge gestationnel est  22 SA ; prise en charge au cas par cas, avec rôle déterminant des parents, pour les âges gestationnels de 23 et 24 SA ; prise en charge complète de l'enfant à partir de l'âge gestationnel de 25 SA et au-delà. De plus, il est recommandé de tenir compte, pour un âge gestationnel donné, d'éléments correctifs apportés par les données de la littérature : bénéfice maturatif équivalent à environ + 100 g des filles par rapport aux garçons et des nouveau-nés atteints de RCIU par rapport aux eutrophes ; bénéfice maturatif équivalent à environ + 50 g des nouveau-nés ayant bénéficié d'une corticothérapie prénatale de maturation par rapport à ceux qui n'ont pas bénéficié d'une telle thérapeutique maternelle.

Ces règles générales en vigueur aux Etats-Unis constituent un cadre global pour la réflexion, mais ne se substituent pas aux décisions individuelles de prise en charge, que Tyson et Stoll proposent de distinguer selon 4 cas de figure différents :

• prise en charge déraisonnable, assimilable d'après eux à une maltraitance ;

• prise en charge impérative, correspondant à une probabilité de succès > 50 %.

• prise en charge optionnelle : quand il est incertain (probabilité de succès comprise entre 25 et 49 %) que le bénéfice est > le préjudice.

• prise en charge expérimentale : quand il est douteux (probabilité de succès < 25 %) que le bénéficie est > le préjudice.

Ces 4 cas de figure ont notamment l'intérêt de préciser la place des parents de l'enfant dans la décision : cette place est réduite dans les 2 premiers cas de prise en charge déraisonnable ou au contraire de prise en charge impérative, dans la mesure où les faits probants de la littérature imposent pratiquement la décision à l'équipe médicale ; ce rôle est beaucoup plus important, voire déterminant, dans les 2 autres situations de prise en charge optionnelle ou expérimentale, qui correspondent globalement à ce que les spécialistes appellent parfois zones grises de décision.

Dans la pratique d'ailleurs, il semble bien que la pression des parents ait poussé dans de nombreux cas les équipes médicales US à prendre en charge des enfants d'un terme de plus en plus proche de la limite de 22 SA (communication orale du Dr J.M. LORENZ aux Journées Francophones de Recherche en Néonatologie 2002, Paris 19-20. 12.02).

Données européennes 2004

Au cours de l'année 2004 ont commencé à être présentés, ne serait-ce que partiellement, les résultats à long terme de 2 études européennes portant sur de grandes cohortes d'enfants et qui viennent, sur nos propres terrains d'exercice, enrichir les données probantes disponibles.

1. Epipage

L'étude EPIPAGE [3] est une enquête de cohorte qui a inclus dans 9 régions de France toutes les naissances intervenues en 1997 avec un âge gestationnel strictement < 33 SA (grands prématurés ou GP 97), et de plus tous les enfants nés en 1998 à un terme strictement < 27 SA (GP 98) pour augmenter l'effectif des nouveau-nés les plus prématurés ; ainsi que tous les enfants nés en 1997 avec un poids de naissance strictement < 1 500 g (hypotrophes ou H).

Parallèlement à l'inclusion de ces cas a été effectuée l'inclusion de 2 groupes témoins :

des enfants peu prématurés nés à 33-34 SA (témoins ou T 33-34) ;

des enfants nés à terme (T 39-40).

L'étude EPIPAGE a consisté en un suivi prolongé pendant 5 ans de toute la population, avec 3 moments clés : lors du retour à domicile, à l'âge de 2 ans, à l'âge de 5 ans.

Les résultats concernant la survie initiale des cas de la cohorte EPIPAGE ont été présentés en 2001 [4], et ils viennent de faire l'objet d'une publication internationale [5].

Au total, 722 interruptions tardives de grossesse, 772 mort-nés, et 2901 naissances vivantes ont été enregistrés.

Dans cette cohorte, l'incidence de la naissance très prématurée est de 1,3 pour 100 naissances totales, et de 1,1 p 100 naissances vivantes.

Le taux de survie des naissances entre 22 et 32 semaines est de 67 % par rapport à toutes les naissances (en incluant les mort-nés), 85% des naissances vivantes, et 89 % des enfants admis en réanimation néonatale.

Le taux de survie augmente parallèlement à l'âge gestationnel :

31 % de tous les nouveau-nés vivants à 24 semaines sont sortis de l'hôpital, 78 % à 28 semaines, et 97 % à 32 semaines ;

la moitié des enfants nés vivants à 25 SA ont survécu.

La survie des enfants nés vivants a été plus faible en cas de retard de croissance intra-utérin, naissance multiple, et sexe masculin.

Globalement, 50 % des décès après la naissance ont résulté d'une décision d'abstention ou d'arrêt des thérapeutiques intensives : 66 % des décès en salle de naissance, le taux diminuant parallèlement à l'augmentation de l'âge gestationnel ; 44 % des décès en réanimation néonatale, avec peu de variation en fonction de l'âge gestationnel.

Les résultats du bilan à 2 ans des enfants de la cohorte EPIPAGE Ile de France (Paris et petite couronne) ont été présentés en 2003 [6]. Sur les 521 survivants de la cohorte de cette région, on dispose d'informations à 2 ans pour 383 enfants (83 %). 31 (7,6 %) sont porteurs d'une déficience motrice (paralysie, dystonie ou trouble de la coordination) : 21 % à 24-26 SA, 10 % à 27-30 SA, 5 % à 30-32 SA ; 65 p 100 des enfants ne marchent pas à 2 ans.

La comparaison avec l'étude régionale précédente 1985 [7] montre que l'amélioration de la survie des grands prématurés ne s'est pas accompagnée d'une augmentation significative de la prévalence des déficiences motrices chez ces enfants ; il en résulte une augmentation du nombre absolu d'enfants atteints de déficience motrice, mais également du nombre des survivants sans séquelle [6].

Les résultats des bilans à 5 ans de la cohorte EPIPAGE ont fait l'objet de présentations partielles, dont la dernière est toute récente [8].

En Lorraine, 618 enfants ont été inclus à l'accouchement, dont 515 cas (433 GP 97, 34 GP 98, 48 H) et 103 témoins (34 T 33-34, 69 T 39-40).

Les résultats à 5 ans concernent 331 enfants nés en Lorraine et non décédés. A 5 ans, les grands prématurés et les hypotrophes ont un poids et une taille significativement plus faibles que les témoins nés à terme ; il n'y a par contre aucune différence significative pour ce qui concerne le périmètre céphalique.

Des séquelles neurosensorielles (infirmité motrice cérébrale, retard mental, épilepsie, surdité grave et rétinopathie) concernent 47 anciens grands prématurés (20,6 %), 2 anciens hypotrophes (9,1 %), aucun témoin né à 33-34 SA, et 3 témoins nés à terme (5,6 %).

Des troubles du comportement sont observés chez 12 anciens grands prématurés (5,3 %) et 2 témoins nés à terme (3,7 %).

La fréquence de survenue de ces séquelles est liée à l'âge gestationnel mais avec une relation irrégulière : 23 SA (n = 2) : 50 % ; 24 SA (n = 3) : 66 % ; 25 SA (n = 9) : 33 % ; 26 SA (n = 18) : 33 % ; 27 SA (n = 15) : 13 % ; 28 SA (n= 23) : 39 % ; 29 SA (n = 16) : 12,5 %.

Le niveau global de performance à la batterie des tests K-ABC, chez les enfants exempts de séquelles ne permettant pas la passation des tests, est moins bon chez les anciens grands prématurés et hypotrophes que chez les témoins (tableau III).

Tableau III : Résultats globaux au K-ABC de tous les enfants évalués dans la cohorte EPIPAGE de Lorraine [8]

Tableau III : Résultats globaux au K-ABC de tous les enfants évalués dans la cohorte EPIPAGE de Lorraine [8]

Niveau

GP 97-98 (N = 174)

H (N = 18)

T 33-34 (N = 21)

T 39-40 (N = 37)

<70

70-84

85-115

116-130

>130

9 (5,2 %)

26 (14,9 %)

117 (67,2 %)

18 (10,3 %)

4 (2,3 %)

2 (11,1 %)

2 (11,1 %)

11 (61,1 %)

1 (5,6 %)

2 (11,1 %)

0

0

18 (85,7 %)

3 (14,3 %)

0

0

0

18 (48,6 %)

13 (35,1 %)

6 (16,2 %)

Epicure

L'étude EPICURE est une enquête de cohorte qui a inclus de mars à décembre 1995 dans 276 maternités du Royaume Uni (Grande-Bretagne et Irlande) tous les nouveau-nés d'âge gestationnel strictement < 26 SA. Les résultats initiaux du suivi de la cohorte EPICURE ont été publiés en 2002 [9 et 10].

En 2004 ont été présentés les premiers résultats du suivi à 6 ans des enfants de la cohorte EPICURE [11].

Parmi les 308 enfants connus comme survivants à 30 mois, 241 ont eu une évaluation détaillée à un âge moyen de 76 mois (extrêmes 62-87 mois) :

34 étant dans une école spéciale, 3 dans une section spéciale,

et 204 étant normalement scolarisés.

Pour chacun des 204 enfants bénéficiant du système scolaire général, un témoin apparié de classe a été recruté (soit 160 témoins appariés au total).

L'étude s'est particulièrement intéressée aux capacités cognitives et à la réussite scolaire des cas comparativement aux témoins.

Les résultats ont mis en évidence de considérables différences entre extrême prématuré et témoin pour ce qui concerne : le score cognitif global, le langage, les capacités phonétiques et d'articulation, et la réussite scolaire.

Le score moyen des capacités cognitives générales est de 82,1 chez les cas et de 105,7 chez les témoins.

Les ex-prématurissimes ont un déficit cognitif général pour 40 % d'entre eux, et un risque x 56 d'être affectés d'un déficit modéré ou sévère par rapport aux témoins de la même classe qu'eux.

Il n'y a pas de difficulté de langage ou de déficit phonétique spécifique pouvant expliquer le résultat cognitif global.

Les capacités cognitives des garçons sont plus faibles que celles des filles, alors qu'une telle différence n'est pas retrouvée chez les témoins.

De façon prospective, il est estimé que plus de la moitié des cas auront des difficultés importantes éducationnelles ou psychologiques dans l'avenir !

Etat des lieux fin 2004

Il est établi depuis le début des années 1990 que dans les pays à haut développement médico-technique la prise en charge des prématurissimes comporte, et ce d'autant plus que l'âge gestationnel est faible, un taux élevé de mortalité au cours du séjour hospitalier initial et un taux élevé de morbidité sous forme de séquelles ultérieures de tout genre et de toute gravité.

Depuis la fin des années 1990, dans la plupart des études on a pu constater que c'est à partir de l'âge gestationnel de 25 SA révolu que le taux de mortalité s'abaisse en dessous de 50 % et que le taux de morbidité modérée ou sévère à 18-24 mois s'abaisse à moins de 50 % chez les survivants ; avec, très naturellement, des résultats d'autant meilleurs que les études portent sur des cohortes plus récentes (ce seuil étant même maintenant de 24 SA dans le recrutement des centres les plus performants).

Le suivi à long terme de cette population particulière de nouveau-nés, dont les cohortes EPIPAGE et EPICURE sont actuellement les plus informatives, ont apporté très récemment 2 données complémentaires particulièrement inquiétantes :

d'une part, la notion de la grande fréquence des déficits cognitifs et des difficultés scolaires liées à ces déficits dans la population des prématurissimes, y compris ceux qui sont indemnes de séquelles neurologiques et/ou sensorielles caractérisées ; d'autre part, l'extrême difficulté, pour ne pas dire l'impossibilité, de prédire une telle évolution péjorative à long terme sur les constatations qui peuvent être faites en période néonatale précoce, même quand on a recours aux imageries cérébrales les plus performantes.

Tout ceci explique que dans les équipes françaises de réanimation néonatale, la prise en charge des enfants nés entre 23 et 25 semaines ne fait actuellement l'objet d'aucun consensus [12]. Et explique aussi qu'un certain nombre d'équipes européennes, qui ont pris en charge pendant un certain temps des enfants nés à 23-24 semaines, ont décidé de remonter à 25 SA révolues le seuil inférieur de leur prise en charge active [13 et 14] ;

à l'inverse exactement de la tendance progressivement observée aux USA [15] : tout se passe donc comme si la préoccupation d'ordre principal quantitatif ou qualitatif conditionnait prioritairement l'attitude générale des équipes ! La situation générale en France métropolitaine, où la préoccupation qualitative est prédominante dans la plupart des centres, peut donc être actuellement résumée de la façon suivante au plan des repères généraux : prise en charge impérative à partir de 26 SA ; prise en charge exceptionnelle en dessous de 24 SA ; prise en charge optionnelle, variable d'un centre à l'autre et d'un cas à l'autre, entre 24 et 26 SA.

Malgré l'accumulation de « faits probants », qui explique d'ailleurs la relative similitude des recommandations générales dans les pays à haut développement médico-technique, la décision de prise en charge d'une naissance extrêmement prématurée donnée reste très difficile [15], ce qui montre bien les limites de l'approche EBE du problème ! Cette difficulté tient à plusieurs facteurs, notamment 4 principaux :

1) La variabilité persistante des résultats publiés en termes de mortalité et de morbidité, et la lecture éminemment variable qui peut être faite de ces résultats ;

2) L'existence dans chaque cas individuel de facteurs correctifs autres que les seuls AG et/ou poids de naissance, notamment : sexe, RCIU éventuel, chorioamniotite, corticothérapie anténatale, etc : pour un même âge gestationnel, tous les bébés ne sont pas identiques ;

3) L'inévitable intervention dans la discussion de facteurs tout autres que ces seuls résultats chiffrés, tels que : principes philosophiques et moraux, coût, impact familial, etc ;

4) L'« agressivité » de la prise en charge obstétrico-pédiatrique initiale, qui constitue en elle-même un facteur pronostique important, puis la stratégie « éthique » de l'équipe de réanimation néonatale.

C'est la raison pour laquelle, dans un établissement donné, une solution satisfaisante pour la résolution des dilemmes individuels consiste à disposer d'un protocole écrit issu de la réflexion conjuguée des équipes obstétricale et pédiatrique, et qui formalise « ici et maintenant » l'attitude qui est adoptée [16]. Dans ce protocole, des précisions doivent notamment être apportées sur les points suivants :

• l'indication éventuelle de transfert intra-utérin (TIU) vers le centre périnatal de référence ; ainsi que l'indication de prescription d'une corticothérapie maternelle de maturation ; éléments qui figurent au mieux dans la convention du réseau auquel se rattache l'établissement ;

• l'indication d'extraction par césarienne et l'indication de prise en charge d'un nouveau-né prématurissime en salle de naissance : elles ne répondent pas obligatoirement aux mêmes critères dans cette frontière des limites de la viabilité extra-utérine ;

• les modalités de prise en charge du nouveau-né en salle de naissance : elle ne se conçoit pas obligatoirement en tout ou rien, un certain nombre d'équipes ayant développé par exemple un protocole de prise en charge respiratoire fréquemment mise en œuvre (désobstruction, ventilation par masque et ballon ou Néopuff, voire intubation trachéale et administration prophylactique de surfactant exogène), sans recours à une réanimation cardiocirculatoire (massage cardiaque externe, injection de médicaments) en cas d'échec de la réanimation respiratoire ;

• la prise en compte de l'avis des parents de l'enfant : c'est un élément fondamental pour la bonne résolution de ce type de dilemme ; il faut toujours s'efforcer de recueillir cet avis avant même la naissance, ce qui est en pratique souvent possible.

Bibliographie

[1] TYSON J.E., STOLL B.J. Evidence-Based Ethics and the care and outcome of extremely premature infants. Clin Perinatol 2003 ; 30 ; 363-387

[2] MAC DONALD H. Committee on Fetus and Newborn. Perinatal care at the threshold of viability. Pediatrics 2002 ; 110 : 1024-1027.

[3] LARROQUE B. et le groupe EPIPAGE. EPIPAGE : pourquoi ? comment ? In : Journées Parisiennes de Pédiatrie 2003. Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 2003, 167-177.

[4] LARROQUE B et le groupe EPIPAGE. Mortalité des enfants grands prématurés et état d'avancement du suivi. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 2533-2541.

[5] LARROQUE B., BREART G., KAMINSKI M., DEHAN M., ANDRE M., BURGUET A., et al. Survival of very preterm infants : Epipage, a population based cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004 ; 89(2) : F 139-144.

[6] ANCEL P-Y., DU MAZAUBRUN C., KAMINSKI M., DEHAN M., BREART G., pour le groupe EPIPAGE Ile de France. Données évolutives sur la mortalité et les séquelles motrices des grands prématurés nés en région Ile de France : comparaison 1985-1997. In : Journées Parisiennes de Pédiatrie 2003. Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 2003, 179-185.

[7] DEHAN M., VODOVAR M., GOUJARD J., et al. Devenir des prématurés de moins de 33 semaines d'âge gestationnel : résultats d'une enquête menée en 1985 dans la région parisienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1990 ; 19 : 25- 35.

[8] ANDRE M., FRESSON J. Suivi du grand prématuré à l'âge préscolaire : intérêt et exemple de la cohorte. EPIPAGE en Lorraine. Journée d'actualités en néonatologie Nancy. 2 octobre 2004 (communication orale).

[9] COSTELOE K., HENNESSY E., GIBSON A.T., MARLOW N., WILKINSON A.R. The epicure study : outcomes to discharge from hospitals for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000 ; 106 : 659-671.

[10] WOOD N.S., MARLOW N., COSTELOE K., GIBSON A.T., WILKINSON A.R. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. N Engl J Med 2000 ; 343 : 378-384.

[11] WOLKE D., SAMARA M., BRACEWELL M., MARLOW N. for the EPICure and Study Group. Capacités cognitives et réussite scolaire dans une population d'enfants nés à moins de 26 SA. In : Progrès en Néonatologie. n°24 XXXIVe Journées Nationales de Néonatologie. Paris, SFN, 2004, pages 75-99.

[12] CLARIS O. Prise en charge des enfants nés entre 23 et 25 semaines : enquête française auprès de 11 centres de réanimation néonatale. In : Progrès en Néonatologie. n°24 XXXIVe Journées Nationales de Néonatologie. Paris, SFN, 2004, pages 255-258.

[13] SHELDON T., WALTHER F. Dutch doctors change policy on treating preterm babies. BMJ 2001 ; 322 : 1383 (e : June 9).

[14] MORIETTE G. La prise en charge proposée aux parents dans le réseau Ile-de-France Port-Royal/Saint-Vincent de Paul. In : Progrès en Néonatologie. n°24 XXXIVe Journées Nationales de Néonatologie. Paris, SFN, 2004, pages 259-271.

[15] LORENZ J.M. Management decisions in extremely premature infants. Seminars in Neonatology 2003 ; 8 : 475-482.

[16] GOLD F. Ethique et réanimation en salle de naissance. In : 32e Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale. Paris, Arnette, 2002, 145-151.

* Service de Néonatologie, Hôpital d'Enfants Armand-Trousseau, 26 avenue du Dr Arnold Netter, 75571 Paris Cedex 12.
** Service de Médecine Néonatale, CHU Clocheville, 49 bd Béranger, 37044 Tours Cedex 1.

1 Tous les patients appartiennent à un groupe homogène d 'AG ou de PN et sont nés dans un ou plusieurs centres ; ou dans la même zone géographique ou de parents domiciliés dans cette zone.

2 Un grand nombre de patients appartiennent aux catégories d 'AG ou de PN les plus faibles et sont nés postérieurement aux avancées thérapeutiques récentes (ère post-surfactant).

3 Le suivi concerne > 80-90 % des survivants de la cohorte initiale et pendant une durée > 18 mois.

4 L'évaluation neuro-développementale est sérieuse et fiable

5 La survie sans handicap est exprimée (ou peut être calculée) comme : un % des naissances vivantes, un % des patients ayant bénéficié des soins de réanimation, et un % des survivants

Tin (UK) Wood (UK) Doyle (Aust) Sharp (Aust)

n= 528 4004 401 330

Suivi (%) 2 ans (100) 30 mois (92) 5 ans (98) 3 ans (93)

SA sv sortie / sv sans sq sévère (% n vivantes)

22

ÿ0/0

ÿ1/1

ÿ0/0

ÿ5/2

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ÿ11/5

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ÿ22/19

ÿ24

ÿ17/10

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ÿ33/22

ÿ53/40

ÿ25

ÿ35/27

ÿ44/23

ÿ58/43

ÿ63/53

ÿ26

ÿ53/46

ÿ–

ÿ72/55

ÿ–

ÿNiveau

ÿGP 97-98 (N = 174)

ÿH (N = 18)

ÿT 33-34 (N = 21)

ÿT 39-40 (N = 37)

ÿ

ÿ< 70

ÿ9 (5,2 %)

ÿ2 (11,1 %)

ÿ0

ÿ0

ÿ

ÿ70-84

ÿ26 (14,9 %)

ÿ2 (11,1 %)

ÿ0

ÿ0

ÿ

ÿ85-115

ÿ117 (67,2 %)

ÿ11 (61,1 %)

ÿ18 (85,7 %)

ÿ18 (48,6 %)

ÿ

ÿ116-130

ÿ18 (10,3 %)

ÿ1 (5,6 %)

ÿ3 (14,3 %)

ÿ13 (35,1 %)

ÿ

ÿ>130

ÿ4 (2,3 %)

ÿ2 (11,1 %)

ÿ0

ÿ6 (16,2 %)